[導(dǎo)讀]
盲目做支架，不去改善生活方式，不做預(yù)防，不做控制，這場(chǎng)戰(zhàn)爭(zhēng)不可能打贏。要解決這個(gè)問題，最重要的就是轉(zhuǎn)型，去關(guān)注沒癥狀的人。
在日前舉行的“首屆醫(yī)學(xué)發(fā)展高峰論壇”上，數(shù)百位國內(nèi)醫(yī)衛(wèi)領(lǐng)域的頂級(jí)人物探討著一個(gè)挑戰(zhàn)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式的話題：“醫(yī)學(xué)整合”。
協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社社長(zhǎng)袁鐘說，在當(dāng)今以慢性病為主的時(shí)代，醫(yī)學(xué)整合的理念實(shí)際上是人們尋找醫(yī)療新模式的嘗試。據(jù)介紹，與醫(yī)學(xué)整合相對(duì)的是傳統(tǒng)生物醫(yī)學(xué)模式。后者在過去500年間一直占統(tǒng)治地位，其明顯特征是專業(yè)化和細(xì)分化。在以傳染病為主的時(shí)代，生物醫(yī)學(xué)模式取得了巨大成功。曾經(jīng)瘋狂肆虐的
脊髓灰質(zhì)炎沒有了，
麻風(fēng)病也被控制得很好，連
霍亂和
鼠疫等過去造成大量人口死亡的疾病也近乎絕跡。
然而，隨著社會(huì)的發(fā)展，慢性病日益成為人類的主要?dú)⑹郑镝t(yī)學(xué)模式漸漸顯示出弱點(diǎn)，其經(jīng)年積累的“副作用”也開始為人所重視。此次論壇上，與會(huì)者發(fā)表了《北京共識(shí)》：醫(yī)學(xué)必須有較大的改變，為患者提供更廉價(jià)、合理的健康方案——不僅僅是發(fā)病后的治療，還有平常的預(yù)防保健——才能夠回歸到它存在的價(jià)值本原，而且人類面臨的新健康問題也促使它必須這樣做。
“在自己專業(yè)化的小天地，病人早已經(jīng)蛻變?yōu)槠鞴佟⒔M織，有血有肉不假，卻無情無感。手術(shù)刀在拿起的那一刻，閃著令人心寒的、冰冷的光芒�！�
中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管學(xué)分會(huì)主任委員胡大一說，當(dāng)今醫(yī)學(xué)學(xué)科多以發(fā)病器官、人體系統(tǒng)、診療手段甚至診療的對(duì)象等來劃分專科。這種專業(yè)分割和專業(yè)化對(duì)醫(yī)學(xué)的發(fā)展起到了巨大的促進(jìn)作用，但是這種分化也脫離了人體是一個(gè)有機(jī)整體的事實(shí)，不利于醫(yī)生對(duì)患者整體狀態(tài)的把握和綜合處理能力的培養(yǎng)。
事實(shí)上，現(xiàn)在幾乎每一個(gè)臟器都有相對(duì)應(yīng)的科室、中心或醫(yī)院，還有腔內(nèi)治療和微創(chuàng)等集某一具體技術(shù)的科室與醫(yī)院。婦科被分為婦科、產(chǎn)科和計(jì)劃生育科；骨科被分為骨關(guān)節(jié)、骨腫瘤等部分。“過細(xì)的專業(yè)化分工導(dǎo)致一個(gè)�？频尼t(yī)生對(duì)其他專科的疾病非常陌生，同一個(gè)學(xué)科內(nèi)亞�？频姆只瘜�(dǎo)致一個(gè)醫(yī)生只能看好一個(gè)系統(tǒng)內(nèi)的一個(gè)疾病�！�
一些研究者指出，由于長(zhǎng)期“技術(shù)至上”的思維，醫(yī)生們對(duì)技術(shù)本身產(chǎn)生了迷戀，而它的對(duì)象反而變得無足輕重。一場(chǎng)手術(shù)下來，醫(yī)生關(guān)注的是難度的大小，被切除的面積和重量，而對(duì)手術(shù)臺(tái)上是男是女、多大歲數(shù)毫不關(guān)心�！霸谧约簩I(yè)化的小天地，病人早已經(jīng)蛻變?yōu)槠鞴佟⒔M織，有血有肉不假，卻無情無感。手術(shù)刀在拿起的那一刻，閃著令人心寒的、冰冷的光芒。”
進(jìn)入21世紀(jì)后，慢性病取代傳染病成為人類的主要?dú)⑹�。和傳染病不同的是，慢性病與許多危險(xiǎn)因素密切相關(guān)，控制這些危險(xiǎn)因素才可以極大降低慢性病的發(fā)病率和死亡率，而以單一治療方法為特征的醫(yī)療方式往往事倍功半。
研究顯示，控制目前知道的9種傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素，可以降低90％
心肌梗死的危險(xiǎn)，而要等到病發(fā)再去治療，不僅花費(fèi)昂貴無比，其效果也并不總讓人放心。類似的情況也出現(xiàn)其他疾病上，比如癌癥。最新的理論認(rèn)為，癌癥不僅和基因有關(guān)，而且與環(huán)境、生活方式、心理情緒有關(guān)。對(duì)于它的診療，如果只從單一病源角度，就很難找到法門。
山東省立醫(yī)院胸外科的杜賈軍說，中國
肺癌發(fā)病率居惡性疾病之首，胸外科醫(yī)生往往認(rèn)為，只要完成了局部手術(shù)切除，就可以達(dá)到根治的目的。然而，肺癌是一個(gè)全身性疾病。不少手術(shù)除了能夠炫耀醫(yī)生手術(shù)的“高難度”外，對(duì)病人幾乎沒有什么好處，他們等待的依然是死亡。
另外，隨著人類認(rèn)識(shí)能力的提高，一些舊有的誤解也被厘清。臨床常見的甲亢過去被診斷為以T3增高為特征的一種器官特異性疾病，但部分患者出現(xiàn)的突眼、粒細(xì)胞減少、肝功能損害、房顫、腎小管
酸中毒等多系統(tǒng)損害，卻不是T3代謝綜合征能解釋的。
這些新情況、新問題說明，在某種程度上，沿襲幾百年的生物醫(yī)學(xué)模式及其衍生的特異性病因說陷入了困境。天津市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院吳咸中院士說，由“整體病”變?yōu)椤跋到y(tǒng)病”，再由“系統(tǒng)病”轉(zhuǎn)為“器官病”的醫(yī)學(xué)發(fā)展趨勢(shì)應(yīng)當(dāng)加以適度的控制，否則醫(yī)學(xué)就會(huì)支離破碎。
盲目做支架，不去改善生活方式，不做預(yù)防，不做控制，這場(chǎng)戰(zhàn)爭(zhēng)不可能打贏。要解決這個(gè)問題，最重要的就是轉(zhuǎn)型，去關(guān)注沒癥狀的人。
首都醫(yī)科大學(xué)附屬安貞醫(yī)院流行病研究室主任趙冬曾發(fā)表文章稱，從他統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)來看，搭橋和介入等治療手段對(duì)減少穩(wěn)定性
心絞痛死亡率的貢獻(xiàn)是有限的。因此，他說，“如果到了2009年，你還在繼續(xù)針對(duì)疾病治療，天天比支架數(shù)量，是一件遺憾的事情……”
胡大一在多個(gè)場(chǎng)合引述上面的事實(shí)�！盀槭裁磿�(huì)這樣？是危險(xiǎn)因素沒有控制�！彼f，1984年到1999年，中國人吃雞蛋吃肉不再憑票，所以膽固醇就高了，心肌梗死增加了。而且心肌梗死更加年輕化，30歲至44歲的北京男性心肌梗死死亡率增加了111％。因此，盲目做支架，不去改善生活方式、不做預(yù)防、不做控制，這場(chǎng)戰(zhàn)爭(zhēng)不可能打贏。
“過去我們?cè)\療模式最大的缺陷和荒謬是‘等癥狀’，包括醫(yī)生自己，沒有癥狀不看病�！焙笠恢赋�，大量高危人群，或者已經(jīng)進(jìn)入亞臨床，已有病變，但還沒有爆發(fā)的人群沒人管�！安“l(fā)了，先不說能不能治好，光看病費(fèi)用就大得不得了。”
在他看來，那些有危險(xiǎn)沒癥狀的人，應(yīng)該由社區(qū)和農(nóng)村的基層醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)來管，過去這個(gè)功能不健全，甚至是缺少的。他說，人們非要等到有了癥狀，疾病進(jìn)入終末期才到醫(yī)院治病，從而導(dǎo)致看病難、看病貴。要解決這個(gè)問題，最重要的就是轉(zhuǎn)型，去關(guān)注沒癥狀的人。
然而，“等癥狀”的產(chǎn)生有著更深的歷史原因和背景�！夺t(yī)學(xué)與哲學(xué)》雜志主編杜治政認(rèn)為，自從上個(gè)世紀(jì)初，臨床醫(yī)學(xué)和預(yù)防醫(yī)學(xué)分離，醫(yī)院越來越把治療作為最重要甚至唯一重要的事務(wù)，把預(yù)防丟得遠(yuǎn)遠(yuǎn)的。而“預(yù)防僅僅靠各級(jí)疾病預(yù)防控制中心是不夠的，他們雖然在流行病調(diào)查等方面有很大的優(yōu)勢(shì)，但是卻缺少臨床醫(yī)生的可操作性�！�
唯一可行的辦法似乎是，醫(yī)院，尤其是大的醫(yī)療中心走出大門，運(yùn)用臨床實(shí)踐中積累的資料，和預(yù)防機(jī)構(gòu)一起，開展健康管理，指導(dǎo)人們改變各種不良的生活方式和行為方式。這不僅僅會(huì)大大減少人們的痛苦，也是花費(fèi)較低的選擇。一些醫(yī)院和醫(yī)生也進(jìn)行了這方面的探索。
北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部教授何權(quán)瀛領(lǐng)導(dǎo)的呼吸科，早在十多年前就認(rèn)識(shí)到，要控制
支氣管哮喘，必須從加強(qiáng)對(duì)病人的健康教育著手。他們從1993年開始探索哮喘病人的教育工作，最終形成了哮喘教育門診、哮喘教育宣教中心、哮喘患者協(xié)會(huì)“三位一體”的醫(yī)學(xué)服務(wù)模式。他們的比照結(jié)果顯示，教育組控制的測(cè)試達(dá)到良好控制以上占85％，遠(yuǎn)高于對(duì)照組的37％。
治療好與壞可以立竿見影，而預(yù)防工作搞得好不好，要幾年后或十幾年甚至幾十年后才能見到效果。眼下社會(huì)是浮躁成風(fēng)，重視當(dāng)下業(yè)績(jī)，誰還會(huì)做那些幾十年后見效的“傻事”？
做了十幾年預(yù)防工作的何權(quán)瀛深知醫(yī)生走出門診大樓對(duì)患者之重要，同時(shí)也深知走出去之難。他說，臨床試驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床
流行病學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)這一馬車的兩個(gè)輪子，一輛馬車只有一個(gè)輪子或者兩個(gè)輪子大小不一，完整性不同，這輛馬車不僅跑不快，弄不好還要翻車。
“現(xiàn)在的問題是，許多呼吸科醫(yī)生不懂臨床流行病學(xué)，缺乏流行病學(xué)知識(shí)，甚至分不清發(fā)病率與患病率、病死率和死亡率的區(qū)別，整天忙于疾病治療，而且多為治理下游階段，搶救那些瀕�；蛘吲R近死亡的晚期患者，沒有意識(shí)到應(yīng)當(dāng)通過臨床流行病學(xué)方法確定呼吸病的概況和全局，摸清楚這些疾病的發(fā)生發(fā)展規(guī)律，才能找到切實(shí)有效的防控這些疾病的措施。經(jīng)驗(yàn)表明，臨床醫(yī)生只有真正掌握了臨床流行病學(xué)知識(shí)和方法，才能進(jìn)一步提高臨床技能水平和科研思維水平。”
提倡預(yù)防為主是我國衛(wèi)生工作方針之一。提倡預(yù)防為主，防治結(jié)合，已經(jīng)是老生常談了，然而效果并不顯著。何權(quán)瀛分析說，預(yù)防工作重要，這個(gè)道理都知道，臨床醫(yī)生也知道預(yù)防呼吸病重要，知道是一回事，做不做、如何做是另一回事。分析其原因有很多：
第一，現(xiàn)有的醫(yī)療體制沒有相應(yīng)的保證機(jī)制，把預(yù)防工作作為醫(yī)療的一項(xiàng)“剛性指標(biāo)”來要求和考核；
第二，臨床醫(yī)生，尤其是大醫(yī)院的醫(yī)生太忙，忙得沒有時(shí)間和精力去做預(yù)防、宣傳工作；
第三，預(yù)防工作是慢功夫。治療好與壞可以立竿見影，而預(yù)防工作搞得好不好，要幾年后或十幾年甚至幾十年后才能見到效果。眼下社會(huì)是浮躁成風(fēng)，重視當(dāng)下業(yè)績(jī)，誰還會(huì)做哪些幾十年后見效的“傻事”？
北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院的張拓紅和陳育德則通過對(duì)結(jié)核病控制的考察發(fā)現(xiàn)了其中的沖突。他們?cè)谔峤唤o論壇的論文中說，結(jié)核病看似簡(jiǎn)單，有著明確的診斷和治療手段，但由于人本身的復(fù)雜性，其長(zhǎng)時(shí)間治療和追蹤管理需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)與公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的及時(shí)互動(dòng)和有效協(xié)調(diào)。
遺憾的是，已經(jīng)一定程度“市場(chǎng)化”的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，治療結(jié)核病患者就不僅有幫助患者恢復(fù)健康的動(dòng)機(jī)，還要有獲得經(jīng)濟(jì)利益和成本補(bǔ)償?shù)尿?qū)動(dòng)，讓這些機(jī)構(gòu)去做那些甚至無法彌補(bǔ)成本的公共衛(wèi)生服務(wù)，如病人追蹤管理，其難度不小。
“雖然可以通過監(jiān)管來實(shí)現(xiàn)，但監(jiān)管的成本會(huì)很高。兩者的協(xié)調(diào)，發(fā)了不少文件，效果不佳。目標(biāo)的分裂，所導(dǎo)致的結(jié)果是支出增加，包括公共支出增加（監(jiān)管成本)，私人產(chǎn)品增加（如醫(yī)院短期使用二線抗結(jié)核藥物治療病人導(dǎo)致的高花費(fèi))�！�
于是就有如此尷尬的事：不少病人輾轉(zhuǎn)在肺病�？漆t(yī)院或者大型綜合性醫(yī)院治療之后，才回到疾病預(yù)防控制中心接受世界衛(wèi)生組織推薦的抗結(jié)核藥物免費(fèi)化療。
“整合涉及的不單單是思維的轉(zhuǎn)變，也有利益格局的調(diào)整，而這是更加現(xiàn)實(shí)的困難”
在本次論壇上，使用頻率最高的詞是“整合”。這是面對(duì)醫(yī)學(xué)之“病”醫(yī)生們開出的藥方。臨床醫(yī)學(xué)要和公共衛(wèi)生整合，大醫(yī)院要和社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)整合，醫(yī)學(xué)要和人文科學(xué)整合……
中國工程院院士、上海醫(yī)科大學(xué)原校長(zhǎng)湯釗猷說，
復(fù)旦大學(xué)和上海醫(yī)科大學(xué)并校后，醫(yī)學(xué)院的幾個(gè)主要部分都分散掉了，這很可惜�！耙苍S幾個(gè)部分獨(dú)立出去有利于各自的發(fā)展，但醫(yī)藥衛(wèi)生各學(xué)科的聯(lián)系無疑是削弱了。以前我們寫
肝癌方面的書，馬上就想到流行病學(xué)教授、免疫學(xué)教授，現(xiàn)在大家都疏遠(yuǎn)了�！�
他傷心的不是大家私人聯(lián)系的減少，而是基于這樣的事實(shí)：現(xiàn)代醫(yī)學(xué)下的醫(yī)生必須有一個(gè)整體的觀念，各個(gè)學(xué)科都要了解一些，否則必然走上迷途。
湯釗猷還指出，在醫(yī)學(xué)實(shí)踐中，往往可以看到這種現(xiàn)象，有成就的科研人員，往往是人文比較好的，因此，成就一個(gè)醫(yī)學(xué)科研人員，“軟件”不可少�！搬t(yī)生現(xiàn)在都忙得不得了，我們以前一天做1－2個(gè)手術(shù)，而現(xiàn)在年輕醫(yī)生一天要做五六個(gè)手術(shù)，能有多少時(shí)間靜下心來思考醫(yī)學(xué)的發(fā)展方向？”
“比如說，現(xiàn)在在我們這個(gè)領(lǐng)域最熱的是肝移植、微創(chuàng)外科、介入、射頻，現(xiàn)在在臨床治療中都得變成非常實(shí)用，也非常有效，但都不是我們中國原創(chuàng)的，都是我們從國外引進(jìn)的。有沒有可能有我們自己原創(chuàng)的東西，這需要我們潛心思考和研究才能實(shí)現(xiàn)�！�
杜治政說，醫(yī)學(xué)整合是對(duì)當(dāng)今醫(yī)學(xué)整體化趨勢(shì)的回應(yīng)，也是醫(yī)學(xué)目的的回歸�！爱�(dāng)年，細(xì)分是為了更好地服務(wù)于病人，現(xiàn)在，整合也是為了更好地服務(wù)于病人�！辈贿^，他也指出，正如大家看到的那樣，整合涉及的不單單是思維的轉(zhuǎn)變，也有利益格局的調(diào)整，而這是更加現(xiàn)實(shí)的困難。
“醫(yī)學(xué)分化形成的專業(yè)或?qū)？圃炀土艘淮笈鷮I(yè)技術(shù)人才，他們通過辛苦的勞動(dòng)贏得了榮譽(yù)，也獲得報(bào)償；高新技術(shù)武裝的醫(yī)院，在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)中，與醫(yī)藥企業(yè)互相結(jié)合，成為穩(wěn)定的利益集團(tuán)。醫(yī)學(xué)整合所持的出發(fā)點(diǎn)，特別是臨床和預(yù)防的整合，將保健服務(wù)從醫(yī)療轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)療和健康并重，很可能造成門診量減少，醫(yī)院床位空置。這必然影響到部分人的利益�！�
記者：董偉
來源：中國青年報(bào)
－－－－－－－－－－－西醫(yī)必亡
－－－－－－－－－－－中醫(yī)同仁要廣泛宣傳，同時(shí)要在自己的服務(wù)范疇練就 ++++++ 診察 斷診 療效。把好關(guān)。促進(jìn)自身發(fā)展。
