| 疾病名稱（英文) | diabetic retinopathy |
| 拚音 | TANGNIAOBINGXINGSHIWANGMOBINGBIAN |
| 別名 | 中醫(yī)：消渴，消癉， |
| 西醫(yī)疾病分類代碼 | 內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，眼科疾病， |
| 中醫(yī)疾病分類代碼 | |
| 西醫(yī)病名定義 | 糖尿病性視網(wǎng)膜病變是糖尿病的嚴重并發(fā)癥之一。在經(jīng)濟發(fā)達的國家，糖尿病視網(wǎng)膜病變是一種主要的致盲眼病，一般說來，約有四分之一的糖尿病患者有糖尿病視網(wǎng)膜病變。糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生和發(fā)展，不僅取決于代謝障礙的程度，并與糖尿病的發(fā)病年齡，病程長短、遺傳因素和糖尿病控制情況有關(guān)。 |
| 中醫(yī)釋名 | |
| 西醫(yī)病因 | 引起本病的病因，近代研究，認為主要是由于視網(wǎng)膜微循環(huán)內(nèi)微血管病變伴有微血栓形成。血栓的形成則與血管壁的病變、血液成分異常和血液動力學障礙等有關(guān)。 |
| 中醫(yī)病因 | 中醫(yī)病因認為有三：①飲食不節(jié)。平日飲食不節(jié)，多食酒肉厚味，損傷脾胃，致使脾胃運化不力，并因此釀成內(nèi)熱。日久，使體內(nèi)津液干涸，所以發(fā)生消谷引飲，水液偏滲于膀胱，因而出現(xiàn)多飲、多食與多尿的三多癥狀。②情志失調(diào)。喜、怒、思、憂、恐五志、情志失調(diào)，可以化火，內(nèi)火旺則傷陰耗液致使津液干涸，從而發(fā)生消渴。③恣情縱欲，房室不節(jié)則傷腎，腎虛陰虧則火旺，所以消耗津液而出現(xiàn)三多癥狀。根據(jù)以上論點，提示糖尿病的發(fā)病原因，主要由于陰虛與燥熱，而且二者往往互為因果。 |
| 季節(jié) | |
| 地區(qū) | |
| 人群 | |
| 強度與傳播 | |
| 發(fā)病率 | |
| 發(fā)病機理 | 本病在早期可無感覺，隨著病變發(fā)展而有不同程度的視力障礙，嚴重時，則完全失明。眼底主要表現(xiàn)為，視網(wǎng)膜微血管瘤、出血、滲出與靜脈的特殊改變。根據(jù)眼底改變，可分為單純性與增殖性。單純性病變主要為視網(wǎng)膜毛細血管床血管改變，微血管瘤，類脂質(zhì)滲出與小的視網(wǎng)膜內(nèi)出血。其病理機制：血管滲漏和閉塞。黃斑部水腫或局部缺血是導致視力減退的主要原因。增殖性是由單純性進一步發(fā)展的結(jié)果。由于血管變化，毛細血管內(nèi)皮細胞開始增殖，缺氧的網(wǎng)膜組織釋放出血管增殖物質(zhì)，促使形成新生血管，進而導致出血、機化，而發(fā)生增殖性病變，并造成極其嚴重的不良后果。 本癥早期，由于眼底組織缺氧，引起微血管功能性改變、控制不良的糖尿病患者，其基礎代謝率明顯增高，由于生長激素、腎上腺素分泌等增多。致使組織對氧的需要增加，同時，控制不良的糖尿病患者的紅細胞中的糖基化血紅蛋白增高，使血紅蛋白和氧的親和力增加，影響紅細胞對氧的釋放，致使供應組織的氧減少，所以糖尿病人眼內(nèi)組織對氧的需要量增加，而其供應量卻減少，因而出現(xiàn)視網(wǎng)膜和球結(jié)膜血管擴張，白蛋白由毛細血管壁漏出，這種微血管的擴張是組織對氧的一種自動調(diào)節(jié)反應。 糖尿病早期，這種現(xiàn)象是可逆的、代謝異�？梢缘玫郊m正而消失。本癥早期，視網(wǎng)膜血管內(nèi)皮細胞可出現(xiàn)腫脹分離，嚴重時還可脫落，并因此造成微血管管腔的狹窄與微血流的紊亂，再嚴重時則發(fā)生阻塞。這些病變的發(fā)生，都是由于糖尿病患者的代謝異常而產(chǎn)生血管壁的變化，使緊密連接的內(nèi)皮細胞受到損害；使血——視網(wǎng)膜屏障發(fā)生崩潰。本癥眼底出現(xiàn)微血管瘤，病理提示系毛細血管微細的球形或卵圓形膨脹，許多瘤壁增厚，是由于玻璃樣物質(zhì)如粘多糖沉著的結(jié)果。視網(wǎng)膜血流熒光測定研究表明：在早期由于血——視網(wǎng)膜屏障損害，隨而視網(wǎng)膜血流量增加，毛細血管和靜脈擴張，其后內(nèi)皮損傷，基底膜增厚，進而導致毛細血管阻塞和動、靜脈交通支形成。血管交通支形成是血流動力學方面對毛細血管血流不足的調(diào)節(jié)反應，而當新生血管形成發(fā)育不全則產(chǎn)生微血管瘤。 |
| 中醫(yī)病機 | 本病外不見證，從內(nèi)而蔽，故屬內(nèi)障疾病，內(nèi)應于腎。腎為水火之臟，腎水虧，無以制火，陰虛火旺；五志過極化火，內(nèi)火旺則傷陰耗液；或姿食肥甘醇酒，損傷脾胃，致使脾胃運化不力，并因此釀成內(nèi)熱，日久，使體內(nèi)津液干涸。綜上所述本病初期，表現(xiàn)為陰虛陽亢，遷延日久，陰損及陽，而致陰陽俱虛。但其主要在腎，因腎陰虧損，心火獨亢，必上擾清竅，目受五臟六腑之精滋養(yǎng)，陰虛燥熱，灼津傷目，故發(fā)本病。 |
| 病理 | |
| 病理生理 | |
| 中醫(yī)診斷標準 | |
| 中醫(yī)診斷 | 本病要辨證、辨病結(jié)合起來。辨證要抓住久病必虛，久虛必瘀以及血熱妄行等病理特點。細辨是虛，是瘀還是熱，以及三者相互的關(guān)系；辨病主要是看眼底視網(wǎng)膜微血管瘤，出血、滲出與靜脈迂曲擴張和新生血管（新生血管多見于乳頭部或其附近呈束狀或網(wǎng)狀，亦可伴有透明狀膜而伸入玻璃體內(nèi))。新生血管破裂而發(fā)生大出血，隨而形成增殖性病變，最后多并發(fā)出血性青光眼或視網(wǎng)膜脫離而失明。若新鮮出血、量多，多由血熱。陳舊出血色暗紅，屬于血瘀。出血反復發(fā)作頻繁，新舊交織，按血熱處理。新生血管，微血管瘤以及增殖性滲出性病變，皆為氣滯血瘀。 １．陰虛燥熱：口渴多飲，疲乏，消谷善饑，舌紅苔微黃而燥，脈細數(shù)。 ２．脾腎陽虛：面目浮腫，眩暈耳鳴，氣短乏力，腰酸腸鳴，便溏，形寒肢冷，舌淡胖嫩，脈細數(shù)。 ３．肺腎陰虛：煩渴、尿頻，咽干口燥，倦怠無力，舌紅苔少，少津，脈細數(shù)。 ４．腎虛絡阻：口干，腰酸，尿少，乏力，舌紅少苔，脈細數(shù)。 |
| 西醫(yī)診斷標準 | |
| 西醫(yī)診斷依據(jù) | |
| 發(fā)病 | |
| 病史 | |
| 癥狀 | |
| 體征 | １．全身伴有多尿、多飲、多食和消瘦等糖尿病癥狀�；灒嚎崭寡窃龈撸蛱嵌ㄐ詸z查陽性。 ２．癥狀：視力下降，常累及雙眼。視力減退程度取決于黃斑區(qū)是否受累，視網(wǎng)膜出血，滲出物的量及范圍。當少量出血進入玻璃體，病人可自覺眼前有黑影飄動，當繼發(fā)視網(wǎng)膜脫離時，則視野出現(xiàn)相應部位較大面積的缺損。 ３．眼底：①微血管瘤：是眼底鏡下可見的最早表現(xiàn)，為大小不等的邊界清楚的紅或暗紅的斑點，一般長期不退；②出血斑：一般為圓形位于深層，邊界不清；③“硬性”滲出斑：為黃白色邊界清楚的小血斑點，可數(shù)個或成堆出現(xiàn)，在黃斑處可呈放射狀排列，重者可相融合為大斑片狀；④棉花斑：二般約為１／４～１／３ｐＤ，偶有大至１／２ＰＤ者，顏色灰自，邊緣上可出現(xiàn)出血斑微血管瘤，陳舊者色淺淡而且薄平，邊界較清楚；⑤視網(wǎng)膜水腫：是視網(wǎng)膜血管通透性改變的重要結(jié)果；⑥視網(wǎng)膜動脈改變：動脈硬化，有動靜脈交叉征，動脈壁反光增強，小動脈閉鎖，視網(wǎng)膜動脈小分枝細窄：⑦視網(wǎng)膜靜脈改變：早期靜脈充盈擴張，呈暗紅色，晚期：管徑不均，以后可出現(xiàn)梭形，串珠狀或球狀擴張；⑧新生血管；⑨玻璃體脫離；⑩視網(wǎng)膜前出血與玻璃體出血；（１１)視乳頭水腫；（１２)缺血性視乳頭病變；（１３)黃斑病變：黃斑水腫、黃斑缺血。 ４．ＦＦＡ：靜脈期可見到比眼底鏡下更多的微血管瘤。在絮狀白斑處視網(wǎng)膜毛細血管閉鎖，在毛細血管無灌注區(qū)周圍可見毛細血管擴張微血管瘤及新生血管，出血斑遮蔽熒光。后期微血管瘤，新生血管等處有熒光素滲漏。 ５．ＥＲＧ：早期便可發(fā)現(xiàn)振蕩電位的振幅降低，隨著病變的發(fā)展，其振幅越來越小，直至不能記錄到。當發(fā)生增殖型視網(wǎng)膜病變時，ａ波和b波的振幅降低，直至視網(wǎng)膜發(fā)生廣泛剝離時，ａ波和b波不能記錄到。 |
| 體檢 | |
| 電診斷 | |
| 影像診斷 | |
| 實驗室診斷 | |
| 血液 | |
| 尿 | |
| 糞便 | |
| 腦脊液 | |
| 其他診斷 | |
| 免疫學 | |
| 組織學檢驗 | |
| 西醫(yī)鑒別診斷 | １．視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞：是一種急性血液回流受阻性病變，多發(fā)生于單眼，偶見雙眼發(fā)病，常伴有高血壓動脈硬化，常發(fā)生突然視力障礙。眼底可見視乳頭瘀血、水腫、境界不清，視網(wǎng)膜靜脈高度擴張、紆曲，視網(wǎng)膜動脈由于反射性收縮而變細，視網(wǎng)膜散在的點片狀、火焰狀出血，以視乳頭為中心呈放射狀或菊花瓣狀分布，后極部視網(wǎng)膜有少量棉絮狀灰白色滲出。 ２．原發(fā)性高血壓動脈硬化視網(wǎng)膜病變：眼底表現(xiàn)主要為動脈顯著變細及動靜脈交叉壓跡，后極部視網(wǎng)膜水腫、出血和滲出，黃斑區(qū)灰白色硬性滲出呈星芒狀排列。 ３．視盤血管炎（靜脈阻塞型)：是一種非特異性過敏性血管炎。多單眼發(fā)病，常侵犯健康的青壯年男性，視力輕度減退，生理盲點擴大。眼底可見視乳頭充血、水腫，視網(wǎng)膜動脈變細、靜脈紆曲、擴張，視網(wǎng)膜有片狀出血及滲出。 |
| 中醫(yī)類證鑒別 | |
| 療效評定標準 | |
| 預后 | |
| 并發(fā)癥 | 黃斑水腫和增殖性視網(wǎng)膜病變的并發(fā)癥，玻璃體充血，牽拉性視網(wǎng)膜脫離，玻璃體濃縮，視網(wǎng)膜前膜和黃斑牽拉等。同時，黃斑毛細血管閉塞也可嚴重影響視力。 |
| 西醫(yī)治療 | １．藥物治療：在內(nèi)分泌科指導下用藥物及飲食控制等方法治療糖尿病，是預防和治療糖尿病的根本方法。另外本病的早期用阿斯匹林０．３ｇ，每日１次，口服；導升明１５００ｍｇ，每日３次，口服，連續(xù)３個月，有一定效果。 ２．手術(shù)治療：①玻璃體切割術(shù)和視網(wǎng)膜脫離手術(shù)主要用于治療其增殖性病變的并發(fā)癥。如玻璃體出血、視網(wǎng)膜脫離。②腦垂體部分切除手術(shù)對部分病人減輕視網(wǎng)膜病變的血管病變有一定作用，但必須慎用。 ３．光凝治療：迄今三十多年來本病治療取得最明顯效果并廣泛被采用者為光凝療法，針對增殖性病變的新生血管有確定的療效，現(xiàn)在常用的是氖激光。 ４．冷凝治療：用于光凝治療不能達到的視網(wǎng)膜前部以及屈光間質(zhì)不清不能光凝的病人。 |
| 中醫(yī)治療 | 治療上要結(jié)合糖尿病，必須飲食管理、控制血糖與本癥辨證施治三位一體。１．陰虛燥熱治法：滋陰補腎，清熱潤燥。方藥：白虎湯合玉女煎加減。生地１２ｇ，麥冬１０ｇ，石膏３０ｇ，知母１０ｇ，牛膝１０ｇ，玄參１２ｇ，粳米３０ｇ，甘草６ｇ。若單純型者加女貞子、旱蓮草、藕節(jié)；增殖型者加珍珠母、鱉甲；熱象明顯者加龍膽草、梔子、黃芩；口渴甚加天冬、天花粉、葛根、石斛；饑餓甚加黨參、黃芪、白術(shù)、山藥。２．脾腎陽虛治法：溫陽育陽，補益脾腎。方藥：金匱腎氣湯加減。熟地１５ｇ，山藥１２ｇ，山萸肉１２ｇ，茯苓１０ｇ，澤瀉１０ｇ，丹皮１０ｇ，附子９ｇ，肉桂９ｇ。若尿頻加益智仁、桑螵蛸、杞子；若自汗加黃芪、浮小麥、黨參。３．肺腎陰虛治法：滋陰清熱，益氣生津。方藥：二冬湯（《醫(yī)學心悟》)加減。麥冬１０ｇ，天冬１０ｇ，黨參１２ｇ，天花粉１２ｇ，知母１０ｇ，黃芩９ｇ，甘草６ｇ，生地１２ｇ，玄參１０ｇ，五味子１０ｇ，黃精３０ｇ。若尿頻加覆盆子、金櫻子。４．腎虛絡阻治法：滋陰活絡。方藥：六味地黃湯（《小兒藥證直訣》)加減。熟地、山茱萸、山藥、澤瀉、茯苓、丹皮、白薇、雞血藤、丹參、川芎。若出血多加蒲黃、三七粉。本病屬全身性疾病引起的眼病，所以臨證時要結(jié)合全身檢查及眼底檢查，在方中加入２～３味藥。①高血壓加羚羊角、槐花、石決明、白菊花。②高血脂加山楂、澤瀉、首烏、黃精、玉竹。③高血糖加生地、玄參、人參、知母、玉米須、玉竹、黃芪、黨參、蒼術(shù)、白術(shù)、山藥、茯苓、澤瀉、地骨皮、葛根、黃精、杞子。④眼底動脈硬化，可選用槐花、蠶豆花、薺菜花、降血壓、改善血管壁脆性。⑤視網(wǎng)膜新鮮出血，因熱可用涼血止血藥如大薊、小薊、槐花、白茅根、側(cè)柏等，因寒而導致出血，則伴虛寒體征，可用溫性止血藥如炮姜炭、陳艾炭等。⑥出血日久，但未有新鮮出血，用活血化瘀藥又恐出血，可選用止血化瘀藥、如花蕊石、田三七、生蒲黃、茜草等。⑦出血久不吸收，或玻璃體積血日久，可選用活血化瘀藥，如丹參、紅花、郁金、牛膝、丹皮、赤芍、川芎、茺蔚子等。⑧出血陳舊，并伴機化，可同時佐以軟堅散結(jié)藥，如海藻、昆布等。⑨網(wǎng)膜新生血管較多，網(wǎng)膜前出血，以及大片廣泛出血等，可佐以止血藥；對反復出血病例或新舊出血夾雜，也需佐以止血藥或止血化瘀藥。⑩著出血反復發(fā)作，可選用收斂止血藥，如仙鶴草、血余炭、藕節(jié)等。 |
| 中藥 | |
| 針灸 | |
| 推拿按摩 | |
| 中西醫(yī)結(jié)合治療 | 熱之甚，由于陰之虛，陰之虛又由于熱之甚，所以古代醫(yī)學家徐靈胎說：”三消一證，雖有上、中、下之分，其實不越陰虧陽亢，津涸熱yin而已�！笔强偨Y(jié)了糖尿病的發(fā)病機理。提起糖尿病的臟腑之病，主要與肺、脾、腎三臟的關(guān)系最為密切。因為肺主氣，氣能固攝津液，使津液通過氣的動力而到達周身。肺病，則氣失去固攝作用，于是津液變?yōu)樾”愣霈F(xiàn)多尿的癥狀，并因體內(nèi)津液不足，所以煩渴而多飲。在于脾，主運化，胃主消化，脾胃病則消化吸收功能障礙，所以多食而消瘦。近代醫(yī)學家張錫純認為消渴是時（即現(xiàn)代醫(yī)學的胰)病�！澳嫗槠⒅迸K，因中焦膵膽病而及于脾”。脾膵連屬，二者關(guān)系密切，膵病累及于脾可導致脾虛不能散精干肺，則津液匱乏，不能通調(diào)水道，則小便無節(jié)。至于腎，主納氣，有攝納肺氣的作用，同時，腎主水，而能調(diào)節(jié)水液，腎病則以上作用不力，因而出現(xiàn)多飲、多尿的癥狀。所以，糖尿病的發(fā)生，在于肺、脾、腎功能失調(diào)，但其中主要在腎，因腎為水火之臟，腎水虧，無以制火，火旺熬煎臟腑，灼于肺而作渴，熱蓄脾胃而消谷善饑，熱伏于下焦則腎虛而多尿。至于本癥得病于糖尿病后期，后期病例多見陰津不足、腎水虧耗之體征。由于陰虛水虧，不能制陽，致使虛陽上浮，犯于目竅而灼傷血絡。同時也由于陰血久虧，必然傷及氣分，使氣虛不能攝血，所以由于虛火上炎，迫血妄行，也由于氣不攝血，使眼內(nèi)血不循經(jīng)流注，溢于絡外，因而出現(xiàn)視網(wǎng)膜出血與滲出等癥狀。 |
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| 歷史考證 |
