1、請(qǐng)?jiān)敿?xì)填寫(xiě)下列條目——
性別：男
生辰：1983年4月
籍貫：河北衡水
婚否：未婚
職業(yè)：經(jīng)商
身高：1.70
體重：65
腰圍：2尺3寸
膚色：黃
主要癥狀：
吃東西
嘔吐，鼻子流血，下肢浮腫
發(fā)病經(jīng)過(guò)：
20天前
感冒后發(fā)現(xiàn)癥
西醫(yī)病名：尿毒癥
是否長(zhǎng)期用過(guò)激素：無(wú)
是否大量用過(guò)消炎藥：用過(guò)
是否做過(guò)內(nèi)臟手術(shù)：無(wú)
2、請(qǐng)選擇下列部位身體狀態(tài)——
面：（青)
3、請(qǐng)選擇與下列項(xiàng)目對(duì)應(yīng)的身體狀況（必選)——
飲：
食：
睡眠：
大便：
小便：
房事：（無(wú))
月經(jīng)：
白帶：
4、請(qǐng)回答身體經(jīng)常有如下哪些癥狀——
（嘔逆，惡心，鼻血，乏力倦怠)
5、七情何者為重——
（憂郁)
*注意：
1、服藥期間忌食生冷油膩食品，禁止房事、手yin等損傷元?dú)庑袨椋ㄩ_(kāi)方時(shí)不再重復(fù)，如有毀犯，自己負(fù)責(zé))。
2、服藥如出現(xiàn)排病反應(yīng)不要驚慌，請(qǐng)參閱問(wèn)診單下面的相關(guān)文章處理。
3、如換方三次仍無(wú)明顯效果，請(qǐng)到其他診室詢問(wèn)，不要耽誤病情。
4、請(qǐng)?jiān)敿?xì)閱讀問(wèn)診單下面的文章，會(huì)對(duì)配合治療大有好處。
*重要說(shuō)明：
1.丸藥一般分大蜜丸、水丸、濃縮丸三種類型，選用哪種均可。草堂常用丸藥各類型用量及用藥時(shí)間如下：
附子理中丸：蜜丸一丸或二丸，水丸25�；�50粒，濃縮丸10粒或20粒。早七時(shí)、中午十一時(shí)服。
桂附
地黃丸：蜜丸一丸或二丸，水丸18�；�36粒，濃縮丸8�；�16粒。晚五時(shí)、睡前服。
補(bǔ)中益氣丸：蜜丸一丸，水丸20粒，濃縮丸10粒，服藥時(shí)間下午二時(shí)。
歸脾丸：蜜丸一丸，水丸20粒，濃縮丸10粒，服藥時(shí)間上午十時(shí)。
天王補(bǔ)心丸：蜜丸一丸，水丸9粒，補(bǔ)心丹一袋，服藥時(shí)間中午十一時(shí)。
2.湯藥用藥壺或鋁鍋水煎服，開(kāi)方計(jì)量單位為克，生
姜切片，
大棗掰開(kāi)。
3.泡藥如沏茶，一日泡一劑，喝完上次，下次加開(kāi)水再泡再喝。不是一次泡一劑。
如無(wú)特殊說(shuō)明，用藥以此為準(zhǔn)。開(kāi)方時(shí)不再做特殊說(shuō)明。
－－－－－－－－－－－有項(xiàng)添錯(cuò)，修改下，他已婚2 年
－－－－－－－－－－－西醫(yī)病名：尿毒癥。。。。。以上問(wèn)診單對(duì)于此病有些簡(jiǎn)單了，
須詳填，
－－－－－－－－－－－好的等我詳細(xì)問(wèn)過(guò)再來(lái)
－－－－－－－－－－－※ 《論壇使用常識(shí)》
※ 《*服藥須知*問(wèn)診必讀*求醫(yī)指南》
《*服藥須知*問(wèn)診必讀*求醫(yī)指南》里有問(wèn)診單范文。
《論壇使用常識(shí)》里有如何編輯修改帖子和標(biāo)題（及標(biāo)題的重要性)。
建議重填問(wèn)診單不必發(fā)新帖，在頂樓編輯修改后跟貼報(bào)告先生已經(jīng)補(bǔ)充過(guò)即可。
