| 疾病名稱（英文) | nasal malignant granulomatosis |
| 拚音 | BIEXINGROUYAZHONG |
| 別名 | 中醫(yī)：失榮，腦挖痧，鼻巖， |
| 西醫(yī)疾病分類代碼 | 鼻科疾病，耳鼻咽喉腫瘤， |
| 中醫(yī)疾病分類代碼 | |
| 西醫(yī)病名定義 | 惡性肉芽腫是指鼻和面部中線進行性壞死性潰瘍?yōu)樘卣鞯囊环N少見的肉芽腫病。雖然在組織學(xué)上與惡性腫瘤不同，但其后果與惡性腫瘤一樣，其破壞性甚于腫瘤。 |
| 中醫(yī)釋名 | |
| 西醫(yī)病因 | |
| 中醫(yī)病因 | |
| 季節(jié) | |
| 地區(qū) | |
| 人群 | 本病好發(fā)于中青年，21～50歲年齡組占64．6％。男性患者較多，男女之比為3．6：1。 |
| 強度與傳播 | |
| 發(fā)病率 | |
| 發(fā)病機理 | 基本病因尚不十分清楚，有如下幾種學(xué)說： 1．自身免疫性疾病或免疫異常學(xué)說。經(jīng)臨床觀察，大多數(shù)患者發(fā)病前先患有上呼吸道感染癥狀，上呼吸道被分解的組織蛋白可能作為致敏原，導(dǎo)致機體產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)。因此，有人認(rèn)為上呼吸道感染可能形成自身抗體，引起組織肉芽炎癥，甚至大量肉芽壞死。已有事實證明，Wegener氏肉芽腫屬自身免疫性疾病，主要是血管過敏性炎癥所致；在毛細(xì)血管壁內(nèi)有免疫球蛋白沉積，并在疾病活動期患者血流中出現(xiàn)免疫復(fù)合物，用免疫抑制劑治療，癥狀緩解時則消失。再者應(yīng)用免疫熒光實驗，曾見腎小球基底膜有C3及IgG，電鏡檢查曾發(fā)現(xiàn)基底膜內(nèi)有免疫復(fù)合體一樣的粗顆粒狀物，免疫復(fù)合體升高；故有人認(rèn)為它與結(jié)節(jié)性多動脈炎屬同一類型，是不同病變程度和癥狀的表現(xiàn)，為自身免疫性疾病。惡性肉芽腫患者有半數(shù)病人血清中存在類風(fēng)濕因子及平滑肌自身抗體。故許多學(xué)者支持本癥可能是一種自身免疫性疾病。 2．腫瘤學(xué)說：從病理組織學(xué)角度看，惡性肉芽腫的細(xì)胞結(jié)構(gòu)與肉瘤相似，故被認(rèn)為是一種特殊類型的肉瘤。臨床表現(xiàn)為潰爛的肉芽組織，是容易繼發(fā)感染性腫瘤；組織切片中見網(wǎng)織細(xì)胞及組織細(xì)胞增生活躍，易誤診為淋巴上皮癌或網(wǎng)織細(xì)胞肉瘤。組織壞死與惡性腫瘤破壞具有相似之處，對放射治療有一定療效。因此有的學(xué)者認(rèn)為是一種惡性腫瘤，只是組織類型不同而已。但是本病病程較長，一般沒有淋已結(jié)轉(zhuǎn)移，又與惡性腫瘤有不同之處。 3．感染學(xué)說：組織學(xué)檢查所見，表現(xiàn)為慢性非特異性炎性反應(yīng)，可見到淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、巨細(xì)胞等細(xì)胞，故有人認(rèn)為是由感染所引起。但是，有的學(xué)者認(rèn)為上述變化僅是由于繼發(fā)細(xì)菌感染所引起的病理改變，并不是本病真正的組織學(xué)本質(zhì)。 4．內(nèi)分泌改變學(xué)說：有人認(rèn)為，由于腦垂體或腎上腺皮質(zhì)功能不良，類固醇激素分泌不足，引起局部的肉芽性改變。臨床上經(jīng)用皮質(zhì)激素治療后病情得到緩解和控制，故認(rèn)為是內(nèi)分泌因素所引起的疾病。 |
| 中醫(yī)病機 | |
| 病理 | （一)Steward氏型肉芽腫基本病理變化為特異性肉芽組織和壞死，其中有各種成分的炎癥細(xì)胞浸潤。每個病例，其病理變化可有很大程度的差異，可歸納為四個類型： 1．非特異性炎性肉芽組織含有多種形態(tài)的炎癥細(xì)胞； 2．非特異性炎性肉芽組織含有大量組織細(xì)胞； 3．非特異性炎性肉芽組織均有顯著壞死； 4．非特異性炎性肉芽組織含有許多巨細(xì)胞。上述四個類型可以不同程度地混合存在，而常以淋巴細(xì)胞為主，混有相當(dāng)多的漿細(xì)胞和數(shù)量不一的組織細(xì)胞。這些細(xì)胞又明顯地以血管為中心、圍繞血管而浸潤的傾向。在這些細(xì)胞中可有中等度的異型性，但還具備惡性腫瘤細(xì)胞特征，不能針對為惡性腫瘤，不應(yīng)過分強調(diào)異型細(xì)胞的重要性。 （二)Wegener氏型肉芽腫病理變化雖然也是非特異性肉芽腫，但其特征是有多核巨細(xì)胞和壞死性血管炎，這是We-gener氏型與steward氏型在病理組織學(xué)上的區(qū)別，也是目前普遍采用的鑒別診斷標(biāo)準(zhǔn)。 |
| 病理生理 | |
| 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) | |
| 中醫(yī)診斷 | 鼻面壞疽 證候：鼻塞流膿血涕、或鼻衄，鼻腔肉芽叢生，壞死，致骨瘍；腭部、齒槽及頜面破潰，腐骨惡臭，高熱不退，精神萎糜、衰竭。舌苔，脈象隨病程之進展而變。 辨析：六yin外邪、異氣與肺胃郁熱結(jié)滯于鼻竅，致鼻塞、流膿血涕，久之郁熱的津化痰，結(jié)為痰毒，腎虧骨枯，肌膚失榮、痰毒結(jié)于面中，肉腐骨破，骨腐成疽，并有惡臭，腐潰不收，復(fù)感外邪，虛實雜交，傷及五臟，高熱不退，耗陰傷津，衰竭死亡。 |
| 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) | |
| 西醫(yī)診斷依據(jù) | |
| 發(fā)病 | |
| 病史 | |
| 癥狀 | |
| 體征 | 一、臨床表現(xiàn) （一)Steward氏惡性肉芽腫臨床表現(xiàn)分為三期 1．前驅(qū)期：為一般傷風(fēng)或鼻竇炎表現(xiàn)。間歇性鼻阻塞，伴水樣或帶血性分泌物，或有臭味。有時鼻內(nèi)干燥結(jié)痂。檢查時可見鼻中隔或硬腭有淺在潰瘍或穿孔。少數(shù)病例表現(xiàn)為鼻竇炎的癥狀�？傊似诔话�慢性鼻炎癥狀外，常無特征性表現(xiàn)。此期病程可持續(xù)4～6周。 2．活動期 （1)局部：鼻塞加重，鼻涕轉(zhuǎn)為膿性或膿血性，且具惡臭。鼻腔被覆膠性痂皮，呈褐色，去痂后即見肉芽組織。壞死病變逐漸向周圍發(fā)展，以致骨質(zhì)暴露，死骨脫落，面部毀容。值得注意者，此時一般抗生素治療無效。由于骨質(zhì)破壞，面部皮下可發(fā)生膿腫，原發(fā)于咽部者，軟腭初呈硬性腫脹，活動性減低。繼呈浸潤性粒狀腫塊，進而壞死，懸雍垂脫落，軟腭穿孔，并繼續(xù)擴大。病程短者，此過程為期不過數(shù)周，張口即可見鼻咽全毀，頸淋巴結(jié)一般不腫大。 （2)全身：除感覺輕度衰竭、疲勞外，一般無何不適，周身情況尚佳，與局部情況不相一致。體溫稍高或正常，而白細(xì)胞計數(shù)則偏低，白細(xì)胞分類計數(shù)無大變化。如有周期性發(fā)熱，乃系有膿液潴留之征。如病變累及不同的器官，則可出現(xiàn)相應(yīng)的全身癥狀，如聲嘶、咳嗽、咯血、蛋白尿、血尿和關(guān)節(jié)痛。咽鼓管受累可引起耳悶、耳鳴、耳部疼痛、聽力下降及外耳道流膿血性分泌物。 3．終末期 （1)局部：面中部可能全毀，甚至包括咽喉等部位。 （2)全身：持續(xù)性高熱39℃～40℃，消瘦衰弱，精神萎靡，貧血，最終死于大出血，惡病質(zhì)，肺或顱內(nèi)并發(fā)癥。 （二)Wegener氏型惡性肉芽腫：可侵犯上呼吸道，鼻、眼、耳、喉、氣管、支氣管、肺、腎臟和周身性血病變，脾、胃腸道、胰腺、腎上腺和中樞神經(jīng)系統(tǒng)等器官，都可以發(fā)生病灶性肉芽腫壞死，但是，最常侵犯如下器官： 1．侵犯上呼吸道占第1、2位，患者有呼吸道表現(xiàn)約占95％以上。肺部受累程度與臨床表現(xiàn)不呈正比，可表現(xiàn)為急性進展性并有中毒表現(xiàn)，也可以癥狀很少或無癥狀。有的表現(xiàn)為鼻阻、流膿涕、鼻出血、鼻背部下陷；當(dāng)侵犯喉部時引起呼吸困難，有時表現(xiàn)為難以控制的咳嗽、咳血痰，少數(shù)病人大咯血，胸部疼痛，氣急。X線表現(xiàn)為孤立或雙側(cè)多發(fā)性結(jié)節(jié)和浸潤病灶，有薄壁或厚壁的空洞；浸潤性病變境界清楚，出現(xiàn)持續(xù)性存在或游走性變化的病灶。 2．眼部損害亦較常見，約占60％左右，多繼發(fā)與鄰近上呼吸道肉芽性病變或局部壞死性血管炎，導(dǎo)致角膜炎，壞死性肉芽性角膜炎、角膜鞏膜潰瘍，視神經(jīng)血管炎等癥。臨床表現(xiàn)為流淚，怕光，眼部疼痛，視力下降，甚至失明，結(jié)膜充血，角膜鞏膜出現(xiàn)潰瘍，角膜穿孔，虹膜脫出等表現(xiàn)。 3．神經(jīng)系統(tǒng)損害占20％～50％，由于神經(jīng)系統(tǒng)的血管炎產(chǎn)生神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，引起多發(fā)性神經(jīng)病變、多發(fā)性神經(jīng)炎、運動感覺性神經(jīng)障礙�？梢蛑苯忧址膏徑窠�(jīng)組織引起上瞼下垂、眼肌麻痹、失明、神經(jīng)性耳聾、眩暈等病癥。 4．腎臟損害幾乎發(fā)生在所有的病人，一般發(fā)病半年以內(nèi)，尿中出現(xiàn)蛋白、紅細(xì)胞、白細(xì)胞、管型，部分病人出現(xiàn)血尿、膿尿。如治療效果不佳或治療不及時，病變繼續(xù)發(fā)展則可能出現(xiàn)腎功能障礙，病情發(fā)生急劇性惡化，導(dǎo)致腎功能衰竭。 5．皮膚、粘膜損害也很常見，約占60％。臨床表現(xiàn)為紫癜、浸潤性斑塊、結(jié)節(jié)、血皰、風(fēng)團、斑丘疹以及潰瘍等改變。常對稱性分布干四肢和臀部，尤其是雙側(cè)膝關(guān)節(jié)處。約有25％病人表現(xiàn)壞死性丘疹和水泡。 6．其它還包括聽覺系統(tǒng)的損害；心血管系統(tǒng)的損害；消化系統(tǒng)物損害。 |
| 體檢 | |
| 電診斷 | |
| 影像診斷 | |
| 實驗室診斷 | |
| 血液 | |
| 尿 | |
| 糞便 | |
| 腦脊液 | |
| 其他診斷 | |
| 免疫學(xué) | |
| 組織學(xué)檢驗 | |
| 西醫(yī)鑒別診斷 | 1．中線惡網(wǎng)：以非典型的淋巴細(xì)胞和網(wǎng)狀細(xì)胞構(gòu)成的密集的浸潤為主，并有一般炎性細(xì)胞浸潤，壞死區(qū)能見到血栓形成，但沒有靜脈炎，缺少巨細(xì)胞和肉芽腫成分。 2．淋巴肉瘤：單一的淋巴細(xì)胞或網(wǎng)狀腫瘤細(xì)胞片狀浸潤充滿了基質(zhì)，并圍繞靜脈、神經(jīng)和腺體增生。 |
| 中醫(yī)類證鑒別 | |
| 療效評定標(biāo)準(zhǔn) | |
| 預(yù)后 | 惡性肉芽腫預(yù)后較差，5年生存率較低，死亡率很高。其預(yù)后與下列因素有關(guān)： （1)年齡：年齡越小預(yù)后越差。 （2)病理類型Steward氏型病變范圍局限，癥狀出現(xiàn)早，而且明顯，往往容易發(fā)現(xiàn)，而且病理取材方便，能夠及時明確診斷，早期得到有效治療，治療效果好，5年生存率高。Wegener氏型多見中年人，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，病情進展快，早期診斷十分困難，目前臨床上又缺乏特異性診斷標(biāo)準(zhǔn)，只能以臨床特征為基礎(chǔ)，結(jié)合多次或多部位組織活檢，排除其它疾病才能確診，往往延誤有效治療時機。因此，此型患者治療效果差，5年生存率低。 （3)病變部位和范圍：病變位于咽喉的患者可以引起喉梗阻，也容易發(fā)生難以處理的大出血，故預(yù)后差，一個部位病變者5年生存率達34．5％，二個部位病變者，5年生存率為25．8％，全身損害者預(yù)后不良。 （4)發(fā)熱：惡性肉芽腫病人伴有發(fā)熱者，治療效果差，5年生存率低。發(fā)熱不退或暫時發(fā)熱退后又突然發(fā)熱者，預(yù)后極差，都在一年內(nèi)死亡。需要注意治療過程中如局部病變控制良好，但是發(fā)熱仍未控制或反復(fù)發(fā)熱，多數(shù)可能伴全身其它部位隱性病灶存在，提示患者預(yù)后極差。 （5)血沉：臨床資料表明，血沉與預(yù)后有明顯關(guān)系，血沉快者預(yù)后不良。血沉正常者，預(yù)后良好，5年生存率較高。 |
| 并發(fā)癥 | （1)Steward氏型主要是原發(fā)灶向周圍浸潤引起： ①局部膿腫； ②面部毀容； ③失明； ④聽力損害； ⑤上呼吸道阻塞； ⑥頸動脈大血管潰爛致死性大出血。 （2)Wegener氏型除可引起Steward氏型的并發(fā)癥外，還要引起全身多器官的損害，如心臟、腎臟、呼吸系統(tǒng)和中樞系統(tǒng)。 |
| 西醫(yī)治療 | 目前本病雖然病因尚不十分清楚，但是，經(jīng)過長期的臨床實踐之后，如今在治療方法上已基本取得共識。Steward氏型肉芽腫以放療為主要的治療方法，配合抗癌藥物，活動期應(yīng)用皮質(zhì)類固醇。Wegener氏肉芽腫以類固醇激素和免疫抑制劑為主，臨床上常用環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤及甲氨蝶呤等藥物治療，可單獨或聯(lián)合使用，或與類固醇激素并用。臨床證實可以大大延長生存期，緩解癥狀，并可減少腎衰的發(fā)生。臨床上主要有以下幾種方法： 一、放射治療:放射治療是目前比較有效的治療方法之一。使用深部X線、60鈷、電子束治療機。病變位于鼻腔、口腔前部和副鼻竇者，主要采用面前部照射野，一般照射野要超過病變邊緣1～2cm左右；病變位于軟顎、口咽、鼻咽腔者，除采用面前野之外，可加用左右面頰側(cè)野對穿照射。病變位于下咽、咽喉部者，放療部位包括整個上頸，下界為環(huán)狀軟骨，后界包括椎前組織，常用的方法為二個平行相對側(cè)野，如契形濾過板，如果再加一前野，應(yīng)注意脊髓的照射劑量。有頸淋巴結(jié)腫大者，要作頸部照射，但不做頸部預(yù)防性照射。一般照射總劑量在50～60Gy，每周照射5次，每次劑量為18～20Gy。 二、皮質(zhì)類固醇和化學(xué)藥物聯(lián)合治療:采取小劑量皮質(zhì)類固醇和環(huán)磷酰胺、硫唑瞟呤、長春新堿等。一般在放療后一個月左右即開始化學(xué)療法。（一)姑息療法1．VEMP方案長春新堿0．02mg／Kg，每周1次，靜脈注射環(huán)磷酰胺1mg／Kg，每日1次，晨口服6MP1mg／Kg，每日1次，晚口服強的松0．6～0．8mg／Kg，每日量，分次口服一般10周為一療程。2．BEMP方案：以博來酶素代替長春新堿，劑量為0．3mg／Kg，每周一次，靜注，余同上。（二)維持療法環(huán)磷酰胺50mg／日，6MP50mg／日，口服，早晚分服，如有可能3～6個月再行強化療法�；熤幸訌娪^察血象和肝、腎、肺等功能，特別在姑息療法和強化療法時，一般狀況起急劇變化的不少，故每周復(fù)查不得少于1～2次。 三、對癥治療:發(fā)熱和疼痛是以消炎痛控制最好，但長期應(yīng)用也有副作用。腎上腺皮質(zhì)激素單獨使用雖然不能控制破壞性病變的發(fā)展，但對發(fā)熱有效。保持局部引流也很重要。 四、支持療法:加強營養(yǎng)，提高機體抵抗能力；輸血補液，增強機體免疫力及抗病能力。局部清潔衛(wèi)生，預(yù)防感染；當(dāng)繼發(fā)感染時，選擇有效的抗生素予以控制。 |
| 中醫(yī)治療 | 一、辯證選方 鼻面壞疽 治法：扶正固本，清熱解毒。 方藥：普濟消毒飲（《醫(yī)方集解》)加減。黃芩10g，黃連6g，連翹15g，板藍(lán)根30g，馬勃10g，牛蒡子10g，黃芪30g，當(dāng)歸10g，元參15g，白術(shù)10g，甘草6g。2．基本方：板藍(lán)根、土茯苓各15g，山豆根、丹皮各10g，羚羊角1．5g（另煎先服)（中醫(yī)雜志，1985；1：26) 二、其他療法 1．斑蜜油涂咽部和鼻部 將斑蝥去頭、足、翅以糯米（炒黃)3g，香油30g，冰片0．5g，麝香0．15g，放入瓶中，蓋嚴(yán)澄清1月，涂咽部。將上方藥物研細(xì)后，加凡士林調(diào)成膏劑，涂鼻部。 2．中藥吹喉散吹咽部 牛黃一分，大聯(lián)珠一分，明粉一分，片砂三分，麝香一分，梅砂四分，雅連三分，血珀五分，共研細(xì)末吹咽部。 |
| 中藥 | |
| 針灸 | |
| 推拿按摩 | |
| 中西醫(yī)結(jié)合治療 | |
| 護理 | |
| 康復(fù) | |
| 預(yù)防 | |
| 歷史考證 | 惡性肉芽腫，于1896年McBride首次報告之后，近100年來，文獻報告逐年增加，對本病的認(rèn)識也不斷提高。以往臨床上對其曾有27種命名，如鼻面部肉芽性潰瘍，進行性致死性潰瘍性肉芽腫，壞死性骨髓炎，致死性中線肉芽腫，壞死性、面部特發(fā)性肉芽腫以及中線惡性網(wǎng)織細(xì)胞增生癥等名稱，一般習(xí)用惡性肉芽腫。1964年Friedmann根據(jù)病理特性和影響范圍，將惡性肉芽腫分為面中線致死性肉芽腫（Steward型)和韋格內(nèi)氏肉芽腫（Wegener型)。經(jīng)臨床病理研究證明，兩種類型肉芽腫的發(fā)病原因、病理變化以及治療方法上都不相同。Steward氏型表現(xiàn)為面中線部位進行性非特異性肉芽增殖性潰瘍，并向周圍破壞性侵犯；Wegener氏型主要表現(xiàn)為呼吸道、腎臟、皮膚、心血管等器官產(chǎn)生相當(dāng)嚴(yán)重性損害的特殊類型的壞死性肉芽腫性血管炎。 鼻部惡性肉芽腫在中醫(yī)古籍中雖無類似疾病記載，但中醫(yī)藥治療本病有一定療效。1957年張慶松曾報告1例服中藥后，有短期療效�！动兛婆R癥心得集》說"如樹木失于榮華，枝枯皮焦，故曰也。"又云"漸漸破爛……肉腐形如湖石，凹進凸出，斯時痛甚切心，胸悶煩躁……。"古籍中，雖然將失榮的部位定于"耳前"及"項面"但見證分析鼻部惡性肉芽腫亦應(yīng)屬于此范疇，從某些證候看來又與"腦挖痧"或鼻巖有許多相似之處。 |
