教 案
2006 — 2007 學(xué)年 春 季學(xué)期
所在單位 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院
系、教研室 病理生理教研室
課程名稱 病理生理學(xué)
授課對(duì)象 臨床醫(yī)學(xué)5年制等
授課教師 黃巧冰
職 稱 教授
教材名稱 病理生理學(xué)（全國規(guī)劃教材)
教案首頁
| 授課題目 | 授課形式 | 理論課 | |
| 授課時(shí)間 | 2007.4.5－2007.5.10（6個(gè)教班) | 授課學(xué)時(shí) | 4 |
| 教學(xué)目的 與 要 求 | 掌握： 幾個(gè)概念：休克（概念的演變和發(fā)展)、休克肺、心肌抑制因子； 掌握： 休克發(fā)生的基本環(huán)節(jié)、休克發(fā)生機(jī)制的微循環(huán)機(jī)制、休克發(fā)生的細(xì)胞和信號(hào)機(jī)制 熟悉： 休克時(shí)重要器官機(jī)能的變化及機(jī)制 了解： 休克的原因和分類，體液因子和細(xì)胞因子在休克發(fā)生中的作用 | ||
| 基本內(nèi)容 | 一、休克的概念 其演變和發(fā)展體現(xiàn)了對(duì)休克認(rèn)識(shí)的過程 二、休克的發(fā)展及機(jī)制：休克發(fā)生機(jī)制的微循環(huán)學(xué)說 1. 休克I期微循環(huán)改變的特點(diǎn)和發(fā)生機(jī)制及代償作用 2. 休克II期微循環(huán)淤血的發(fā)生機(jī)制 3. 休克III期血管低反應(yīng)性的機(jī)制（休克和DIC的相互關(guān)系) 三、休克發(fā)生的細(xì)胞分子機(jī)制 四、心肌抑制因子的產(chǎn)生和作用 五、感染性休克時(shí)內(nèi)毒素的作用機(jī)制 | ||
| 重 點(diǎn) 難 點(diǎn) | 一、概念的演變過程； 二、休克發(fā)生的微循環(huán)變化和機(jī)制； 三、休克發(fā)展的細(xì)胞分子機(jī)制； 四、休克時(shí)機(jī)能代謝的改變； 五、感染性休克的特點(diǎn)和內(nèi)毒素的作用。 | ||
| 主要教學(xué) 媒 體 | 多媒體幻燈 | ||
| 主 要 外 語 詞 匯 | shock(cardiogenic, vasogenic, hypovolemic, neurogenic) microcirculation, vasoconstriction, vasodililation, hypo-vasoreactivity, no-reflow phenomenon，myocardial depressant factor (MDF) | ||
| 有關(guān)本內(nèi)容的新進(jìn)展 | 休克時(shí)發(fā)生血管低反應(yīng)性的分子機(jī)制 感染性休克時(shí)細(xì)胞因子作用的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路 炎癥水腫發(fā)生的分子機(jī)制 休克治療的新方向 | ||
| 主要參考資料或相關(guān)網(wǎng)站 | 教材：肖獻(xiàn)忠主編，病理生理學(xué) 第一版，高等教育出版社 2005 參考：金惠銘、王建枝主編 病理生理學(xué) 第六版 人民衛(wèi)生出版社 2004 王迪洵 主編 人體病理生理學(xué) 第二版，人民衛(wèi)生出版社 2002 http://www.emedicine.com/MED/topic2115.htm (Septic shock and Hemorrhagic shock) | ||
| 系、教研室 審查意見 | 符合大綱要求，同意按計(jì)劃實(shí)施。 | ||
| 課后體會(huì) |
教學(xué)過程
| 教學(xué)內(nèi)容 | 時(shí)間分配和 媒體選擇 |
| 首先向?qū)W生介紹本章節(jié)的授課思路 概述－概念，歷史 第一節(jié) 休克的病因與分類－休克發(fā)生的起始環(huán)節(jié) 第二節(jié) 休克的發(fā)生發(fā)展機(jī)制 一、休克發(fā)展的微循環(huán)機(jī)制 休克3個(gè)時(shí)期微循環(huán)變化的特征表現(xiàn)、機(jī)制、意義（后果)和臨床表現(xiàn) 二、休克發(fā)展的細(xì)胞分子機(jī)制 （一)、細(xì)胞損傷 （二)、內(nèi)皮細(xì)胞與血管通透性 （三)、炎癥介質(zhì)的泛濫 （四)、細(xì)胞信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路的激活 第三節(jié) 機(jī)體代謝與功能變化 一、物質(zhì)代謝紊亂 二、水、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂障礙 三、器官功能受損 第四節(jié) 幾種常見休克的特點(diǎn) 一、失血性休克 二、感染性休克 三、過敏性休克 四、心源性休克 第五節(jié) 防治原則 概 述 對(duì)休克認(rèn)識(shí)的歷史： 1743： 創(chuàng)傷，危重臨床狀態(tài) 1895年：面色蒼白，皮膚濕冷，脈搏細(xì)速，尿少，淡漠，低血壓 （休克臨床表現(xiàn)) 1st、2nd世界大戰(zhàn)：急性循環(huán)紊亂，血管擴(kuò)張（用血管收縮藥治療，療效有限) 60年代：共同發(fā)病環(huán)節(jié)-交感腎上腺系統(tǒng)強(qiáng)烈興奮？（微循環(huán)學(xué)說) 80年代以來：全身炎癥反應(yīng) 一、休克的概念 休克（shock)的概念：機(jī)體在各種有害因子侵襲時(shí)發(fā)生的一種以全身有效循環(huán)血量下降，組織血液灌流量減少為特征，進(jìn)而有細(xì)胞代謝和機(jī)能紊亂及器官功能障礙的病理過程。 英文描述：Shock is a state in which there is inadequate perfusion to sustain the physiologic needs of organ tissues. 掌握概念的思路如下: 有害因子 → 組織有效循環(huán)血量急劇降低 → 細(xì)胞損害 → 器官功能結(jié)構(gòu)損害 本概念的關(guān)鍵是: 各器官組織微循環(huán)血流量的急劇減少是休克發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵。 休克的概念可以有多種描述方法：休克是指機(jī)體在嚴(yán)重失血失液、感 染、創(chuàng)傷等強(qiáng)烈致病因素作用下，有效循環(huán)血量急劇減少、組織血液灌流量嚴(yán)重不足，以致重要生命器官和細(xì)胞功能代謝障礙及結(jié)構(gòu)損害的全身性病理過程。 多病因，多發(fā)病環(huán)節(jié)，多種體液因子參與 $ 機(jī)體循環(huán)系統(tǒng)功能紊亂 微循環(huán)功能障礙 $ 器官功能衰竭 （復(fù)雜的全身調(diào)節(jié)紊亂性病理過程) 二、休克的分類 1. 低血容量性休克 失血性 失液性 失血漿 2. 心源性休克 心肌源性 非心肌源性 3. 血管源性休克 全身炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS) 感染性 非感染性 過敏性 部分創(chuàng)傷性 4.神經(jīng)源性休克 根據(jù)休克的分類，可知休克發(fā)生的三個(gè)基本環(huán)節(jié)： 全血量的（絕對(duì))減少 ——低血容量性休克(Hypovolemic shock) 心輸出量的降低 ——心源性休克(Cardiogenic shock) 血管容量的增加 —— 神經(jīng)源性休克（Distributive shock) 血管源性休克 (Vasogenic shock) 最終的結(jié)果：Decrease of effective circulating blood volume－Microcirculation dysfunction
第二節(jié) 休克的發(fā)生發(fā)展機(jī)制（Pathogenesis of Shock) 一、微循環(huán)機(jī)制 以失血性休克為例，主要從微循環(huán)變化的角度闡述休克的發(fā)生發(fā)展。 重溫微循環(huán)的概念、組成、功能及其調(diào)節(jié)。 復(fù)習(xí)微循環(huán)的概念、組成和功能： 概念(microcirculation)：血液微循環(huán)是指微動(dòng)脈和微靜脈之間的血液循環(huán)。 組成與功能： 微動(dòng)脈、后微動(dòng)脈、毛細(xì)血管前括約肌――阻力血管，調(diào)整血壓和血液分配 真毛細(xì)血管――交換血管，進(jìn)行血管內(nèi)外物質(zhì)交換 微靜脈、直接通路、動(dòng)-靜脈吻合枝――容量血管，調(diào)整回心血量 影響微循環(huán)血流量的因素：全身性因素--心輸出量、血容量、血壓 局部因素--微動(dòng)脈、毛細(xì)血管前括約肌及小靜脈的舒縮狀態(tài) 微動(dòng)脈、微靜脈和小靜脈的舒縮狀態(tài)受神經(jīng)體液的調(diào)節(jié)：交感神經(jīng)、兒茶酚胺、血管緊張素II可使其收縮，組胺、激肽可使其舒張。 毛細(xì)血管前括約肌和后微動(dòng)脈受血管活性物質(zhì)調(diào)節(jié)： 全身性血管活性物質(zhì)（兒茶酚胺、血管加壓素、血管緊張素II)使其收縮；局部產(chǎn)生的物質(zhì)（組胺、5-羥色胺、激肽、腺苷、乳酸等)使血管平滑肌對(duì)縮血管物質(zhì)反應(yīng)減弱，血管舒張。內(nèi)皮細(xì)胞可產(chǎn)生和釋放內(nèi)皮源性的舒張因子（如一氧化氮，nitric oxide, NO)和內(nèi)皮源性的收縮因子（如內(nèi)皮素，endothelin, ET)等。 要牢記：The alternatively opening of capillaries. 30% open in physiological condition, 70% left for compensation. （一)休克I期（缺血性缺氧期，休克代償動(dòng)員期) 1. 微循環(huán)變化特點(diǎn)：微血管收縮、痙攣 2. 微循環(huán)改變的機(jī)制： 掌握要點(diǎn)：(1).引起交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮的因素：創(chuàng)傷疼痛、內(nèi)毒素可直接刺激交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)，失血?jiǎng)t通過竇弓反射刺激。 (2).不同器官血管對(duì)交感神經(jīng)興奮和兒茶酚胺增多的不同反應(yīng) (3).參與縮血管作用的其它血管活性物質(zhì)：腎素-血管緊張素、神經(jīng)垂體加壓素、血栓素、心肌抑制因子、內(nèi)皮素、白三烯 3. 微循環(huán)改變的后果--I期休克的代償意義 (1). 有助于休克早期動(dòng)脈血壓的維持 1) 外周阻力增高. 2) 心輸出量增加 3) 回心血量增加： 原因 A. 快速自身輸血：小血管痙攣收縮 → 容量小靜脈也收縮 $ 快速自身輸血 !# 迅速、短暫的血液回心 B. 緩慢自身輸液：小血管痙攣收縮 → 毛細(xì)血管前阻力>后阻力 $ 緩慢自身輸液 ! 組織液入血 ! 毛細(xì)血管中流體靜壓↓ C. 腎素-血管緊張素系統(tǒng)（+) ：導(dǎo)致鈉水潴留 (2). 有助于心、腦血液供應(yīng)的維持 由于不同器官血管反應(yīng)性的不同而使血液重新分布。 4. 代償?shù)呐R床意義： (1). 組織器官微循環(huán)的障礙發(fā)生在血壓明顯下降之前，血壓下降并不是早期休克的判斷指標(biāo)。微血管的收縮可減少血壓的下降，但可引起某些內(nèi)臟器官血供不足，組織產(chǎn)生缺血性缺氧； (2). 在血壓還沒有下降的情況下，可根據(jù)病人的病史和臨床表現(xiàn)及早診斷為休克； (3). 本期為休克的可逆性階段，如能及時(shí)控制病情，可防止I期向失代償期發(fā)展。
（二)休克II期（淤血性缺氧期，臨床進(jìn)展期) 1. 微循環(huán)改變的特點(diǎn)：微血管擴(kuò)張，微循環(huán)淤血（組織細(xì)胞處于嚴(yán)重淤血性缺氧，外周阻力降低， 動(dòng)脈血壓下降)。 2. 發(fā)生機(jī)制：與局部體液因子和血管活性物質(zhì)有關(guān)。 (1). 酸中毒 缺氧代謝導(dǎo)致乳酸性酸中毒，酸中毒使血管平滑肌對(duì)兒茶酚胺的反應(yīng)性降低。 (2). 局部擴(kuò)血管代謝產(chǎn)物增多—組胺、腺苷、K 組胺可直接擴(kuò)張血管，增加血管通透性，代謝產(chǎn)物的蓄積使組織間液滲透壓升高，毛細(xì)血管血液灌流的局部反饋調(diào)節(jié)機(jī)制失調(diào)。 (3). 血液流變學(xué)的改變：紅細(xì)胞聚集，白細(xì)胞嵌塞，血小板激活、聚集。 (4). 內(nèi)毒素和一氧化氮（NO)（為感染性休克的進(jìn)一步學(xué)習(xí)留下伏筆) (5). 體液因子：內(nèi)啡肽、TNF、IL-1等。 3. 微循環(huán)改變的后果： (1).自身輸液停止 (2).第三間隙丟失：酸性代謝產(chǎn)物、溶酶體水解產(chǎn)物以及兒茶酚胺的作用使組織間膠體的親水性增加，出現(xiàn)血管外組織間水分被封閉或被隔離的現(xiàn)象，亦稱第三間隙丟失（third space loss)。后果是組織間液難以回流入血管。 (3). 主要臨床表現(xiàn)：進(jìn)行性的血壓下降，神志淡漠，少尿或無尿，皮膚出現(xiàn)花斑、發(fā)紺，脈搏細(xì)弱和頻速，中心靜脈壓降低，穿刺困難。 （三)、休克Ⅲ期（微循環(huán)衰竭期，休克難治期，不可逆期 irreversible shock) 1. 微循環(huán)的改變：衰竭，麻痹 2. 微循環(huán)改變的機(jī)制： (1). 微血管反應(yīng)性顯著下降：對(duì)縮血管物質(zhì)反應(yīng)下降 （本部分內(nèi)容將在公共選修課“休克的細(xì)胞和分子機(jī)制”中詳述) (2). 毛細(xì)血管無復(fù)流現(xiàn)象：血壓回升，微循環(huán)不恢復(fù)。 (3). DIC的發(fā)生：（休克時(shí)易于發(fā)生DIC的機(jī)制) ① 血液流變學(xué)的改變（血細(xì)胞的變化)：血流緩慢，紅細(xì)胞和血小板易于聚集，形成團(tuán)塊 ② 凝血系統(tǒng)的激活：內(nèi)皮損傷（內(nèi)源性凝血系統(tǒng)激活)，組織破壞，釋放組織因子，外源性凝血系統(tǒng)激活。 ③ 其它促凝物質(zhì)的釋放和入血 ④ TXA2-PGI2平衡失調(diào)（血栓素-前列環(huán)素平衡失調(diào)) 正常情況下，血小板合成血栓素，引起血管收縮，促進(jìn)血小板聚集； 內(nèi)皮細(xì)胞合成前列環(huán)素，可擴(kuò)張血管，抑制血小板聚集。 休克晚期，內(nèi)皮細(xì)胞損傷，前列環(huán)素生成減少，缺氧和補(bǔ)體系統(tǒng)的激活使血小板生成血栓素增多，TXA2-PGI2的平衡失調(diào)。 ⑤ 單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)功能下降：不能清除凝血因子和纖維蛋白。 3. 主要臨床表現(xiàn)：循環(huán)衰竭；合并DIC；重要器官功能不全或衰竭。 （要把“休克”和“彌散性血管內(nèi)凝血”的內(nèi)容融會(huì)貫通，掌握DIC與休克的相互關(guān)系—DIC可導(dǎo)致休克，休克晚期可發(fā)生DIC，兩者互為因果，互相加重)。 （四)休克時(shí)血液細(xì)胞流變學(xué)變化及其對(duì)微循環(huán)的影響 休克時(shí)血液細(xì)胞流變學(xué)改變的提出：不可逆性失血性休克動(dòng)物，抗休克治療以后，有一個(gè)血壓回升和血管口徑接近正常，而微循環(huán)血流量不全恢復(fù)的階段。即大小循環(huán)的不同步恢復(fù)。而微循環(huán)的灌流量，除了受血壓和血管口徑的影響以外，血流阻力也有很重要的作用。由此而提示血管內(nèi)成分的變化可能影響微循環(huán)血流。那么此時(shí)血細(xì)胞有些什么樣的改變呢？ 1. 紅細(xì)胞的變化： (1). 變形力下降（膜流動(dòng)性降低，細(xì)胞內(nèi)粘度增加) (2). 聚集增多（主要由于血流慢、比積高、表面電荷少、纖維蛋白原多) 2. 白細(xì)胞粘著和嵌塞（白細(xì)胞是否粘著嵌塞主要受兩種力量的影響。) (1). 壁切應(yīng)力和切變率下降（由于休克時(shí)血流緩慢，血管收縮)。 (2). 白細(xì)胞-內(nèi)皮細(xì)胞粘附力增加（兩種細(xì)胞的粘附蛋白表達(dá)增加或功能增強(qiáng)，)。 (3). 其它：白細(xì)胞變形力的下降，內(nèi)皮細(xì)胞的腫脹可促進(jìn)白細(xì)胞的粘著和嵌塞。 3. 血小板激活、粘附、聚集：血小板的激活物主要有兒茶酚胺、PAF、TXA2、ADP等。 4. 血液粘度增加 小結(jié)：休克不同時(shí)期微循環(huán)變化的特征 代償期 微動(dòng)脈、前括約肌、微靜脈收縮 真毛細(xì)血管缺血、缺氧 直捷通路及A-V吻合支開放 失代償期 血管平滑肌反應(yīng)性下降 微血管的收縮逐漸減退 微靜脈中白細(xì)胞粘著、紅細(xì)胞聚集 部分臟器中毛細(xì)血管開放、血流淤滯 難治期 血管反應(yīng)性進(jìn)行性下降 微血管弛緩呈麻痹擴(kuò)張 毛細(xì)血管血流停滯，且出現(xiàn)無復(fù)流現(xiàn)象 部分病人可并發(fā)DIC，MODS 本部分內(nèi)容要掌握的幾個(gè)名詞：快速自身輸血 緩慢自身輸液 第三間隙丟失 (third space loss) 無復(fù)流現(xiàn)象(no-reflow phenomenon) 血管反應(yīng)性（vascular reactivity) 小結(jié)：休克三期的演變和微循環(huán)變化特點(diǎn)。（結(jié)束第一次課) 第二次課：通過介紹和分析兩個(gè)英文病例復(fù)習(xí)第一部分的內(nèi)容： Case 1 A previously healthy 40-year-old female presents to the emergency department after being thrown from her motorcycle when it struck a highway guardrail. Her pulse is 140, blood pressure 90/40 and her abdomen is tender and distended. What is the most likely diagnosis? Case 2 A 60 year old male presents after being struck by a car. He has delayed capillary refill and is hypotensive but has a heart rate of 70. What is the most likely explanation? 二、休克發(fā)生的細(xì)胞分子機(jī)制 (這是一個(gè)比較難講的問題，可長(zhǎng)可短，將在公共選修課“休克的細(xì)胞和分子機(jī)制”中詳述。) 細(xì)胞機(jī)制的提出：細(xì)胞的損傷可以是微循環(huán)變化的后果 ，也可以不依賴于微循環(huán)的變化而首先出現(xiàn)。 有幾個(gè)現(xiàn)象提醒休克時(shí)有害因子或可直接導(dǎo)致細(xì)胞的損傷： 1. 細(xì)胞膜電位的變化發(fā)生在血壓降低和微循環(huán)紊亂之前； 2. 器官微循環(huán)灌流恢復(fù)后，器官功能仍無好轉(zhuǎn)； 3. 細(xì)胞功能的恢復(fù)則可促進(jìn)微循環(huán)的恢復(fù)，促進(jìn)細(xì)胞功能的藥物有抗休克的療效。 （一)細(xì)胞損傷和功能的變化：原因—缺血缺氧 膜：膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)功能、膜蛋白功能受損和改變 線粒體：ATP生成減少，器質(zhì)性變化 溶酶體損傷：（原因和后果)
細(xì)胞損傷的嚴(yán)重后果之一：心肌抑制因子（MDF)的產(chǎn)生和作用 概念：由于休克時(shí)胰腺缺血、缺氧和酸中毒，胰腺外分泌溶酶體破裂而釋出組織蛋白酶，后者分解組織蛋白生成一小分子肽， 稱為心肌抑制因子。 作用： 1. 引起心肌收縮力減弱 2. 抑制單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)的吞噬功能 3. 使腹腔內(nèi)臟小血管收縮 （二)血管內(nèi)皮細(xì)胞改變，微血管通透性增加：1. 內(nèi)皮細(xì)胞收縮： 2. 內(nèi)皮細(xì)胞損傷： 本部分內(nèi)容將在公共選修課“休克的細(xì)胞和分子機(jī)制”中詳述。 （三) 炎癥介質(zhì)的泛濫 $ 正反饋瀑布效應(yīng) $ 全身炎癥反應(yīng)綜合征和多器官功能障礙綜合征 （四) 細(xì)胞內(nèi)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路的活化：以NF-κB 和MAPK為例
第三節(jié) 機(jī)體代謝與功能變化 一、能量代謝障礙 蛋白質(zhì)分解增多 后果—— 負(fù)氮平衡 糖酵解加強(qiáng) 后果—— 一過性高血糖、糖尿 脂肪氧化障礙 后果—— 酮體堆積，乙酰乙酸/β羥基丁酸比值↓ 細(xì)胞處于高代謝狀態(tài) 二、 水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂 細(xì)胞水腫、高血鉀癥、代謝性酸中毒、早期呼吸性堿中毒。 休克與酸中毒形成一個(gè)惡性循環(huán)，啟發(fā)學(xué)生分析 酸中毒與休克的關(guān)系： ① Ca2+競(jìng)爭(zhēng)，使心肌興奮收縮偶聯(lián)障礙，心肌收縮力 ② 加重高血鉀 ③ 降低血管反應(yīng)性，使血壓不易恢復(fù) ④ 損傷內(nèi)皮細(xì)胞，促進(jìn)DIC ⑤ 激活溶酶體酶，產(chǎn)生MDF等 請(qǐng)學(xué)生分析休克病人發(fā)生高血鉀的原因： 缺氧和能量代謝障礙導(dǎo)致鈉鉀ATP酶失活， 腎血流減少導(dǎo)致腎小球?yàn)V過率下降 三、 炎癥介質(zhì)的作用－SIRS 1. SIRS的概念： 致休克因子等作用下可導(dǎo)致血漿中炎癥介質(zhì)過多（炎癥失控，炎癥介質(zhì)泛濫) $ 機(jī)體失控的自我放大和自我破壞的炎癥，在遠(yuǎn)隔部位引起全身炎癥 $ 全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome, SIRS) 2. SIRS的病因：感染性因素和非感染性因素 3. SIRS的始動(dòng)環(huán)節(jié)： 內(nèi)毒素的全面啟動(dòng)作用 器官血流量減少和再灌注損傷 腸粘膜屏障功能的受損和細(xì)菌移位 4. SIRS的診斷標(biāo)準(zhǔn)：機(jī)體受到嚴(yán)重侵襲，四項(xiàng)指標(biāo)中具備兩項(xiàng)或以上指標(biāo) 4項(xiàng)指標(biāo)：體溫升高或降低，心率加快，呼吸過快，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多或減少 5. SIRS的發(fā)病機(jī)制：播散性炎癥細(xì)胞活化 促炎介質(zhì)泛濫 促炎－抗炎介質(zhì)平衡失控 6. SIRS的非特異性反應(yīng)問題： SIRS發(fā)生時(shí)炎癥介質(zhì)釋放引起體溫、心率、呼吸頻率及血白細(xì)胞計(jì)數(shù)的變化，在多種病因作用下均可發(fā)生，是一種具有普遍意義的生理反應(yīng)。如同應(yīng)激反應(yīng)一樣，并非針對(duì)某一特定臨床病因的特異性反應(yīng)。 這種全身性炎癥反應(yīng)動(dòng)員起機(jī)體的代償防御作用以抵抗病因侵襲，代償不足時(shí)則反映為抑制的表現(xiàn)（如體溫和血白細(xì)胞計(jì)數(shù)過低)。 7. 如何學(xué)習(xí)不同的炎癥介質(zhì)或體液因子的內(nèi)容：休克過程中，參與作用的炎癥介質(zhì)種類繁多，作用錯(cuò)綜復(fù)雜bhskgw.cn/rencai/，后果由綜合作用共同決定。了解一種炎癥介質(zhì)，主要從四個(gè)方面入手，而四方面內(nèi)容中又以細(xì)胞因子的生物學(xué)效應(yīng)為最重要。 以組胺為例： (1). 中英文全稱和簡(jiǎn)寫：Histamine (2). 來源（細(xì)胞、組織)：肥大細(xì)胞，嗜堿性細(xì)胞，血小板 (3). 化學(xué)性質(zhì)（分型和分子量等)： (4). 生物學(xué)效應(yīng)： H1 受體興奮：主要作用受體（藥物靶點(diǎn)) 細(xì)動(dòng)脈擴(kuò)張，細(xì)靜脈通透性增加 微循環(huán)淤滯，使休克惡化 H2受體興奮：反饋抑制組胺的分泌 H3受體： H4受體： 再以腫瘤壞死因子為例： (1). 中英文全稱和簡(jiǎn)寫：腫瘤壞死因子（Tumor Necrosis Factor) (2). 來源（細(xì)胞、組織)： 巨噬細(xì)胞 淋巴細(xì)胞 (3). 化學(xué)性質(zhì)（分型和分子量等)：TNF—17kD(rhTNF) ，TNF—25kD (rhTNF) (4). 生物學(xué)效應(yīng)： 刺激IL-1，IL-6和PAF釋放 激活中性粒細(xì)胞、嗜酸性細(xì)胞和單核細(xì)胞 增加粘附蛋白的表達(dá) 激活凝血和補(bǔ)體系統(tǒng) 增加血管通透性 導(dǎo)致低血壓和發(fā)熱 四、代謝和功能損傷的后果：MODS: Multiple organ dysfunction syndrome 多器官功能障礙綜合征 (Results from SIRS ) 1. MODS的概念：在嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染和休克時(shí)，原無器官功能障礙的患者同時(shí)或在短時(shí)間內(nèi)相繼出現(xiàn)兩個(gè)以上器官系統(tǒng)的功能障礙。 2. 對(duì)MODS 認(rèn)識(shí)的過程： 70年代：損傷→感染→全身感染→MOF； 90年代：損傷→機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)→SIRS→MODS→MOF MODS強(qiáng)調(diào)了危重病人的主要致死原因不再是原發(fā)疾病或某個(gè)單一的并發(fā)癥，而是因?yàn)榘l(fā)生多個(gè)遠(yuǎn)隔器官進(jìn)行性的從功能損害到衰竭的過程。 3. MODS的發(fā)病機(jī)制： (1) 器官微循環(huán)灌注障礙：細(xì)胞功能損傷 (2) 代謝狀態(tài)：耗氧增多，供氧障礙，攝氧減少 (3) 缺血－再灌注損傷：復(fù)蘇后發(fā)生 4. MODS 的表現(xiàn)： (1)心功能變化：心力衰竭不多見，機(jī)理看書，主要內(nèi)容在第十二章“心力衰竭”一章另有詳述。 (2) 腎功能改變（參看第十四章“腎功能不全”) 表現(xiàn)：少尿、無尿，氮質(zhì)血癥，高血K+、代謝性酸中毒 早期：功能性急性腎功能不全，可逆。發(fā)生機(jī)制主要有： 1). 腎小球?yàn)V過率減少（血流量減少，濾過壓下降) 2). 腎小管鈉、水重吸收增加 晚期：器質(zhì)性腎功能不全 (3) 肺——休克肺：休克時(shí)，由于交感—兒茶酚胺系統(tǒng)興奮和縮血管活性物質(zhì)的作用，肺血管阻力升高，休克持續(xù)可發(fā)生休克肺。 形態(tài)學(xué)特征：肺間質(zhì)性水腫，肺泡水腫、充血、出血，局部性肺不張、肺微循環(huán)血栓形成、肺泡內(nèi)透明膜形成 后果：肺泡通氣/血流比例失調(diào)，彌散功能障礙，使動(dòng)脈血氧分壓下降，呼吸衰竭。 發(fā)生機(jī)制：（略，參考第十三章“呼吸功能不全和呼吸衰竭”) (4) 腦功能的改變：其中不同于其他器官組織的是腦缺血后興奮性氨基酸谷氨酸(glutamic acid, Glu)的大量釋放，使神經(jīng)元持續(xù)去極化，更增加神經(jīng)元內(nèi)Glu 的釋放。腦缺血后ATP降解，依賴能量的重吸收Glu的機(jī)制衰竭，在突觸間隙形成高濃度Glu，從而引起興奮性神經(jīng)毒性。 (5) 消化系統(tǒng)功能改變：應(yīng)激性潰瘍、肝臟枯否氏細(xì)胞先激活，后抑制。全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS)（參看第六章“應(yīng)激”) 第四節(jié) 幾種常見休克的特點(diǎn)
一、感染性休克：感染性休克（infective shock)指因病原微生物感染而引起的休克，或稱中毒性休克，包括敗血癥性休克（septic shock)和內(nèi)毒素性休克（endotoxic shock)。 （一)內(nèi)毒素的作用——內(nèi)毒素可以由感染細(xì)菌直接產(chǎn)生，非感染性休克時(shí)腸道細(xì)菌也產(chǎn)生內(nèi)毒素，通過腸粘膜屏障入血，其作用有： ① 激活因子XII和激肽釋放酶系統(tǒng)，緩激肽釋放可擴(kuò)張血管，增加血管通透性； ② 激活補(bǔ)體系統(tǒng)，刺激肥大細(xì)胞釋放組胺 ③ 內(nèi)毒素與中性粒細(xì)胞反應(yīng)，釋放炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子，導(dǎo)致NO的生成增多 ④ 內(nèi)毒素本身具有擬交感作用 （二) 感染性休克的類型 1. 高動(dòng)力型休克（hyperdynamic shock)： 血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)：高排低阻—外周阻力低，心輸出量增加，又稱高排低阻型休克。 發(fā)生機(jī)制：(1). 細(xì)胞因子釋放與激活→bhskgw.cn/wsj/一氧化氮（NO)↑→血管擴(kuò)張 (2). K+ATP通道被激活→Ca2+內(nèi)流→血管擴(kuò)張 (3). 垂體加壓素耗竭 (4). 其他擴(kuò)血管物質(zhì)的作用 2. 低動(dòng)力型休克（hypodynamic shock)： 血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)： 發(fā)生機(jī)制：與失血性休克反應(yīng)相似，縮血管物質(zhì)、特別是內(nèi)毒素的作用更顯著，常常先有細(xì)胞功能的損害，再有微循環(huán)功能的障礙。 從SIRS到感染性休克的發(fā)展： SIRS is defined as the general inflammatory process due to either non-infective or infective causes. (Mortality 7%) $ Sepsis was defined as the systemic host response to infection with SIRS plus a documented infection. (Mortality 16-20%) $ Septic shock is defined as sepsis with hypotension, despite fluid resuscitation with evidence of inadequate tissue perfusion. (Mortality 45%) 第五節(jié) 休克的防治原則 針對(duì)休克發(fā)生的機(jī)制，強(qiáng)調(diào)改善微循環(huán)的重要性及其手段。介紹休克治療的新理念。 與學(xué)生共同分析本章節(jié)與病理生理學(xué)課程其它章節(jié)的關(guān)系。 例如：休克與酸堿平衡紊亂、DIC、缺氧、應(yīng)激、脫水、水腫等的關(guān)系及其與今后章節(jié)的聯(lián)系，強(qiáng)調(diào)“休克”在病生教學(xué)中的意義。 | 3 min，幻燈 5 min，幻燈 5 min，幻燈 10 min， 幻燈 17 min， 幻燈 10 min， 幻燈 10 min， 幻燈 8 min，幻燈 8 min，幻燈 4 min，幻燈 8 min，幻燈 20 min，幻燈 12 min，幻燈 15 min，幻燈 10 min，幻燈 10 min，幻燈 5 min，幻燈 |
