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醫(yī)學(xué)免費(fèi)論文:肝硬化腹水合并上消化道穿孔的分析與探討
【關(guān)鍵詞】 肝硬化;腹水;上消化道穿孔
肝硬化腹水合并上消化道穿孔常伴有彌漫性腹膜炎，其病程兇險，可危及病人的生命。故早期診斷和積極有效的治療對病人的預(yù)后十分重要。自1998年6月至2009年，我科收治3例診斷為肝硬化腹水合并上消化道穿孔�，F(xiàn)報告如下，并對其處理進(jìn)行分析與探討。
1 病例資料
例1，男，53歲，酒精性肝硬化合并腹水5年，術(shù)前診斷為上消化道穿孔、彌漫性腹膜炎，術(shù)中證實(shí)為胃竇部前壁潰瘍穿孔，腹腔內(nèi)見有大量膿性腹水總量約2 500 ml，行穿孔修補(bǔ)，腹腔引流，切口減張縫合術(shù)。術(shù)后第8天拔除腹腔引流管，術(shù)后恢復(fù)順利，3周出院。5周后來院復(fù)診發(fā)現(xiàn)自腹腔引流管拔管處形成小的腹壁疝。
例2，女，58歲。乙型肝炎后肝硬化合并腹水3年，術(shù)前診斷為上消化道穿孔、彌漫性腹膜炎，術(shù)中證實(shí)為十二指腸球部前壁潰瘍穿孔，腹腔內(nèi)見有大量膿性腹水總量約2 000ml,行穿孔修補(bǔ)，腹腔引流，切口減張縫合術(shù)，于術(shù)后第9天拔除腹腔引流管，術(shù)后恢復(fù)順利，3周出院醫(yī).學(xué).全.在.線bhskgw.cn。
例3，男，59歲，乙型肝炎后肝硬化合并腹水4年，既往有糖尿病病史8年，術(shù)前診斷為上消化道穿孔、彌漫性腹膜炎，術(shù)中探查為陰性，腹腔內(nèi)見有混濁腹水總量約2 000 ml，術(shù)后持續(xù)高熱，并發(fā)肝功能衰竭死亡。
2 討論
肝硬化時全身免疫功能下降，腸道功能減退，腸道正常菌群的平衡狀態(tài)易被破壞，腸道黏膜屏障受損，腸道菌群移位，容易誘發(fā)膽系感染，急性闌尾炎，自發(fā)性腹膜炎等疾病，同時，由于門靜脈高壓，造成消化道黏膜淤滯，黏膜組織供血、供氧不良，容易誘發(fā)加重消化性潰瘍，因此對肝硬化患者，應(yīng)當(dāng)注重了解既往病史，尤其是合并消化系統(tǒng)慢性疾病時，應(yīng)引起高度重視，肝硬化合并腹痛時應(yīng)盡早做腹平片和診斷性腹穿檢查，以區(qū)別腹水感染是自發(fā)性腹膜炎(SBP)，還是繼發(fā)于消化道穿孔所致感染。有報導(dǎo)膈下游離氣體還可見于肝癌結(jié)節(jié)破裂，膀胱破裂，既往有開腹手術(shù)史，腹腔感染等。SBP是指在已有腹水的基礎(chǔ)上，無臟器損傷和感染灶，又無其他直接污染途徑存在，而發(fā)生的腹膜細(xì)菌感染，多以內(nèi)科治療為主，例3教訓(xùn)深刻。
對于肝硬化并發(fā)急腹癥患者，首先要考慮自發(fā)性腹膜炎的可能，在自發(fā)性腹膜炎診斷明確的情況下，多以保守治療為主。肝硬化腹水患者由于脾功能亢進(jìn)，機(jī)體免疫功能減退，抵抗力降低，是手術(shù)禁忌，因?yàn)槭中g(shù)時間較長的外科手術(shù)會對病人產(chǎn)生一定的打擊，術(shù)后可能會出現(xiàn)肝功能失代償，最終肝衰竭。但應(yīng)辨證的看問題，當(dāng)鑒別診斷困難，出現(xiàn)腹部積膿時，手術(shù)探查是必要的。肝硬化腹水合并上消化道穿孔臨床上罕見，手術(shù)治療術(shù)后可能出現(xiàn)切口裂開，持續(xù)腹水感染，肝昏迷，肝功能衰竭等一系列并發(fā)癥。
故筆者認(rèn)為術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后應(yīng)注意以下幾個方面：(1)術(shù)前有效評估肝功能，肝功能Child分級是評估肝硬化患者耐受麻醉和手術(shù)創(chuàng)傷能力，預(yù)計手術(shù)恢復(fù)情況的主要指標(biāo)之一，Child的分級越低，手術(shù)并發(fā)癥和死亡率越高。(2)術(shù)中盡量消除炎性腹水和沖洗腹腔，行有效的腹腔引流。(3)切口予以減張縫合，如條件允許也可以考慮行腹腔鏡下穿孔修補(bǔ)術(shù)，可避免術(shù)后并發(fā)切口裂開。(4)頭孢四代抗生素、替硝唑，檢查腹水選擇敏感的抗生素，在病原培養(yǎng)之前應(yīng)聯(lián)合用藥，發(fā)揮抗菌協(xié)同作用，以減少耐藥菌產(chǎn)生。(5)每日輸白蛋白間斷輸血漿，保肝利尿，監(jiān)測尿量，全身營養(yǎng)支持，注意補(bǔ)液量，通過術(shù)后加強(qiáng)支持，保肝治療，尤其是輸用人血白蛋白，新鮮冰凍血漿提高血漿膠體滲透壓，配合利尿治療，有效控制了腹水。消除了腹水量增加引起的腹內(nèi)壓升高，也有利于手術(shù)切口愈合。(6)胃腸減壓，禁食抑酸。(7)拔除腹腔引流管時機(jī)，混濁腹水逐漸轉(zhuǎn)為清亮，監(jiān)測腹水常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)，中性粒細(xì)胞數(shù)，拔管前夾閉引流管數(shù)日，觀察患者有無腹痛發(fā)熱等反應(yīng)，放置腹腔引流管的時間不宜過長。
故應(yīng)重視做好肝硬化腹水患者并發(fā)消化道穿孔的預(yù)防工作，必要時可以應(yīng)用腸道微生態(tài)制劑，抑酸劑和提高全身營養(yǎng)增強(qiáng)免疫功能的藥物，降低肝硬化腹水患者并發(fā)消化道穿孔的發(fā)病率。
