痹病日久，無(wú)論是痰濁瘀血，還是毒邪凝寒，大都屬于陰邪范疇。陰邪在陰盛的環(huán)境中，其阻滯瘀塞的特性容易形成膠固黏膩之勢(shì)，既不容易推動(dòng)，更不容易化除。此時(shí)主要治療方法，當(dāng)是先改變?nèi)梭w陽(yáng)虛寒凝的狀態(tài)，溫養(yǎng)人體陽(yáng)氣，使人體內(nèi)的環(huán)境恢復(fù)溫暖溫?zé)岬臓顟B(tài)，使陽(yáng)氣有足夠的能量去溫通經(jīng)脈，恢復(fù)氣血運(yùn)行的流利通暢，為化除寒凝打下基礎(chǔ)。
久病體氣虧虛，傳變及腎，也必然耗損腎之陰陽(yáng)，所謂“窮必及腎”、“久必及腎”。因此，痹病及許多慢性久病在治療上，都與腎陰陽(yáng)的虧損有關(guān)；而培補(bǔ)腎之陰陽(yáng)，往往起到比較顯著的作用。
痹者，“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹”，“所謂痹者，各以其時(shí)，重感于風(fēng)寒濕之氣也。”《素問·痹論》強(qiáng)調(diào)了外邪在發(fā)病中的重要性。且風(fēng)為百病之長(zhǎng)，痹病屬寒濕者居多。故《素問·至真要大論》明確指出“寒者溫之”，臨床實(shí)踐亦證明：中醫(yī)治療痹病應(yīng)注重溫養(yǎng)之法。筆者在此分述之。
表有寒濕：溫通宣散
代表方：麻黃加術(shù)湯、桂枝芍藥知母湯、三附子湯、烏頭湯、麻黃附子細(xì)辛湯、麻黃杏仁薏苡甘草湯、桂枝白虎湯等。
風(fēng)濕病初期或急性發(fā)作期，常因感受風(fēng)寒濕邪，困郁肌表，陽(yáng)氣被郁，痹而不通，出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛，伴有惡寒發(fā)熱、無(wú)汗或汗出不暢。此時(shí)只有通過開腠發(fā)汗，宣散肌表之風(fēng)寒濕邪，使陽(yáng)郁得通，氣血暢行，痹痛方止。
開腠發(fā)汗，首推麻黃。如“濕家身煩疼，可與麻黃加術(shù)湯為宜，慎不可以火攻之”；“病者一身盡疼，發(fā)熱，日晡所劇者，名風(fēng)濕。此病傷于汗出當(dāng)風(fēng)，或久傷取冷所致也，可與麻黃杏仁薏苡甘草湯。”（《金匱·濕病篇》)均以麻黃為主。麻黃配白術(shù)、薏仁發(fā)汗而不致過汗，可并行表里之濕。
“寒勝則痛”，若患者表現(xiàn)出關(guān)節(jié)劇痛，畏寒喜溫等寒凝之象，又當(dāng)溫經(jīng)散寒，外除寒濕，內(nèi)振陽(yáng)氣，方能使氣血周流，疼痛乃止。溫經(jīng)散寒，首推烏頭、附子，大辛大熱，氣性雄烈，逐寒止痛之力最強(qiáng)。烏頭湯、桂枝芍藥知母湯、三附子（桂枝、白術(shù)、甘草附子)湯或取烏頭、或用附子等溫散寒濕之功而止痛。
血虛寒凝：溫運(yùn)氣血
代表方：當(dāng)歸四逆湯、黃芪桂枝五物湯、四物湯、補(bǔ)陽(yáng)還五加桂枝湯等。
李士材《醫(yī)宗必讀》認(rèn)為“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”，指出一般治風(fēng)藥宜與行血藥同用。筆者體會(huì)：溫補(bǔ)氣血，養(yǎng)血活血是治痹的基本原則；并在《傷寒論》當(dāng)歸四逆湯基礎(chǔ)上加黃芪、威靈仙、川芎、熟地而成“養(yǎng)血通痹湯”，多年用于臨床治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、肩頸綜合癥、雷諾綜合癥、陽(yáng)虛身痛證、骨性關(guān)節(jié)炎等取得較好療效。
《傷寒論》351條：“手足厥寒，脈細(xì)欲絕者，當(dāng)歸四逆湯主之。”其功效，周楊俊謂：“全以養(yǎng)血通脈起見�！背蔁o(wú)己謂：“此湯復(fù)陽(yáng)生陰�！北痉金B(yǎng)血通脈，溫陽(yáng)(經(jīng))散寒之力著，更加川芎、熟地，有四物補(bǔ)血之意，體現(xiàn)了中醫(yī)“治風(fēng)先治血”之旨；加黃芪，有黃芪桂枝五物湯益氣溫陽(yáng)，通脈行痹之力；加威靈仙善通周身之關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)。臨床適用于各種寒痹證，癥見關(guān)節(jié)、肌肉冷痛，四肢不溫，頭痛，舌淡苔白，脈緩或細(xì)者。
陽(yáng)虛寒盛：溫補(bǔ)陽(yáng)氣
代表方：附子湯、金匱腎氣丸、右歸丸、溫陽(yáng)通痹湯等。
《素問·痹論》認(rèn)為人患痹病多因“陽(yáng)氣少，陰氣多”，故溫補(bǔ)陽(yáng)氣，機(jī)體之陽(yáng)氣得復(fù)，寒濕等陰邪自去。人體正氣虧虛方面，腎陽(yáng)不足、元陽(yáng)虛憊是主導(dǎo)�！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗氛f：“陽(yáng)氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰。”“陽(yáng)氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋。開闔不得，寒氣從之，乃生大僂�！�
這里所強(qiáng)調(diào)的是陽(yáng)氣在人體的主導(dǎo)作用。從寒熱的基本特性上說，熱性趨于行，而寒性趨于凝，這一特性對(duì)痹癥的形成、發(fā)展與轉(zhuǎn)歸具有極大影響。
《素問·舉痛論》說：“因重中于寒，則痛久矣。”《素問·逆調(diào)論篇》說：“是人多痹氣也，陽(yáng)氣少，陰氣多，故身寒如從水中出�！边@些也說明：痹病見疼痛持久不愈，顯然是凝寒客居于經(jīng)絡(luò)脈道之中與氣血不得流通有關(guān)。當(dāng)人體陽(yáng)氣旺盛時(shí)，機(jī)體內(nèi)的環(huán)境處于溫暖狀態(tài)，陽(yáng)氣所具有的推動(dòng)作用能使氣血運(yùn)行流利，經(jīng)脈絡(luò)道通暢，即便有寒濕、痰飲、瘀血之類的物質(zhì)阻滯，也容易被推動(dòng)或化除，恢復(fù)經(jīng)脈氣血的通暢。
痹病日久，無(wú)論是痰濁瘀血，還是毒邪凝寒，大都屬于陰邪范疇。陰邪在陰盛的環(huán)境中，其阻滯瘀塞的特性容易形成膠固黏膩之勢(shì)，既不容易推動(dòng)，更不容易化除。此期主要治療方法，當(dāng)是首先改變?nèi)梭w陽(yáng)虛寒凝的狀態(tài)，溫養(yǎng)人體陽(yáng)氣，使人體內(nèi)的環(huán)境恢復(fù)溫暖溫?zé)岬臓顟B(tài)，陽(yáng)氣具有足夠的能量去溫通經(jīng)脈，恢復(fù)氣血運(yùn)行的流利通暢，為化除寒凝打下基礎(chǔ)。
筆者以《傷寒論》四逆湯、當(dāng)歸四逆湯，及《內(nèi)外傷辨惑論》當(dāng)歸補(bǔ)血湯為基礎(chǔ)化裁，以黃芪、附片、干姜、桂枝、細(xì)辛、當(dāng)歸、白芍、川芎、通草、甘草、全蝎、蜈蚣、地鱉蟲為方。在溫陽(yáng)化氣補(bǔ)血的基礎(chǔ)上逐瘀血、散凝寒，治療頑痹的良好效果。
濕熱痹阻：清利濕熱通陽(yáng)
代表方：上中下通用痛風(fēng)方、白虎加桂枝湯等。
上中下通用痛風(fēng)方是朱丹溪根據(jù)“六郁”理論創(chuàng)制，全方兼顧風(fēng)、寒、濕、熱、痰、瘀、食各方面，重點(diǎn)不在止痛而在治本，乃辨因論治的代表方�！夺t(yī)方集解》評(píng)價(jià)：“此治痛風(fēng)之通劑也�！痹摲皆诖箨�(duì)寒涼藥物中加用溫通之桂枝，既可溫經(jīng)散寒，又有溫陽(yáng)行痹，貫通上下，發(fā)揮引經(jīng)藥之效。全方既能散風(fēng)邪于上，又能瀉熱滲濕予下，還可以活血燥痰消滯和中，所以對(duì)上中下痹痛均可使用。
脾陽(yáng)虧虛：溫脾建中
代表方：小建中湯、黃芪建中湯、溫陽(yáng)養(yǎng)胃湯。
痹病以濕邪為主者，因濕有內(nèi)濕和外濕之別，外濕多為霧露之氣，雨濕之邪；內(nèi)濕多因脾胃虛損，脾虛則不運(yùn)不升，胃損則不化不降，因而中州痞塞，水濕內(nèi)停。內(nèi)濕招引外濕，兩濕相合，愈傷人之陽(yáng)氣。脾主四肢肌肉，脾惡濕，脾虛水濕不運(yùn)，氣血化源不足，肢體肌肉失養(yǎng)，則“四肢酸痛”為痹，溫補(bǔ)脾胃，溫建中陽(yáng)，乃仲景所創(chuàng)治痹之重要方法。
《金匱·虛勞病篇》中小建中湯、黃芪建中湯等均以溫脾建中補(bǔ)虛以止痛。“虛勞里急，悸，衄，腹中痛，夢(mèng)失精，四肢疾疼，手足煩熱，咽干口燥，小建中湯主之。”小建中湯乃建中氣之方，由桂枝湯倍芍藥加飴糖所成。全方有溫中補(bǔ)虛，和陰陽(yáng)，調(diào)營(yíng)衛(wèi)之功。其目的在于調(diào)補(bǔ)脾胃，建立中氣，化生氣血，并能得以四運(yùn)，使四肢酸疼，手足煩熱等證得治。該方為后世醫(yī)家制定甘溫除大熱之代表方“補(bǔ)中益氣湯”奠定了理論基礎(chǔ)。
肝腎不足：溫養(yǎng)肝腎
代表方劑：八味腎氣丸等。
痹病俗稱“筋骨病”，肝主筋，腎主骨，肝腎不足，筋骨失養(yǎng)，則筋骨關(guān)節(jié)疼痛，故溫養(yǎng)肝腎乃痹病治本之大法。《金匱·虛勞病篇》云：“虛勞腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味腎氣丸主之。”此方諸藥相伍，有補(bǔ)有泄，有開有合。補(bǔ)陰之虛，可以生氣，助陽(yáng)之弱，可以化水。腎臟陰陽(yáng)俱虛，腰失所養(yǎng)之腰痛得治。
仲景在虛勞病篇立虛勞腰痛，用腎氣丸治之，開后世治痹補(bǔ)腎法之先河。符合“少陰脈浮而弱，弱則血不足，浮則為風(fēng)，風(fēng)血相搏，即疼痛如掣”肝腎不足之證。筆者常用腎氣丸、右歸丸、金剛八斤湯合青娥丸（杜仲、補(bǔ)骨脂、核桃肉)等治療該類痹病。
國(guó)醫(yī)大師朱良春也強(qiáng)調(diào)“培養(yǎng)腎陽(yáng)”在痹病等慢性久病治療上的作用，認(rèn)為腎為先天之本，受五臟六腑之精而藏之，所以它是調(diào)節(jié)各個(gè)臟器功能的中心，平衡維系機(jī)體矛盾統(tǒng)一的主宰；而腎中真陽(yáng)，更是生命活動(dòng)的生化之源，它能溫養(yǎng)臟腑，煦綰百骸，腎陽(yáng)振，腎氣足，則精神充沛，百病不生；倘腎陽(yáng)衰，腎氣虛，那就必然神氣衰憊，倦怠無(wú)力，百病叢生。同時(shí)慢性久病，體氣虧虛，傳變及腎，也必然耗損腎之陰陽(yáng)，所謂“窮必及腎”、“久必及腎”。因此，痹病及許多慢性久病在治療上，都與腎陰陽(yáng)的虧損有關(guān)；而培補(bǔ)腎之陰陽(yáng)，往往起到比較顯著的作用。
臨床實(shí)踐證明，溫補(bǔ)肝腎法治療骨性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)脊等退行性疾病主要是通過對(duì)機(jī)體多部位的影響，對(duì)骨代謝多層次的調(diào)節(jié)而實(shí)現(xiàn)的,能促進(jìn)骨形成、增加骨密度、改善骨質(zhì)量和骨微結(jié)構(gòu)等作用。溫腎法具有明顯的抗骨質(zhì)疏松的作用。
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