4.分離甲狀腺峽部 在分離舌骨下諸肌后，即可看到甲狀腺覆蓋在氣管前壁，大致相當于氣管第2～4環(huán)處（圖5)，如甲狀腺峽部不過寬，只要將其上拉，就可暴露氣管，若峽部較寬，可用血管鉗將其分離挾住，于正中切斷后縫扎，應(yīng)向兩側(cè)拉開，使氣管前壁得到良好暴露，并可避免術(shù)后峽部向下移位而影響氣管套管插入。
圖5 分離胸骨舌骨肌及胸骨甲狀肌暴露甲狀腺峽部
5.確認氣管，分離甲狀腺后，可透過氣管前筋膜隱約看到氣管環(huán)，用手指可摸到軟骨的環(huán)狀結(jié)構(gòu)，小兒的氣管較軟，氣管與頸總動脈有時難以區(qū)別，可用空針穿刺，如有空氣抽出即可確認為氣管。
6.切開氣管 一般要求在第2～4氣管環(huán)之間，若于甲狀腺峽部以上部位切開氣管，往往易損傷環(huán)狀軟骨，導(dǎo)致喉狹窄，造成以后拔管困難。切開氣管時宜用尖頭刀自下向上挑開，注意刀尖不宜插入過深，以免刺穿氣管后壁，并發(fā)氣管食管瘺。有時插入氣管套管有困難時，可在切口兩側(cè)半月形切除少許軟骨，便于導(dǎo)入氣管套管。惟對兒童不宜這樣做，以免術(shù)后產(chǎn)生氣管狹窄（圖6)。
圖6 用刀尖自下而上挑開氣管前壁
7.插入氣管套管，用彎血管鉗或氣管擴張器撐開氣管切口，將事先準備好帶管芯的套管用拇指頂住管芯后端順勢向切口內(nèi)插入，并迅速取出管芯，此時若有分泌物自管口咳出，證實套管確已插入氣管，如無分泌物咳出，可用少許紗布纖維置于管口，看其是否能隨呼吸飄動，如確認套管不在氣管內(nèi)，應(yīng)立即拔出套管，重新插入（圖7)。
圖7 撐開氣管切口插入套管
8.創(chuàng)口處理 套管插入后應(yīng)用帶子將其牢縛于頸部，松緊要適度，以免套管脫出，止血應(yīng)徹底，切口過長時，可于上、下端適當縫合1～2針，最后用專用紗布墊圍好傷口，以防感染。
（二)緊急氣管切開術(shù) 這種手術(shù)僅在十分危急的情況下才能采用，因手術(shù)野常被出血所遮蓋，暴露很差，主要依靠手指的感覺來辨別，所以手術(shù)者應(yīng)熟悉氣管及其周圍器官的解剖，術(shù)中可不用麻醉，但需一把鋒利的刀。具體方法如下：
1.摸清氣管的部位 用左手拇指和第三、四指在環(huán)狀軟骨處按于氣管兩側(cè)，并將頸內(nèi)靜脈和頸總動脈向外側(cè)推開。同時以左手示指辨認氣管的部位。
2.切開皮膚和皮下組織，在左手示指的指行下，用刀沿頸前中線自甲狀軟骨下緣一直切至胸骨上窩，將皮膚和皮下組織切開、分離，其深度可直達氣管前壁。
3.用示指確認氣管，左示指順切口摸入創(chuàng)口深部，推開軟組織或甲狀腺峽部，使能觸及氣管前壁之軟骨環(huán)。
4.切開氣管，將左手示指自正中略向左側(cè)移開，用刀于正中線切開氣管環(huán)，注意避免刀尖切入過深而傷及氣管后壁。
5.撐開氣管切口 插入套管，用血管鉗或刀柄撐開氣管切開處，迅速插入套管，必要時可用其他合適的管狀代用品。例如橡皮管，雙端開口的筆套等，以維持呼吸道通暢，如病人呼吸尚不能恢復(fù)，應(yīng)迅速將氣管內(nèi)血液和分泌物盡快吸出，輸氧、必要時同時作人工呼吸。
6.止血 應(yīng)將出血點分別結(jié)扎，止血妥善后縫合傷口，放置紗布墊。
�。ㄈ�)支氣管鏡或麻醉插管下氣管切開術(shù) 可應(yīng)用于小兒因炎癥引起的喉阻塞，在直接喉鏡幫助下置入支氣鏡后再進行氣管切開術(shù)。這樣不但使手術(shù)時容易找到氣管，而且由于支氣管鏡保持了呼吸道通暢，避免了缺氧的產(chǎn)生。麻醉插管下氣管切開術(shù)，除上述優(yōu)點外還具便于做人工呼吸，利于搶救。
（四)環(huán)甲膜切開術(shù) 僅用于緊急情況下?lián)尵炔∪�，插管放置時間不宜超過24h，否則可引起永久性喉狹窄。
具體手術(shù)操作如下：于甲狀軟骨和環(huán)狀軟骨之間作一長約3～4cm切口，切開皮膚，用手指摸清甲狀軟骨和環(huán)狀軟骨間隙后，將環(huán)甲膜橫形切開，直至喉腔完全切通。用血管鉗撐開切口，順勢插入橡皮管或塑料管，術(shù)中應(yīng)避免損傷環(huán)狀軟骨，同時不宜使用金屬套管，因其易磨損環(huán)狀軟骨而引起永久性喉狹窄（圖8)。
