六、
附子用于真寒假熱、寒熱錯(cuò)雜、陰陽(yáng)兩虛、
上熱下寒證以及引火歸原功效的討論
真寒假熱、寒熱錯(cuò)雜、陰陽(yáng)兩虛三種情況，純從理論上講，是無(wú)疑義的。既然人體是真寒，或一部分表現(xiàn)為寒象、陽(yáng)虛的，自然可以用附子。這應(yīng)是第三講已經(jīng)包括的內(nèi)容。所以，這些證候作為附子的主治，和附子治療這些證候時(shí)所擁有的功效，是沒(méi)有問(wèn)題的。但是，這些證候的具體表現(xiàn)，卻是一個(gè)疑難問(wèn)題。而且還牽涉到古人其他相關(guān)術(shù)語(yǔ)的表述，和對(duì)有關(guān)方劑的理解，實(shí)際上并不那么簡(jiǎn)單，需要特別加以討論。
真寒假熱，既有真假，就可知這是最疑惑人的，難辨別的。
寒熱錯(cuò)雜，一般有寒實(shí)與實(shí)熱錯(cuò)雜、寒實(shí)與虛熱（即陰虛)錯(cuò)雜、虛寒與實(shí)熱錯(cuò)雜、虛寒與虛熱（陰虛)錯(cuò)雜四種情況。虛寒與虛熱（陰虛)錯(cuò)雜也就是陰陽(yáng)兩虛證。這些錯(cuò)雜的證候的辨別也同樣不是件容易的事。
上熱下寒證，這是純從表現(xiàn)而言的一個(gè)概念，臨床主要見(jiàn)上部的熱與下部的寒并存。真寒假熱的戴陽(yáng)、寒熱錯(cuò)雜、陰陽(yáng)兩虛均可表現(xiàn)為上熱下寒的情況。本質(zhì)不一，而表現(xiàn)相似，自然難以辨識(shí)了。
再來(lái)看一個(gè)與之相關(guān)的概念——引火歸原。一般認(rèn)為附子具有此功效。那么什么叫引火歸原？《簡(jiǎn)明中醫(yī)辭典》對(duì)引火歸原的解釋是：“治療腎火上升的方法。腎火上升表現(xiàn)為上熱下寒、面色浮紅、頭暈
耳鳴、口舌糜爛、牙齒痛、腰酸腿軟、兩足發(fā)冷，舌質(zhì)嫩紅，脈虛�！憋@然，只要了解腎火上升的含義，就可知引火歸原的含義了。問(wèn)題是，看了腎火上升的表現(xiàn)，還是不能明白其本質(zhì)到底是陰陽(yáng)兩虛還是真寒假熱。其實(shí)，除了這辭典里的定義，還有人認(rèn)為引火歸原是治療陰虛證的，那歧義就更多了。因此，引火歸原的確切涵義尚無(wú)定論，而這也就影響了我們對(duì)于附子的認(rèn)識(shí)。
再有，一些方劑的功效主治也令人難以捉摸。比如通脈四逆加
豬膽汁湯，用豬膽汁，如果說(shuō)是反佐，那么主治的還是真寒假熱證；如果理解為益陰，那就是治療陰陽(yáng)兩虛重癥——陽(yáng)
亡陰竭了。又比如，全真一氣湯（出《馮氏錦囊》)主治云“陰分焦竭，上實(shí)下虛，上熱下寒，陰竭于內(nèi)，陽(yáng)越于外，斑疹熱極煩躁，上喘下瀉。中風(fēng)大病陰虛
發(fā)熱，
吐血咳喘，一切
虛勞重癥。”其主治的到底是陰虛、陰陽(yáng)兩虛還是陽(yáng)脫（真寒假熱)？“陽(yáng)越于外”，以及“虛陽(yáng)浮越”這類術(shù)語(yǔ)到底是何所指？再如
金匱腎氣丸，歷來(lái)眾說(shuō)紛紜，一般認(rèn)為本方主治
腎陽(yáng)虛衰證；有人認(rèn)為本方引火歸原，主治虛陽(yáng)上浮的真寒假熱證；也有人認(rèn)為本方引火歸原，主治陰陽(yáng)兩虛證。令人莫衷一是。
這些問(wèn)題純從理論上講，還是容易明白的。但是實(shí)際看來(lái)，古人的表述、概念的真正內(nèi)涵、辨識(shí)證候的具體指征，都還存在很多問(wèn)題，現(xiàn)在看來(lái)還難以取得共識(shí)。筆者認(rèn)為，只有經(jīng)過(guò)全面系統(tǒng)地整理歷代文獻(xiàn)，才可能有一個(gè)比較清楚的認(rèn)識(shí)。而這些文獻(xiàn)大多與附子有關(guān)，即涉及附子的本草、方劑、醫(yī)案文獻(xiàn)�，F(xiàn)代醫(yī)家如吳佩衡、鄒云翔、賀鼎言諸先生對(duì)這些問(wèn)題有較多實(shí)踐和探討，但還是不夠的，這是一個(gè)值得深入研究的課題。在這一講里，只作一個(gè)初步的引論，并不下結(jié)論。
七、附子用于氣虛證、血虛陰虧證、實(shí)熱證，助補(bǔ)益藥、清熱藥以增效的討論
虞摶說(shuō)附子“能引
人參輩并行于十二經(jīng)，以追復(fù)其失散之元陽(yáng)……引
當(dāng)歸、
芍藥、
川芎輩入血分行血養(yǎng)血，以滋養(yǎng)其虧損之真陰�！睆埦霸勒f(shuō)附子“善助參芪成功，尤贊術(shù)、地建效”。古人已有附子助其它藥物增效的認(rèn)識(shí)。筆者再闡述如下。
附子可助補(bǔ)氣藥增效，用于氣虛證。因氣虛為陽(yáng)虛之初，陽(yáng)虛可由氣虛發(fā)展而來(lái)。故氣虛證除用補(bǔ)氣藥外，即可稍用附子溫煦其氣。附子也可助補(bǔ)血養(yǎng)陰藥增效，可用于血虛陰虧證。張景岳曾說(shuō)“善補(bǔ)陰者，必于陽(yáng)中求陰，則陰得陽(yáng)升而源泉不竭”，
左歸丸中即用
鹿角膠。傅夢(mèng)商先生常在養(yǎng)陰補(bǔ)血的基礎(chǔ)上少佐附子，治療血虛陰虧證。再舉王德光先生的一則醫(yī)案。曾治一
高血壓患者，一派陰虛陽(yáng)亢之象，并無(wú)陽(yáng)虛陰寒見(jiàn)癥，但用滋陰潛陽(yáng)方劑無(wú)效，“無(wú)者求之”，加入小劑量附子，反起到“陽(yáng)生陰長(zhǎng)”的作用，使療效彰著。
作者： 邢斌先生 2006-9-9 15:04 回復(fù)此發(fā)言
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2 附子功效主治發(fā)微（下)——《危癥難病倚附子》導(dǎo)論之四 附子與清熱藥同用的機(jī)會(huì)很多。一方面是患者表現(xiàn)為正虛邪實(shí)（即虛寒與實(shí)熱夾雜，這在前面已討論過(guò))的局面，這是無(wú)疑義的。另一方面，考慮到正與邪是一對(duì)矛盾，扶助正氣有助于祛邪，也可考慮用附子。一般可以了解患者過(guò)去的體質(zhì)情況，了解發(fā)病的經(jīng)過(guò)，病程長(zhǎng)短，再作出決斷。如果素體強(qiáng)健，且處于感受邪熱之初，一般不用附子。否則，可考慮用附子。比如一些
慢性感染性疾病，如表現(xiàn)為正虛（氣虛、陽(yáng)虛為主)實(shí)熱的，自然可用附子；如不表現(xiàn)出正虛，只見(jiàn)實(shí)熱之象，但病程比較長(zhǎng)，也可考慮用附子振奮人體正氣。有醫(yī)師用
黃連解毒湯加附子治療波伏熱12例取得良好效果。作者把附子的用法稱作“反佐”，但文章過(guò)短，令人不得要領(lǐng)。（見(jiàn)《中醫(yī)藥信息》，2004年第3期)但至少說(shuō)明實(shí)熱證還是有附子的“試用機(jī)會(huì)”的。至于濕熱證和以疼痛為主要表現(xiàn)的熱證，也可用附子，前面已討論過(guò)。而附子與清熱藥的其它配伍方法將在第七講里詳細(xì)介紹。
八、關(guān)于附子用于熱證（假熱、挾熱、虛熱或?qū)崯?，是否具有雙向調(diào)節(jié)作用的討論
前面已經(jīng)討論，附子可用于真寒假熱證（假熱)、寒熱錯(cuò)雜證（挾熱)，和純粹的熱證（虛熱或?qū)崯?。換句話說(shuō)，不管真熱假熱，附子均可用。但一般都承認(rèn)附子藥性大熱，這里似乎存在著矛盾�，F(xiàn)代有一位名醫(yī)干脆否定了附子性熱之說(shuō)，這真有點(diǎn)驚世駭俗，他就是東陽(yáng)金希聰先生。金先生援用大量仲景方劑及后世方證明，相反的癥候均可用附子治療，附子實(shí)有雙向相反、調(diào)整機(jī)能之功用，陰證陽(yáng)證均堪應(yīng)用。而“陰勝格陽(yáng)”、“引火歸原”、“同氣相求”、“甘溫除大熱”諸說(shuō)，是限于附子偏熱之說(shuō)而作的不得已的解說(shuō)。趙獻(xiàn)可以金匱腎氣丸一方治天下之病，大遭名家無(wú)限詆毀，亦因不明附子有消陰翳、制陽(yáng)光相反之功也。金先生此論，聞所未聞，頗有點(diǎn)顛覆從前的味道。使我們警醒，使我們思路大開，使我們不得不重新審視以前的思路。不過(guò)，筆者有一點(diǎn)不同看法，即金先生引用的仲景方都是復(fù)方，雖治療相反的癥狀，卻可視作復(fù)方中其他藥物的效果，不能就認(rèn)為附子有雙向調(diào)節(jié)的功效。且金先生引用的部分材料筆者還未能查找到原文。但是，這并不意味著就貿(mào)然否定金先生的觀點(diǎn)。相反，應(yīng)予以重視，在全面占有古今文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，再進(jìn)行深入探討，同時(shí)在臨床中加以試驗(yàn)。在這里，只是把金先生的論點(diǎn)重點(diǎn)推介，希望引起讀者的重視和討論。
以上我們從八個(gè)方面，對(duì)附子的功效、主治作了比較細(xì)致深入的討論。如果小結(jié)一下，則附子的回陽(yáng)救逆、補(bǔ)火助陽(yáng)、散寒、止痛功效可以肯定；祛風(fēng)、祛風(fēng)濕、利水、化飲、燥濕、除痰、祛風(fēng)痰、行氣化瘀等功效相對(duì)可以確定；附子助補(bǔ)益藥、清熱藥以增效的作用、“引火歸原”的作用還是值得討論的；是否具有雙向調(diào)節(jié)功能，更是應(yīng)該進(jìn)一步深入研究的。
