慎思明辨 謹(jǐn)守病機(jī)
——丁甘仁中風(fēng)三案賞析
王業(yè)龍
丁甘仁(1865~1926),名澤周,江蘇孟河人近代著名中醫(yī)學(xué)家。學(xué)有淵源,先受教于其兄松溪(費(fèi)伯雄之徒),繼受業(yè)于圩塘馬仲清,又從巢氏習(xí)外科,故通曉內(nèi)科及外、咽喉科。丁氏先行醫(yī)于蘇州等地,后徙居滬上,先后設(shè)診所于仁濟(jì)善堂及鳳陽(yáng)路等處,臨證多佳效,聲譽(yù)日隆。1915年始,與夏應(yīng)堂、謝利恒等創(chuàng)辦上海中醫(yī)專門學(xué)校及女子中醫(yī)專門學(xué)校,又興辦滬南、滬北廣益中醫(yī)院,為廣大勞動(dòng)人民服務(wù),又為學(xué)生實(shí)習(xí)奠定基地,從此各省求學(xué)者聞風(fēng)而來(lái),年有增加,因之門墻
桃李,遍及全國(guó),丁氏內(nèi)科醫(yī)學(xué)得以逐步形成。他還出任上海中醫(yī)學(xué)會(huì)會(huì)長(zhǎng),并發(fā)行《中醫(yī)雜志》。常與汪蓮石、余聽鴻、唐容川、張聿青諸同道相交往,吸取各家之長(zhǎng)。丁氏畢生致力于中醫(yī)事業(yè),至暮年仍堅(jiān)持出診,不以為勞。著作有《丁甘仁醫(yī)案》、《喉痧證治概要》等。子孫輩皆傳其業(yè)。
張氏熟諳靈素,博通諸家,臨證處方,慎思明辨,謹(jǐn)守病機(jī),膽大心細(xì),智園行方,今擷其醫(yī)案(《孟河丁甘仁醫(yī)案》)中風(fēng)三案,試加淺析,以冀從其病案中領(lǐng)悟其要,亦為臨證之一助爾。
案一 黎左,二年前右拇指麻木,今忽舌強(qiáng)語(yǔ)言蹇澀,右手足麻木無(wú)力。脈象虛弦而滑,舌苔薄膩。此體豐氣虛,邪風(fēng)入絡(luò),痰阻舌根,神氣不靈。中風(fēng)初步之重癥也。急擬益氣祛風(fēng),滌痰通絡(luò)。生
黃芪、青
防風(fēng)、
防己、生
白術(shù)、全
當(dāng)歸、大
川芎、西
秦艽、
竹茹半夏、
枳實(shí)炭、炒竹茹、炙
僵蠶、陳
膽星、嫩
桑枝,再造丸5劑后恙減輕,去再造丸、枳實(shí),加指迷
茯苓丸3錢吞服。
案二 祁嫗,中風(fēng)延今一載,左手不能招舉,左足不能步履,舌根似強(qiáng),言語(yǔ)蹇澀。脈象尺部沉細(xì),寸關(guān)沉滑,舌邊光,苔薄膩。年逾七旬,氣血雙虧,邪風(fēng)入中經(jīng)絡(luò)腧,營(yíng)衛(wèi)痹塞不行,痰阻舌根,故語(yǔ)言蹇澀也。書云:氣主煦之,血主濡之。今宜益氣養(yǎng)血,助陽(yáng)化痰,兼通絡(luò)道。冀望陽(yáng)生陰長(zhǎng),氣望血行,則邪風(fēng)可去,而濕痰自化也。
黨參、生黃芪、生白術(shù)、生
甘草、熟附片、
桂枝、全當(dāng)歸、大
白芍、大川芎、懷
牛膝、厚
杜仲、嫩桑枝、
紅棗、
指迷茯苓丸,此方服30劑,諸恙均減,后服膏滋,得以收效。
案三 錢左,類中偏右,半體不用,神識(shí)雖清,舌強(qiáng)言蹇,咬牙嚼齒,牙縫滲血,
呃逆頻仍。舌絳,脈弦小而數(shù),諸風(fēng)掉眩,皆屬于肝,陰分大傷,肝陽(yáng)化風(fēng)上擾,肝風(fēng)鼓火內(nèi)煸,痰熱阻于廉泉之竅,肺胃肅降之令不行,恙勢(shì)正在險(xiǎn)關(guān)。勉擬
地黃飲子合
竹瀝飲化裁,挽墮拯危,在此一舉。
鮮生地、川
石斛、
栝樓皮、
柿蒂、大
麥冬、抱
茯神、生
蛤殼、
枇杷葉、
西洋參、川
貝母、鮮竹茹,嫩桑枝、活
蘆根、淡竹瀝、
真珠粉、真
猴棗粉。
以上三案同為中風(fēng),丁氏辨證用藥,絲絲入扣,案一,體豐氣虛痰盛之體,且于二年前中風(fēng)之根始萌,今氣虛氣化不利,痰濁內(nèi)生,阻滯經(jīng)絡(luò),上竄廉泉,故手足麻木,舌強(qiáng)語(yǔ)言蹇澀。投以
玉屏風(fēng)散益氣固表以培土御風(fēng),加減
溫膽湯以化痰和中,且方中半夏、枳實(shí)辛開苦降利竅祛痰開音,二方共用既消已成之痰,又絕生痰之路:當(dāng)歸、川芎、補(bǔ)血活血功同四物,血旺則經(jīng)自通絡(luò)自盈,輔以桑枝通行多氣多血之陽(yáng)明經(jīng),“清陽(yáng)實(shí)四肢”,使四末之氣血得復(fù),防己、秦艽祛風(fēng)通絡(luò),僵蠶搜風(fēng)通絡(luò)而開音,
再造散助陽(yáng)固表,后又用指迷茯苓丸祛除體內(nèi)垢膩之痰以防復(fù)發(fā),兼通絡(luò)。以奏培土御風(fēng),化痰通絡(luò)之效。
案二年逾古稀,陰氣大虧,故脈象尺部沉細(xì),又氣血兩虧,虛風(fēng)內(nèi)引,邪侵脈絡(luò),故營(yíng)衛(wèi)閉塞,手足失靈,風(fēng)為陽(yáng)邪,引痰上竄,故言語(yǔ)蹇澀。丁氏用
四物湯去
熟地,以避其滋膩有礙脾胃運(yùn)化,四君子湯去茯苓,緣其淡滲有損于氣,重用黃芪,因有形之血難于速生,無(wú)形之氣首當(dāng)其沖,且黃芪挾歸芍有云行雨施之妙。附、桂益火通陽(yáng)以生土,又桂與芍調(diào)和營(yíng)衛(wèi),懷牛膝,杜仲補(bǔ)益肝腎,桑枝通行四肢以引藥達(dá)四末,紅棗為使調(diào)胃和中,指為茯苓丸祛痰通絡(luò),待脾胃漸壯,服以膏滋,以填精髓。此益氣生血,化痰通絡(luò)之一法門。
案三為中臟腑之重癥,肝陰虧損水不涵木,則相火妄動(dòng),“內(nèi)火召風(fēng)”則為中風(fēng)。丁氏治此火宗程國(guó)彭,此“子”火可養(yǎng)而不可害,故重用生地、麥冬、西洋參、蘆根生津養(yǎng)液之藥育陰潛陽(yáng),“壯水之主,以制陽(yáng)光”。而《理虛元鑒。治虛二統(tǒng)》載“陰虛為本者,其治有統(tǒng),統(tǒng)于肺也”,丁氏用養(yǎng)陰藥皆歸肺經(jīng),可見(jiàn)先生深知其奧。又用貝母、
栝樓皮、蛤殼、竹茹、等諸多化痰通絡(luò)藥以治痰急,石斛與蘆根生津以止嘔,
枇杷葉降逆肺胃,
鉤藤合真珠粉平肝熄風(fēng),
猴棗散加大化痰力度以救急。此木得水,風(fēng)自平,搖則止,病則向逾。此育陰熄風(fēng),化痰之法也。