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醫(yī)學(xué)雜志中量表類稿件的核查分析
知己者明，知人者智。行為研究的主要目的是要了解人們對問題或現(xiàn)象的認(rèn)識與態(tài)度如何影響他們的行為。通過量表對人的行為進(jìn)行研究是一門科學(xué)，也是一種應(yīng)用心理學(xué)。這種研究在國內(nèi)外十分普遍，是社會學(xué)、管理學(xué)、心理學(xué)、教育學(xué)、醫(yī)學(xué)等科學(xué)研究領(lǐng)域的基本方法。目前，量表已成為現(xiàn)場調(diào)查常用的數(shù)據(jù)收集手段，醫(yī)學(xué)論文中的量表研究非常常見。隨著量表的廣泛應(yīng)用，醫(yī)學(xué)論文中關(guān)于量表分析的不恰當(dāng)表述和統(tǒng)計學(xué)方法的誤用也接踵而來，大大降低了論文的科學(xué)性。雖然已有文獻(xiàn)對醫(yī)學(xué)期刊稿件中常見的統(tǒng)計學(xué)問題進(jìn)行了總結(jié)，并提出了防范對策，但這些統(tǒng)計學(xué)問題和對策并不適用于量表類稿件。由于量表有維度和條目信息，需采用特殊的分析方法，即信度分析、效度分析和因子分析等。為此，本文以《中國衛(wèi)生統(tǒng)計》雜志2011年11月1日至2018年11月1日投稿系統(tǒng)中的量表類稿件為研究對象，結(jié)合稿件的審理過程，對稿件中存在的統(tǒng)計學(xué)問題進(jìn)行辨析，并總結(jié)稿件的核查要點。本研究一方面可以幫助作者對癥下藥，了解稿件問題所在，提高投稿的命中率；另一方面可以幫助編輯掌握相關(guān)統(tǒng)計學(xué)知識，提升審讀水平，以期為提高期刊的稿件質(zhì)量提供參考。
一、研究對象與方法
《中國衛(wèi)生統(tǒng)計》雜志在衛(wèi)生統(tǒng)計專業(yè)領(lǐng)域具有一定的代表性，有助于較集中地發(fā)現(xiàn)量表類稿件中存在的問題。本研究以《中國衛(wèi)生統(tǒng)計》雜志網(wǎng)上投稿系統(tǒng)為資料來源，檢索時限為2011年11月1日至2018年11月1日，以“量表”“調(diào)查問卷”為檢索關(guān)鍵詞，前者檢索出量表類稿件117篇，后者檢索出12篇，共計129篇稿件。截至目前，129篇量表類稿件中已正式發(fā)表稿件53篇，錄用待排刊期稿件2篇，被退稿件45篇，尚在審理狀態(tài)的稿件29篇。本文以129篇量表類稿件為研究對象，逐篇回顧其編校過程，結(jié)合外審專家審理意見，對量表類稿件中存在的問題進(jìn)行分析。
二、結(jié)果與分析
針對量表類稿件中存在的稿件題目不貼切、描述性數(shù)據(jù)問題、討論欠佳和參考文獻(xiàn)格式不正確等共性問題，已有相關(guān)研究做出了總結(jié)[5-7]，筆者在此不再贅述。本文主要針對量表類稿件中特有的統(tǒng)計學(xué)問題進(jìn)行分析。
（一)研究對象不合理
任何科學(xué)研究必須明確研究對象，才能根據(jù)研究對象收集數(shù)據(jù)。量表類稿件的研究對象通常是人，主要涉及以下問題。（1)樣本量不足。某家庭一般功能正向評定量表（6條目)的研究中，研究對象僅51人。按照驗證性因子分析的要求，樣本量至少是觀測條目數(shù)的15倍，即90人，稿件中使用的樣本量明顯偏小，后期作者對樣本進(jìn)行了擴充，樣本量達(dá)到了107人。（2)代表性差。某新疆地區(qū)的慢性病研究中，研究對象說是“新疆地區(qū)”其實只是“新疆醫(yī)科大學(xué)附屬及時醫(yī)院”的患者，用該醫(yī)院某時間段的慢性病數(shù)據(jù)代表“新疆地區(qū)”，不能反映研究總體的全貌。（3)選取標(biāo)準(zhǔn)和過程模糊不清。例如，某住院病人第三方滿意度量表的信度和效度研究中，研究對象來源只交代了“年齡大于18歲、意識清楚、能正確回答問題、住院3天以上的病人”，并未說明是如何選擇這些對象的，是簡單隨機抽樣還是方便抽樣方法，樣本的選取過程對調(diào)查結(jié)果會產(chǎn)生很大的偏倚。部分自愿參與調(diào)查的人通常會好評，不太情愿參與的患者往往會差評，特別是剛住院不久的患者，鑒于怕醫(yī)生打擊報復(fù)等原因，盡管是匿名評價，也有可能勉為其難地做出好評。又如，在大學(xué)生健康素養(yǎng)調(diào)查量表研究中，作者確定了308名大學(xué)生，但未指明所調(diào)查的大學(xué)生的納入、排除標(biāo)準(zhǔn)和選取方式，有可能影響量表今后的可推廣性與應(yīng)用價值。
（二)量表框架不明確
量表的框架是量表類稿件研究的核心內(nèi)容，這部分存在的問題主要有兩個。（1)稿件未交待量表內(nèi)容。某醫(yī)院行政管理人員服務(wù)保障能力測評量表的編制中，盡管提到了5個維度各自的編號，但每個維度各自的條目及對應(yīng)的編號并沒有一一列出，這些恰好是量表至關(guān)重要的部分。所以，筆者建議作者在修改稿中將32個條目詳細(xì)列出，以便讓讀者判斷這5個維度的每一維度的條目組成是否合理。（2)維度劃分不合理。某研究構(gòu)建的肺結(jié)核廢棄物危害干預(yù)IMB（Information-Motivation-Behavior，信息、動機、行為)量表包含4個維度12個條目，條目的歸屬難以理解。如廢棄物處置態(tài)度、害怕程度2個條目歸類于動機；行為技巧維度包含不亂扔廢棄物、主動獲取知識、與家人隔離、配備消毒設(shè)施4個條目；從稿件所列條目中很難看出“行為維度”與“行為技巧維度”的區(qū)別。此外，個別稿件中各維度的條目數(shù)量差異較大，多者一個維度包含9個條目，少者一個維度僅1個條目。
（三)條目評價不完整
通常作者需要對完成數(shù)據(jù)收集的量表進(jìn)行條目鑒別度分析，刪除鑒別度不滿足要求的條目，以此來提高量表的效度。有些作者對量表的分析過程未掌握，常常會忽略此步驟而直接進(jìn)行量表的信度和效度分析，這樣某些鑒別度不高的條目沒有被刪除，直接影響到量表的質(zhì)量分析結(jié)果。常見的問題如下。（1)Delphi法應(yīng)用不規(guī)范。某新疆包蟲病手術(shù)患者生存質(zhì)量測定量表的專家分析中，作者僅對及時輪結(jié)果進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)9名專家意見不統(tǒng)一。這個結(jié)果是必然的，因為研究尚未完成，中間結(jié)果沒有報告的價值，應(yīng)在全部研究過程結(jié)束后再報告完整的結(jié)果。理論上，Delphi法需對所選定的專家就研究問題進(jìn)行多輪意見征詢，研究者對每一輪的專家意見進(jìn)行匯總整理，并將整理過的材料再寄給每位專家，供其分析判斷，專家在整理材料的基礎(chǔ)上提出新的論證意見。如此多次反復(fù)，直到意見逐步趨于一致，得到一個一致性較好并且性較大的結(jié)論或方案。通常需要3～4輪咨詢反饋，才能達(dá)成一致。此外，咨詢專家只有9名，人數(shù)偏少，應(yīng)在可能的情況下增加專家人數(shù)。（2)隨意刪減條目。某量表編制中，作者提到：“在文獻(xiàn)查閱及參照其他量表的基礎(chǔ)上，提出的理論構(gòu)架，形成條目池，通過半結(jié)構(gòu)式訪談和專家咨詢，研究工作組通過拆分、合并、添加等方式對備選條目逐條整理，形成哮喘患者生活質(zhì)量初始問卷”，但結(jié)果部分未見文獻(xiàn)查閱、專家咨詢和其他量表的相關(guān)內(nèi)容，70個條目擅自縮減至40個條目。
（四)信度和效度分析不正確
信度和效度分析是量表類稿件必不可少的一部分內(nèi)容，可是竟有三分之一的稿件缺少信度和效度分析的結(jié)果，導(dǎo)致無法確定調(diào)查數(shù)據(jù)的質(zhì)量。更有甚者，稿件中無信度、效度評價的相關(guān)內(nèi)容，摘要中卻得出“編制的最終量表”的結(jié)論，犯了學(xué)術(shù)論文憑空下結(jié)論的大忌。某稿件對SF-36量表（MOSitemshortfromhealthsurvey，健康調(diào)查簡表)做信效度研究，信度結(jié)果未提及，而效度結(jié)果中VT（Vitality，精力)、SF（SocialFunction，社會功能)、MH（MentalHealth，精神健康)3個維度所對應(yīng)的條目存在一定的紊亂情況，且BP（BodilyPain，軀體疼痛)、GH（GeneralHealth，一般健康狀況)、SF、RE（RoleEmotional，情感職能)4個維度與理論模型出現(xiàn)了生理和心理維度的顛倒，可能與此次調(diào)查信度較低有關(guān)，這也許是作者未做信度分析的原因。信效度分析不合理還體現(xiàn)在作者對應(yīng)用條件理解不透徹。某老年肺結(jié)核患者自我健康管理評定量表的信效度檢驗中，作者對采用自我健康管理前后的50例患者進(jìn)行重測信度。這一做法是不妥的，因為重測信度應(yīng)在研究對象狀態(tài)不變的情況下評價，并保障在適當(dāng)?shù)臅r間周期內(nèi)，而不是在自我管理前后。該量表第3個維度的信度偏低，作者未說明原因，應(yīng)適當(dāng)采取措施變更條目或改為提問類問題，以提高量表的信度。
（五)因子分析不規(guī)范
通過因子分析，既能夠減少量表條目，又能夠盡量地保留原有條目所包含的信息。這部分涉及的問題如下。（1)作者對患者進(jìn)行探索性和驗證性因子分析時，未說明是進(jìn)行了分組還是同一批對象同時做了這兩種分析。（2)片面追求擬合效果，而忽略內(nèi)在聯(lián)系。例如，作者基于因子分析的結(jié)果刪除了兩個維度來保障后續(xù)的良好結(jié)果，這將會歪曲原量表代表的意義。此外，某Kogan老年態(tài)度量表研究中，提取兩個公因子的累積方差貢獻(xiàn)率僅31%，表明翻譯后形成的量表質(zhì)量太差。建議作者應(yīng)參考國外應(yīng)用此量表的累積貢獻(xiàn)率，如果中文版量表累積貢獻(xiàn)率遠(yuǎn)低于英文版，則表明“引進(jìn)”工作不夠成功。
三、核查要點
作為一名統(tǒng)計學(xué)專業(yè)的醫(yī)學(xué)期刊編輯，筆者通過分析本刊量表類稿件中的常見統(tǒng)計學(xué)問題，結(jié)合自身的統(tǒng)計學(xué)專業(yè)知識和工作實踐摸索，歸納出醫(yī)學(xué)期刊編輯在審理此類稿件時需關(guān)注的核查要點。
（一)量表的條目分析
編輯對量表類稿件進(jìn)行審核時，應(yīng)首先關(guān)注作者是否對量表的條目鑒別度進(jìn)行分析，其次判斷其分析方法是否正確。量表的條目分析主要有利用獨立樣本的t檢驗和利用相關(guān)分析兩種方法[8]。當(dāng)采用隨機抽樣時，調(diào)查數(shù)據(jù)為樣本數(shù)據(jù)，可以將調(diào)查對象劃分為高分組與低分組并對其平均分的差異進(jìn)行t檢驗，即不僅計算高分組與低分組在某個項目上的平均分之差，還要對其差異進(jìn)行顯著性檢驗。如果結(jié)論為“差異有統(tǒng)計學(xué)意義”，說明通過測試能夠?qū)⒏叻纸M與低分組區(qū)分出來，該條目的鑒別力是高的；反之，如果“差異無統(tǒng)計學(xué)意義”，那么此條目的鑒別度不高，應(yīng)予以刪除。對每個條目與所屬維度的總分做相關(guān)分析，是考察條目鑒別度的另一種有效方法。如果通過檢驗，某個條目與所屬維度總分相關(guān)性差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明這個條目的鑒別度較高，可以作為這個維度的一個測試題。理論上，當(dāng)測試的條目是李克特量表時，可以采用積差相關(guān)系數(shù)；當(dāng)測試的條目為二項選擇題時，要使用點二列相關(guān)系數(shù)。采用不同的計算方法得到的相關(guān)系數(shù)數(shù)值是不同的，因此，作者在描述結(jié)果的同時需寫明具體相關(guān)系數(shù)的名稱。
（二)量表的信度分析
信度（Reliability)指測量的性，即隨機誤差造成的測定值的變異程度的大小。量表的信度反映調(diào)查結(jié)果的穩(wěn)定性和一致性。量表信度的高低是通過信度系數(shù)的大小來估計的。信度系數(shù)包括重測信度、分半信度和克朗巴哈α（Cronbach’sα)系數(shù)。其中，Cronbach’sα系數(shù)是最常用的信度系數(shù)，用于描述量表的內(nèi)部一致性，可反映量表條目之間的相互關(guān)聯(lián)程度。編輯在審理量表類稿件中的信度分析內(nèi)容時，應(yīng)注意以下兩個方面。（1)分析多維度量表時應(yīng)對各維度子量表分別進(jìn)行信度檢驗，以綜合評估總量表的信度情況，若僅對總量表的信度進(jìn)行衡量，會造成信度估計的偏差。（2)針對量表信度檢驗結(jié)果的描述應(yīng)詳實具體，不能過于籠統(tǒng)。作者須用明確的統(tǒng)計術(shù)語報告采用的信度檢驗方法和檢驗結(jié)果，具體指出計算出來的是何種相關(guān)系數(shù)，如內(nèi)部相關(guān)系數(shù)（IntraclassCorrelationCoefficients，ICC)、Spearman等級相關(guān)系數(shù)或Pearson相關(guān)系數(shù)等。
（三)量表的效度分析
效度（Validity)指測量的有效性，意在反映量表在多大程度上測定到研究者想要測量的態(tài)度或行為等。量表的效度主要包括內(nèi)容效度、效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度和結(jié)構(gòu)效度。
1.內(nèi)容效度。內(nèi)容效度指量表的條目在多大程度上代表了所要測量的全部內(nèi)容。確定內(nèi)容效度的方法主要通過專家判斷和相關(guān)分析。相關(guān)分析法進(jìn)行內(nèi)容判斷的過程與前文條目分析中的相關(guān)系數(shù)法是相同的，在此不再贅述。專家判斷法是在調(diào)查實施之前，由相關(guān)的學(xué)者或?qū)＜腋鶕?jù)專業(yè)理論來判斷量表本身所測量的內(nèi)容是否為調(diào)查者所要測量的內(nèi)容，以及量表的條目是否能夠體現(xiàn)調(diào)查的目的。例如，某項研究預(yù)考查護(hù)理人員風(fēng)險感知量表的內(nèi)容效度。首先，判斷量表中是否有與風(fēng)險感知無關(guān)的條目，然后再評估這些條目是否包含了護(hù)理人員在護(hù)理過程中對于風(fēng)險感知的內(nèi)容，即取樣的代表性。
2.效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度。效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度指測驗與外在效標(biāo)間關(guān)聯(lián)的程度。量表的效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度是選擇一個與量表有直接關(guān)系的參照物作為獨立標(biāo)準(zhǔn)，以此來考察所設(shè)計的量表效度，最常用的檢驗方法是兩種測量工具得分的相關(guān)系數(shù)，即目前所編制的量表測得的分?jǐn)?shù)與效標(biāo)測得的分?jǐn)?shù)之間的相關(guān)系數(shù)。例如，對青少年亞健康多維評定量表（MultidimensionalSub-healthQuestionnaireofAdolescents,MSQA)進(jìn)行信度和效度評價研究時，為了計算效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度的數(shù)值，從調(diào)查對象中抽取了85名學(xué)生，進(jìn)行了癥狀自評量表（SymptomChecklist-90,SCL-90)的測評，結(jié)果表明SCL-90量表與MSQA心理子量表總得分的相關(guān)性具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05)，SCL-90量表的精神癥狀部分各因子與對應(yīng)的MSQA量表各維度間的相關(guān)性均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05)，這說明該子量表具有良好的效標(biāo)效度。
3.結(jié)構(gòu)效度。結(jié)構(gòu)效度是指測驗?zāi)軌驕y量到理論上構(gòu)想的內(nèi)在結(jié)構(gòu)的程度，也稱構(gòu)想效度或建構(gòu)效度，是問卷調(diào)查中最為常用的效度檢驗方法。結(jié)構(gòu)效度的測量實質(zhì)上是一個過程，主要是對研究理論上的假設(shè)和對假設(shè)的檢驗，在考慮問卷設(shè)計邏輯分析基礎(chǔ)上，更強調(diào)對于實測數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析以檢驗理論研究的正確性。檢驗結(jié)構(gòu)效度最常用的方法是因子分析法，主要根據(jù)相關(guān)性對問卷中的變量進(jìn)行歸類，每一類變量稱為一個公共因子，此公共因子就代表了問卷的基本結(jié)構(gòu)，再對子分析所得出的結(jié)構(gòu)與理論構(gòu)想的結(jié)構(gòu)是否相符合進(jìn)行分析。例如，研究者對某調(diào)查問卷的理論構(gòu)想是五個維度，并根據(jù)這五個維度編制一份問卷進(jìn)行調(diào)查。如果對調(diào)查后收集的資料數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，得出了五個公共因子，而且每個公共因子所包含的項目與理論構(gòu)想一致，這說明問卷維度與理論構(gòu)想的維度相吻合，認(rèn)為此問卷對于所要測量的概念具有良好的結(jié)構(gòu)效度。
（四)因子分析
因子分析是將描述某一事物（或概念)的多個觀測變量簡化為少數(shù)幾個潛在變量的多元統(tǒng)計分析方法。在進(jìn)行因子分析之前，需要先判斷數(shù)據(jù)是否適合做因子分析。一般采用KMO（Kaiser-Meyer-Olkin)檢驗或巴特利特球形檢驗（Bartlett’sTestofSphericity)。在KMO檢驗中，KMO越接近1，說明變量間的相關(guān)性越大，原有變量越適合做因子分析。巴特利特球形檢驗是通過檢驗原始變量的相關(guān)系數(shù)矩陣是否為單位矩陣，進(jìn)而判斷其是否適合進(jìn)行因子分析。因子分析除用于尋求變量之間的基本結(jié)構(gòu)、簡化指標(biāo)體系之外，還可以通過因子得分，將樣本或變量進(jìn)行分類，主要分為探索性因子分析（ExploratoryFactorAnalysis，EFA)和驗證性因子分析（ConfirmatoryFactorAnalysi，CFA)。
1.探索性因子分析（EFA)。EFA是為了得到測度項與因子、因子與因子之間的關(guān)系。對于一個新的測量工具，我們往往不知道其中的條目是否具有足夠的區(qū)別效度，為此，我們好先假定因子的數(shù)目未知，讓數(shù)據(jù)根據(jù)一定的統(tǒng)計規(guī)則產(chǎn)生合適的因子數(shù)目[17]。作為一種重要且實用的數(shù)學(xué)統(tǒng)計方法，EFA在心理學(xué)、社會學(xué)和醫(yī)學(xué)等領(lǐng)域的調(diào)查問卷研制過程中得到廣泛的應(yīng)用。因此，期刊編輯掌握一定的EFA方法和理論，對于審理稿件大有裨益。在審理稿件EFA內(nèi)容時，編輯應(yīng)考慮以下方面。
（1)研究樣本容量及觀測變量數(shù)目是否達(dá)到分析的基本要求。EFA一般要求樣本容量至少為100，觀測變量的數(shù)目與所提取的因子數(shù)目之比至少為4。
（2)對因子進(jìn)
行提取的方法是否正確。EFA中最常用的因子提取方法是主成分分析法和主軸因子法，兩者區(qū)別在于分析目的不同：前者利用降維思想，用最少的因子較大程度解釋原始數(shù)據(jù)的方差；后者用于確定數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)。
（3)EFA結(jié)果
描述的信息是否完整。作為EFA的基礎(chǔ)，稿件中須提供相關(guān)矩陣的分析結(jié)果、旋轉(zhuǎn)前后因子所解釋的方差數(shù)值、因子載荷矩陣等信息，否則，研究結(jié)果缺乏重復(fù)驗證的可能。
2.驗證性因子分析（CFA)。CFA是研究者為再次確認(rèn)量表中各維度及所包含的條目是否如原使用者所預(yù)期而采用的驗證方法。通常情況下，EFA和CFA是因子分析中不可分割的組成部分。在量表分析過程中，首先應(yīng)采用EFA建立模型，再用CFA對模型進(jìn)行檢驗和修正，前提是在分析過程中必須要兩組分開的數(shù)據(jù)來做。例如，在血糖負(fù)荷相關(guān)飲食知信行量表的因子分析研究中，為確定量表的結(jié)構(gòu)和模型擬合程度，作者首先通過EFA對量表的所有條目進(jìn)行篩選和分類，再根據(jù)EFA的分析結(jié)果，通過CFA對模型的擬合效果進(jìn)行檢驗，以證實量表的結(jié)構(gòu)效度良好。隨著量表在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中的應(yīng)用越來越廣泛，醫(yī)學(xué)期刊中的量表類稿件也會越來越多，編輯掌握適當(dāng)?shù)慕y(tǒng)計學(xué)知識對于此類稿件的審校意義重大。量表的質(zhì)量分析是量表研究中最重要的結(jié)果呈現(xiàn)形式，然而，現(xiàn)有的文獻(xiàn)無法具體指導(dǎo)期刊編輯對此類稿件的審編，加之一些期刊編輯對量表的質(zhì)量分析方法不是很熟悉，造成已發(fā)表的期刊論文中出現(xiàn)了質(zhì)量較差的量表類文獻(xiàn)。筆者結(jié)合本刊的實踐經(jīng)驗，對量表類稿件中的統(tǒng)計學(xué)問題和審查要點進(jìn)行了總結(jié)，方便同仁掌握其中的統(tǒng)計學(xué)方法。編輯掌握了量表類稿件的統(tǒng)計方法，可以對稿件進(jìn)行高效的審核，從而降低出錯概率，提升期刊的稿件質(zhì)量。
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