嘔吐

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　　嘔吐是兒科臨床工作中極為常見的消化道癥狀，可發(fā)生于多種疾病，涉及各系統(tǒng)和所有年齡組。需要認(rèn)真鑒別。

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　　因?yàn)閲I吐僅是一種癥狀，其病因復(fù)雜多樣、伴發(fā)癥狀不同、表現(xiàn)形式近似，所以需要認(rèn)真地采集病史、仔細(xì)地體格檢查、必要又有針對性地選擇實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查，最后經(jīng)過客觀的綜合分析才能得出初步診斷。

　　一.病史采集

　　 由于不同年齡的殘病譜不盡相同，故采集病史的重點(diǎn)應(yīng)有差異。一般說來小兒各年齡組成的嘔吐均以內(nèi)科原因占多數(shù)，如在新生兒期，上海新華醫(yī)院統(tǒng)計(jì)的266例嘔吐中233例（87.9%)屬內(nèi)科性原因，其余33例（12.1%)為外科疾病引起。內(nèi)科疾病所致者以感染性原因最為常見，外科疾病所致者則以腹腔器官感染和消化道梗阻為主。由于嘔吐是消化系統(tǒng)的一個(gè)癥狀，故采集病史首先應(yīng)圍繞喂養(yǎng)方法、進(jìn)食內(nèi)容、時(shí)間和習(xí)慣等方面進(jìn)行。對新生兒除注意嘔吐的發(fā)生和發(fā)展情況外，還應(yīng)了解母親的妊娠和生產(chǎn)史及用藥史。近年來在城市中小兒的飲食習(xí)慣有不少改變，其中有許多共性，也有不合理和不科學(xué)之處，要仔細(xì)了解。體重的變化常能客觀地反映嘔吐的嚴(yán)重程度及其對小兒的影響，需著重詢問。也要認(rèn)真聽取家長和年長兒自身的敘述。

　　二.幾種癥狀的分析

　　 始終應(yīng)結(jié)合年齡因素和疾病譜考慮 。盡早爭取分辨其嘔吐為功能性或器質(zhì)性及內(nèi)科性或外科性，以便確定診療原則。

　　1.嘔吐 注意其發(fā)生、表現(xiàn)和變化

　　（1)時(shí)間和次數(shù) 嘔吐開始出現(xiàn)的時(shí)間和每天嘔吐的次數(shù)因疾病可有明顯差別。如新生兒生后數(shù)小時(shí)內(nèi)開始吐咖啡色粘液和3歲幼兒反復(fù)嘔吐咖啡色物2年余顯然源于不同原因。前者可能誤咽母血所致，后者則食管裂孔疝機(jī)會(huì)較多。

表5-1 各年齡組常見的嘔吐原因

　　（2)方式 可呈溢出樣，如奶汁從新生兒口角少量流出；或自口內(nèi)反流涌出；或從口腔大量吐出；或自口腔和鼻孔同時(shí)噴出。在新生兒期前者可能是生理性的，后者則多見于先天性肥厚性幽門狹窄。

　　（3)內(nèi)容和性質(zhì) 對診斷消化道梗阻有重要的參考價(jià)值。

　　①清亮或泡沫狀粘液、未消化的奶汁或食物 表示唾液下行受阻、梗阻在賁門以上。見于新生兒先天性食管閉鎖、各年齡組的食物炎所致的食管狹窄和賁門失弛緩癥等。

　　②粘液、乳凝塊、胃內(nèi)容物 表示幽門部有梗阻。見于新生兒幽門肥厚性狹窄、幽門瓣膜及年長兒胃潰瘍后幽門瘢痕性狹窄時(shí)。偶見幼兒誤咽化學(xué)性腐蝕液體后。當(dāng)含有少量血液或咖啡時(shí)可見于各年齡小兒的食管裂孔疝和胃食管反流。進(jìn)食過量可吐酸味不消化食物。

　�、埸S或綠色清亮粘液，有時(shí)混有少量奶塊或食物 常表示梗阻位于十二指明腸。見于各年齡組嚴(yán)重的功能性嘔吐時(shí)；在新生兒則多見于十二指腸閉鎖或狹窄、環(huán)狀胰腺和腸旋轉(zhuǎn)不良。

　�。�4)黃綠色液混有少量食糜 說明空腸近端正黨風(fēng)附近腸管不暢通。見于高位空腸閉鎖或粘連性腸梗阻、腸麻痹時(shí)。

　�。�5)淺褐綠糞汁樣，味嗅 表示梗阻部位在空腸中下段或其遠(yuǎn)端。在新生兒期多考慮為空回腸或結(jié)腸閉鎖，腸無神經(jīng)節(jié)癥或直腸肛門畸形。在其他年齡組則表示有各種原因所致的低位消化道梗阻。

　　（6)血性 根據(jù)出血量、速度和部位，吐物中的含血量和顏色不同。少量血液和胃酸作用后呈棕色，可見于新生兒咽下含母血的羊水或吸吮皸裂的乳頭后，新生兒自然出血癥、胃穿孔早期、幽門肥厚性狹窄晚期；各年齡組食管裂孔疝、各種原因致反復(fù)嚴(yán)重嘔吐時(shí)及危重癥合并彌漫性血管內(nèi)凝血時(shí)，血量偏少，色褐或暗紅。血小板減少性紫瘢、血友病、再生障礙性貧血，尤其是白血病的某階段時(shí)消化道可能出血致吐血。門脈高壓癥合并食管靜脈曲張破裂、燒傷或窒息后胃粘膜潰瘍出血、口服水楊酸或茶堿等藥引起急性出血性胃炎，均可致吐血。空腸大量出血時(shí)也可吐出鮮血。在小兒少見的咳血不易和吐血鑒別，需依靠其他癥狀和體征。

　　值得注意的是嘔吐的內(nèi)容和性狀可隨病程而變化。如新生兒低位小腸閉鎖早期可吐無色粘液，1～2天后才轉(zhuǎn)為膽汁性。全身感染、嚴(yán)重?cái)⊙�癥治療后病情好轉(zhuǎn)、腸麻痹減輕后嘔吐或胃腸減壓的內(nèi)容物可由黃綠污濁糞汁樣轉(zhuǎn)為清亮粘液。所以，應(yīng)結(jié)合其他伴隨癥狀和體征，動(dòng)態(tài)觀察才能較準(zhǔn)確地判斷嘔吐的臨床意義。

　　2.腹脹 常和嘔吐癥狀伴發(fā)。需要區(qū)別腹脹是腹部腫物、腹腔或腸腔大量積液或積氣所致、腹脹為局限性或呈全腹性表現(xiàn)、腹脹是否伴有腸型、胃型或蠕動(dòng)波、腹脹的程度屬于輕、中或重度等。

　　3.腹痛 也是嘔吐經(jīng)常伴有的癥狀。需仔細(xì)了解腹痛開始的時(shí)間上的關(guān)系、腹痛的性質(zhì)（陣發(fā)性、持續(xù)性或持續(xù)陣發(fā)加重性)和腹痛的部位等。伴有腹痛的嘔吐時(shí)應(yīng)警惕外科急腹癥的可能性。特別要注意新生兒，尤其是早產(chǎn)嬰在消化道畸形完全性腸梗阻時(shí)往往缺乏腹痛的表情，甚至在穿孔性腹膜炎時(shí)只是精神萎靡，而無腹肌緊張。

　　4.糞便異常 可表現(xiàn)為性狀、量、時(shí)間和次數(shù)及排出部位等各種異常。短期數(shù)次嘔吐，同時(shí)大便次數(shù)和量減少、干燥，病兒無其他明顯不適，則消化功能紊亂可能性大；如伴有稀便、發(fā)熱，表示有胃腸炎。嘔吐伴腹痛和停止排大便，應(yīng)首先考慮排隊(duì)外科急腹癥。在新生兒尤其有特殊意義。通常90%以上的足月新生兒應(yīng)于生后24小時(shí)內(nèi)、98%左右應(yīng)在生后48小時(shí)內(nèi)開始排胎糞、2～3天內(nèi)排盡，總量約60～90%。先天性肥厚性幽門狹窄時(shí)，因大量嘔吐致便秘，甚至以便秘為主訴就診�；�、結(jié)腸閉鎖的新生兒遠(yuǎn)端結(jié)腸細(xì)小，無胎糞，有時(shí)只排出少量灰綠色粘液。新生兒腸無神經(jīng)節(jié)癥時(shí)常于出生后即無自動(dòng)排胎糞史，但在肛門指診、用開塞露或洗腸后始有大量氣體伴胎糞呈爆破樣排出，伴明顯黃綠色膽汁性嘔吐。而腸無神經(jīng)節(jié)癥在其他年齡組則常常僅表現(xiàn)便秘和腹脹，卻沒有嘔吐。先天性肛門狹窄時(shí)胎糞量明顯減少。直腸肛門閉鎖時(shí)則無胎糞排出（無瘺時(shí))或胎糞的排出口位置異常（在會(huì)陰、前庭、陰道、陰囊、尿道或膀胱)。此外，當(dāng)腸扭轉(zhuǎn)、腸絞窄、腸套疊、腸重疊畸形、美克爾憩室及其他原因致消化道出血時(shí)可表現(xiàn)不同程度的血便（柏油樣、暗紅色、鮮紅等顏色和不等容量)，或僅潛血試驗(yàn)陽性。當(dāng)糞便呈綠色、有粘液和奶瓣、稀水樣、膿性、粘液血性時(shí)常屬內(nèi)科性原因。

　　5.其他癥狀 在兒科臨床工作中嘔吐突然是極其常見的癥狀，卻經(jīng)常不是惟一的癥狀。伴隨嘔吐的除上述腹脹、腹痛和糞便異常外，還可有其他消化系統(tǒng)的癥狀，如食欲不振、食欲亢進(jìn)、打呃、噯氣、反酸、燒心等。某個(gè)或/和某些呼吸、心血管、泌尿、內(nèi)分泌或神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀可能與嘔吐同時(shí)存在。發(fā)熱更是常見。這些癥狀都應(yīng)一一引起重視和慎重的思考，以便在體格檢查、實(shí)驗(yàn)室和影像時(shí)選擇重點(diǎn)。

　　三.體格檢查

　　 細(xì)致和全面的體格檢查（包括視觸叩聽四個(gè)方面)是診斷和鑒別診斷的必要基礎(chǔ)，和癥狀有關(guān)的項(xiàng)目更應(yīng)成為重點(diǎn)。精神、面色和神志以外體重、身高是反映營養(yǎng)和發(fā)育狀況的重要指標(biāo)。頭圍和前囟在小嬰兒和慢性嘔吐病兒也很重要。仔細(xì)的腹部檢查應(yīng)包括鼠蹊部。體溫、脈搏和呼吸頻率的測定必不可少。血壓測量可酌情選用。

　　體格檢查時(shí)首先用言語和行動(dòng)爭取病兒和家長的合作與信任。檢查時(shí)手要溫暖，動(dòng)作應(yīng)輕柔、迅速，重點(diǎn)明確并順序合理。嬰兒可用吸吮母乳或無孔奶頭的方式。幼兒在說服和勸哄無效時(shí)應(yīng)即時(shí)改用口服鎮(zhèn)靜劑（10%水合氯醛0.5ml/kg)。兒童則常常能合作。不適的檢查理應(yīng)放在后面進(jìn)行，如咽部檢查。觸診腹部時(shí)痛點(diǎn)放在最后。肛門指診在小兒嘔吐和眾多的腹部疾病時(shí)常有必要。它可以提供大便性狀、直腸是否干癟無氣、盆腔有無腫物及直腸溫度等重要信息。同時(shí)還可以發(fā)現(xiàn)有無肛門及其位置、形態(tài)和大小是否正常。這些對新生兒及小嬰兒嘔吐，疑為低位腸梗阻時(shí)更有特別重要意義。肛門指診的不適感使病兒感到疼痛難忍，宜置于末項(xiàng)進(jìn)行。

　　四.實(shí)驗(yàn)室檢查

　　 應(yīng)根據(jù)病史、癥狀和體檢后的初步印象有選擇地進(jìn)行。首選血、尿和糞便常規(guī)檢查。其他的則圍繞炎癥、外傷、腫瘤、畸形或內(nèi)分泌代謝紊亂方面和各系統(tǒng)疾病的各有關(guān)實(shí)驗(yàn)室項(xiàng)目中篩選。

　　五.影像學(xué)檢查

　　 科學(xué)技術(shù)和工業(yè)的發(fā)展，新的儀器設(shè)備不斷出現(xiàn)，使診斷的準(zhǔn)確性日見提高。其中影像學(xué)檢查在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展和提高中發(fā)揮著極其重要的作用，有時(shí)成為確診的唯一手段。有條件時(shí)應(yīng)充分利用。

　　1.X線檢查 最常用，包括不同部位和體位的透視和平片和各種方式的造影（口服、經(jīng)皮靜脈或膽道造影、選擇性動(dòng)脈造影及腸管的氣鋇雙重對比造影、經(jīng)內(nèi)鏡胰膽管造影等)。

　　2.B型超聲診斷儀（B超)和彩色多普勒血流顯像儀（彩超)檢查的無創(chuàng)性尤其適于小兒，已日益廣泛應(yīng)用于臨床。介入性超聲技術(shù)也已引入兒科領(lǐng)域。

　　3.X線計(jì)算機(jī)體層掃描（CT)和磁共振成像（MRI)檢查近年來已在大中城市兒科逐漸成為重要的檢查手段。

　　4.其他 如放射性核素檢查、內(nèi)窺鏡檢查、聚合酶鏈反應(yīng)（PCR)和某些基因診斷等需情在有必要，有條件時(shí)選用。

【病因?qū)W】　返回

　　嘔吐的病因可分為急性和慢性，器質(zhì)性和功能性及內(nèi)科性和外科性等。通常臨床所稱的嘔吐實(shí)際上包括了反胃（反流、regurgitation)和嘔吐（vomiting)兩部分內(nèi)容，原因眾多。為便于敘述分別討論于下：

　　（一)反胃

　　 是指非強(qiáng)制性的消化道分泌液或胃內(nèi)容物自胃或食管流出口外的現(xiàn)象。通常不伴有噁心或強(qiáng)制性的腹肌收縮。反胃可以是生理性的，也可由病理性原因引起。

　　1.生理性 初生數(shù)周的嬰兒進(jìn)級(jí)后0.5～1h左右可見口腔有奶汁（含或不含乳塊)，即通常所稱“溢奶”。嬰兒的食欲、睡眠、精神和體重增長均正常。常無明顯誘因可尋，多于7～8個(gè)月內(nèi)自然停止無需處理。

　　2.病理性：1)喂養(yǎng)問題 是指由于喂養(yǎng)技術(shù)不當(dāng)所引起的“嘔吐”。如母乳喂養(yǎng)時(shí)姿勢不正確（如乳頭、乳暈與嬰兒嘴銜接不好、鼻貼近乳房、臥姿不正確等)、射乳過快、奶速過大致嬰兒吮吸及吞咽過快、奶量過多、奶頭內(nèi)陷，吸吮困難人工喂養(yǎng)時(shí)奶溫偏低、奶頭孔直徑過小或奶中熱卡不足又喂次偏少，嬰兒常有非營養(yǎng)性吸吮而致胃內(nèi)有多量氣味，奶后又未立位排出氣體，奶后又未立位排出胃內(nèi)氣體，或奶后給嬰兒做各種護(hù)理（更換尿布、洗澡、喂藥等)。在嬰兒不能咀嚼給固體食物、強(qiáng)迫嬰兒尤其是早產(chǎn)嬰進(jìn)食、哭鬧前后進(jìn)食等均可引起。

　　2)先天性食管梗阻 多靠X線檢查診斷

　　（1)管腔內(nèi)和管壁性 由由食管本身結(jié)構(gòu)異常所致完全性和不完全性梗阻。

　　①先天性食管閉鎖：食管閉鎖是一種原因不明的先天性畸形。臨床上不太少見，約4000次活產(chǎn)中1例。食管閉鎖可合并或不合并食管氣管瘺，但常易并發(fā)脊椎、肛門、心臟、腎臟和肢體畸形。一般分為五型，即Ⅰ型（食管近遠(yuǎn)端均為盲端、無食管氣管瘺)、Ⅱ型（食管近端有瘺管與氣管相連，遠(yuǎn)端為盲端，下下胃通)、Ⅲ型（食管近端呈盲端，遠(yuǎn)端有瘺管與氣管相通)、Ⅳ型（食管閉鎖、但上下段各以瘺管和氣管相連)和Ⅴ型（食管通暢，但某處有由下向前上方走行的瘺管與氣管交通)或N型。其中以Ⅲ型最常見，占90%以上，其次為Ⅰ型，僅占5%～7%。

　　先天性食管閉鎖病兒有明顯的吞咽困難。生后早期即口吐泡沫、奶汗反流，自口腔或/鼻孔噴出。因奶汗未接觸胃酸，故吐物不含乳凝塊，也不含膽汗。新生我和常因誤吸出現(xiàn)呼吸困難和紫紺，吸“痰”后明顯好轉(zhuǎn)。如此反復(fù)發(fā)作，早期繼發(fā)肺炎而危及生命。診斷主要靠食物內(nèi)插入10號(hào)橡皮或硅膠管后攝胸腹立位X線平片。

　　②先天性食管狹窄：少見。病因不明，有各種學(xué)說。根據(jù)組織學(xué)可分為三型：即食管壁某段肥厚、膜蹼或隔膜及壁內(nèi)氣管支氣管軟骨殘留。隔膜型者臨床表現(xiàn)可酷似食管閉鎖。食管鏡可以同時(shí)診治。食管狹窄病兒往往在生后數(shù)月添加輔食時(shí)出現(xiàn)進(jìn)食時(shí)嘔吐、咽下困難、誤吸、反復(fù)呼吸道感染、體重下降和營養(yǎng)不良等癥狀。X線食管造影和內(nèi)鏡檢查可以診斷。但多見于食管1/3段或下端的食管軟骨殘留常在手術(shù)時(shí)或病理診斷。本病可能伴發(fā)于先天性食管閉鎖。

　�、巯忍煨允彻苤貜�(fù)畸形：在先天性消化道重復(fù)畸形中其發(fā)病率僅次于回腸。臨床并不少見�？杀憩F(xiàn)為囊腫、管狀或憩室樣。多見于食管下端右后縱隔處。有的與脊髓腔相通而伴發(fā)椎體畸形或髓腔內(nèi)腫物。有統(tǒng)計(jì)在65例中8例（12.3%)合并腹腔內(nèi)重復(fù)畸形。有時(shí)無任何癥狀，僅在偶爾X線檢查胸部時(shí)發(fā)現(xiàn)腫物。有的以咳嗽、喘鳴、肺炎、咯血和胸痛等呼吸系統(tǒng)癥狀為主訴。約15%病兒表現(xiàn)吞咽困難、心、嘔吐、上腹疼痛和便血。依靠X線正側(cè)位胸腹平片、食管造影、B超或彩超、CT、核素及磁共振檢查可手術(shù)前診斷。疑有椎管內(nèi)腫物時(shí)還需椎管造影。注意和淋巴瘤、神經(jīng)源性腫瘤和血管瘤等鑒別。

　�、苜S門失弛緩癥（賁門痙攣、特發(fā)性食管擴(kuò)張癥)：病因不明。有統(tǒng)計(jì)167例兒科病例中　 5.3%為新生兒。由食管壁的膽堿能神經(jīng)功能失常，致食管下端肌肉收縮、下食管括約肌壓力上升、食物滯留于食物內(nèi)，逐漸擴(kuò)張，粘膜發(fā)生炎性改變和潰瘍形成。吞咽困難程度不等，進(jìn)行性加重，有時(shí)受精神因素影響。內(nèi)容為不含乳凝塊的奶汁或未消化的食物自食管向口腔反流或吐出，有時(shí)含咖啡色粘液。長久以后，出現(xiàn)消瘦、貧血和營養(yǎng)不良。兒童可訴由消化性食管炎引起的燒心或胸痛。X線照片加鋇餐造影可以診斷。食管鏡檢和測壓法應(yīng)用漸廣。

　�、菸甘彻芊戳鳎╣astroesophageal reflex,GER)是指胃、部分十二指腸內(nèi)容物反流入食管的現(xiàn)象。在小兒除部分屬生理性在生后8～10個(gè)月左右消失外，其他病理性者可引起嚴(yán)重并發(fā)癥。本病是近年國內(nèi)外小兒外科研究的熱點(diǎn)之一。原因復(fù)雜多樣，其中主要是食管下段的食管下端括約肌壓（lower esophageal sphincter,LESP)非正常地持續(xù)降低所致。其他如His角較大、膈肌彈性、腹壓、食管粘膜皺襞、胃容量等因素使食管的抗反流屏障功能降低、食管廓清能力下降，使胃和十二指腸功能異常，發(fā)生胃食管反流，進(jìn)而致食管粘膜炎性改變、潰瘍、出血及狹窄等。

　　有人認(rèn)為50%的GER在新生兒和嬰兒期發(fā)病，其中60%～80%生后一周內(nèi)有噴射狀嘔吐，40%有幽門狹窄。吐物可含膽汁和咖啡色血性液。年長兒可有胸骨后灼感、咽下疼痛、吞咽困難及喘鳴、哮喘、窒息和慢性呼吸道感染癥狀。有統(tǒng)計(jì)指出，哮喘病兒的25%～80%，慢性呼吸系疾病約46%～63%伴有GER！某些與神經(jīng)精神因素有關(guān)的疾病，如腦癱，智力低下，反芻及頭頸、上部軀干不同運(yùn)動(dòng)姿勢的Sandifer綜合征，某些食管閉鎖術(shù)后都可合并GER。日久，便血、貧血、慢性營養(yǎng)不良、甚至小兒生長發(fā)育遲緩均可發(fā)生。

　　診斷GER的方法中常用的有X線食管及胃鋇劑造影。它可以確診，并分出輕及重型。測定LESP，＜1.96kpa(20cm H₂O)時(shí)有診斷意義。近年王維林等用食管胃雙pH微電極對小兒立和臥位空腹（不包括進(jìn)餐及其后2h)及24h進(jìn)行監(jiān)測研究。結(jié)果：酸性胃食管反流是指食管pH＜4的時(shí)間超過總監(jiān)測時(shí)間4%者。初步定出在空腹時(shí)胃pH＞4者屬堿性反流標(biāo)準(zhǔn)，胃pH＞7，為堿性胃食管反流。如胃pH＞4，食管pH＜7，則為堿性胃食管反流。結(jié)論認(rèn)為：在十二指腸胃反流基礎(chǔ)上發(fā)生的胃食管反流是小兒胃管反流的主要類型之一，空腹及臥位時(shí)的胃食管段雙pH監(jiān)測在病理性反流中診斷意義更大。此外，內(nèi)鏡、同位素掃描及超聲波檢查也有助于綜合判斷和鑒別診斷。

　�、奘彻芰芽尊蓿罕静∈禽^常見的先天性畸形。食管裂孔因膈肌的發(fā)育不良而異常寬大，平臥或腹壓升高時(shí)，胃底、賁門和部分食管上滑入縱隔，造成胃內(nèi)容反流至食管內(nèi)，引起粘膜炎癥、甚至潰瘍和出血，最后形成瘢痕狹窄。病兒嘔吐食物，可含咖啡色或紅色血液。平臥和夜間加重。最終食管狹窄，吞咽困難，貧血和營養(yǎng)不良。呼吸道癥狀，如咳、喘及炎癥均可由誤吸引起，嚴(yán)重時(shí)可呼吸暫停或猝死。診斷主要靠食管和胃的X線鋇劑造影，碘油和泛影葡胺用于幼小嬰兒防止鋇劑誤吸。小嬰兒改半坐位和增加食品粘稠度可使嘔吐明顯減輕。

　　⑦先天性短食管：很罕見。賁門與部分胃底位于縱隔�？梢蚴軌阂�起吞咽困難胃液反流，引起食管炎癥和潰瘍而“嘔”血。X線鋇劑造影才能確診。注意和食管裂孔疝區(qū)別。

　�。�2)管腔外性 由食管外先天性疾患致食管受壓，通暢受騙上當(dāng)阻。進(jìn)食后出現(xiàn)吞咽躊躇現(xiàn)象，尤其在進(jìn)食固體食物時(shí)吞咽困難明顯。此時(shí)可有嘔吐、誤吸或窒息�？梢娪谙忍煨匝�管環(huán)包繞食管的病例。臨床少見。

　　3.后天性食管疾�。�1)食管炎癥和狹窄 由于多種先天性和后天性疾病，如胃食管反流、賁門失弛緩癥、肺炎、猩紅熱、白喉、幽門螺桿菌感染、哮喘等致病兒反復(fù)嘔吐、胃酸刺激食物粘膜致炎癥、潰瘍和狹窄。出現(xiàn)反胃或嘔吐的急癥還有常見的幼兒誤服家用堿水、蓄電池內(nèi)堿性液或工業(yè)用強(qiáng)酸強(qiáng)堿等腐蝕性液體，致急性食物粘膜或/和肌層損傷，引起炎癥、穿孔或形成狹窄。

　　2)食管異物 如錢幣、別針、魚刺、瓜子、花生、豆類、棗核、塑料玩具等。輕者可致唾液多、下咽不暢和嘔吐：重者可引起胸骨后燒灼感和疼痛，甚至穿孔、膿腫形成、破潰后可成食管瘺。在年幼兒還可因異物向前壓迫氣管而呼吸困難。

　　3)食管后膿腫 病因有咽后壁膿腫向下延伸、各種原因引起的食管穿孔，繼發(fā)膿腫、縱膈淋巴膿腫、氣管切開套管壓迫性潰瘍及脊柱結(jié)核性膿瘍等。因壓迫梗阻、吞咽困難或疼痛而反胃和嘔吐。還有報(bào)告因局部氣管支氣管淋巴結(jié)炎癥后遺粘連，致食管局部擴(kuò)張，假性憩室形成，食物潴留。粘膜炎性改變，引起反胃。

　　4)外傷 食管外傷除異物的原因以外，多屬醫(yī)源性，如內(nèi)鏡檢查和注射治療食管靜脈曲張時(shí)誤傷、插胃腸減壓管或人工通氣時(shí)等。此時(shí)嘔吐物往往呈血性。根據(jù)病史、X線造影及照片不難診斷。食管閉鎖行食管端端吻合術(shù)后胸腔引流管內(nèi)有泡沫狀液體時(shí)，常表示吻合口瘺、病兒口腔也可有泡沫狀粘液反流。

　　5)反芻 國內(nèi)文獻(xiàn)少見報(bào)道。多見于3-4個(gè)月嬰兒將已咽下的食物重新咀嚼后再咽下。他們抬頭，伸舌和下頜，節(jié)律性地咀嚼和吞咽直到出現(xiàn)反流。此時(shí)有的食物溢出口外，有的則被咽下。嬰兒的情緒好并顯得機(jī)敏。家長常以嘔吐或體重不增為主訴。有時(shí)發(fā)生于母親對嬰兒患病的驚恐、壓抑或無法介入時(shí)，智力低下或精神欠正常的嬰兒可表現(xiàn)持續(xù)性反芻。此時(shí)，護(hù)士或他人增加對嬰兒的撫育和愛護(hù)時(shí)可以恢復(fù)。

　　6)其他 當(dāng)腹腔內(nèi)壓力因腫物、腹水、器官增大及呼吸困難吞氣致腸脹氣而升高時(shí)，膈膨升、食管下段或胃扭曲、新生兒麻醉撤離后均可能出現(xiàn)反流或反胃。

　　（二)嘔吐

　　 是指胃或部分小腸內(nèi)容物被強(qiáng)制性地經(jīng)口排出。常伴有噁心并有強(qiáng)力的腹肌收縮。

　　引起嘔吐的眾多病因又可分為梗阻性、反應(yīng)性和中樞性三大類。前者常為外科性原因，后二者多由內(nèi)科疾病引起。

　　1.梗阻性嘔吐 可由先天性消化道畸形或某些后天性疾患使消化道梗阻所致。

　　1)先天性消化道畸形 包括管腔內(nèi)閉鎖、狹窄或管壁發(fā)育不良或管外壓迫。在新生兒，這是外科性嘔吐的最主要病種。消化道自上而下有食物閉鎖、胃扭轉(zhuǎn)、幽門痙攣、幽門肥厚性狹窄、幽門瓣膜、十二指腸閉鎖或狹窄、環(huán)狀胰腺、腸旋轉(zhuǎn)不良、空回腸閉鎖或狹窄、腸無神經(jīng)節(jié)癥（巨結(jié)腸)、巨結(jié)腸炎緣病、直腸肛門畸形（包括肛門閉鎖或狹窄及有時(shí)合并的直腸泌尿系瘺、直腸陰道瘺、直腸前庭瘺、一穴肛等)及消化道重復(fù)畸形等。此外，小左結(jié)腸綜合征、巨膀胱細(xì)小結(jié)腸腸蠕動(dòng)不良綜合征少見。還有胃壁肌肉發(fā)育不良合并胃穿孔、胎糞阻塞綜合征、胎糞性腹膜炎臨床上不太少見。胎糞性腸梗阻在我國各民族均罕見。

　　腸壁外壓迫可由先天性十二指腸、空回腸前異常纖維膜或索帶、胎糞性腹膜炎后遺粘連、十二指腸前門靜脈、腸系膜裂孔疝、嵌頓腹股溝斜疝或橫膈疝等病引起。食管裂孔疝也屬于畸形病因造成的不全性消化道梗阻而嘔吐。

　　2)后天性消化道疾病所致 如腸管或腹腔炎癥后遺粘連、嬰兒常見的急性腸套疊（回盲、回結(jié)或回回型等)、胃腸道異物（毛發(fā)團(tuán)、胃結(jié)石等)及少見的乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)早產(chǎn)嬰可見乳凝塊腸梗阻。幼兒可因便秘而引起腹痛和嘔吐，伴有尿潴留。蛔蟲性腸梗阻和腸扭轉(zhuǎn)則只是由于大中城市內(nèi)化肥的普遍應(yīng)用才變得少見。

　　由于腸梗阻的病因不同、病程不一（急性或慢性)、性質(zhì)各異（完全性、不完全性或突發(fā)性)及病變位置有別（高位、中位或低位)，所以嘔吐發(fā)生的時(shí)間、性質(zhì)、內(nèi)容、顏色及量等臨床表現(xiàn)有明顯差異，其中病因與年齡的關(guān)系緊密。

　　2.反射性嘔吐 多由胃腸道受生物、物理或化學(xué)性刺激引起，有時(shí)為多種因素混合造成。

　　1.內(nèi)科性

　　（1)吞咽綜合征 新生兒在產(chǎn)程中吞咽羊水、母血、胎糞等引起。生后即吐，多在1～2天自愈。

　�。�2)嬰幼兒呼吸道感染時(shí)鼻咽部粘液引起張口反射，或偶見水腫的懸雍垂或手指入嘴引起。

　　（3)小兒的呼吸和消化道病毒、細(xì)菌、甚至支原體和真菌感染是極為常見的病因。各年齡組的急性上呼吸道感染、肺炎及某些其他傳染病如百日咳時(shí)都可因嚴(yán)重咳嗽致腹壁和橫膈肌肉收縮誘發(fā)嘔吐。消化不良、急性胃腸炎、感染性腹瀉、病毒性肝炎等消化道疾患及新生兒和早產(chǎn)嬰的壞死性小腸結(jié)腸炎時(shí)嘔吐癥狀更為常見，甚至以此為主訴就診。新生兒破傷風(fēng)時(shí)可拒乳嘔吐。

　�。�4)過敏性疾患 如添加麩類食物、過敏性紫瘢時(shí)腸痙攣引起。

　�。�5)消化性潰瘍 常見幽門螺桿菌感染時(shí)。晚期因潰瘍瘢痕引起幽門梗阻可致明顯嘔吐。

　�。�6)食物、藥物及化學(xué)中毒 鍋、吐根、洋地黃、茶堿、水楊酸鹽、麻醉藥撤除時(shí)、碘制劑、芥末、扁豆及腐肉中毒等。給嬰幼兒喂藥時(shí)也要造成嘔吐。

　�。�7)代謝及內(nèi)分泌疾患 如腎上腺功能低下、酸中毒、苯丙酮尿癥、果糖血癥、遺傳性酪氨酸血癥、半乳糖血癥等。

　　2.外科性

　�。�1)消化道器官炎癥、穿孔及腹膜炎 如胃或十二指腸潰瘍或外傷、腫瘤引起穿孔、急性闌尾炎、膽囊炎、胰腺炎。

　�。�2)缺血性腸炎 可由血管病變或血流量不足引起。如腸系膜上動(dòng)脈綜合征、各種原因所致的腸扭轉(zhuǎn)（新生兒或小嬰兒的腸旋轉(zhuǎn)不良合并中腸扭轉(zhuǎn)、蛔蟲性腸梗阻扭轉(zhuǎn)、腸系膜裂孔疝時(shí)腸扭轉(zhuǎn)等)和低血容量休克時(shí)胃和腸管肌層痙攣而致腹痛、噁心和嘔吐。

　　（3)消化道器官出血 如急、慢性潰瘍出血、食管靜脈曲張破裂、血管瘤或血管畸形引起的中、大量出血。

　　3)泌尿生殖系疾病 如急性腎盂腎炎、腎小球腎炎、腎功能不全、尿毒癥、腎積水、泌尿系結(jié)石；女孩的卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)，年長女孩的痛經(jīng)等。

　　4)耳鼻喉科及眼科疾病 中耳炎伴迷路炎、暈動(dòng)癥、梅尼埃病等。青光眼時(shí)伴頭痛和嘔吐。

　　5)其他 如胃輕癱綜合征，為特發(fā)性胃神經(jīng)肌肉病變，原因不明，可見于糖尿病、結(jié)締組織病、尿毒癥時(shí)。餐后上腹不適、間歇噁心、遲發(fā)嘔吐、胃排空延緩。慢性假性腸麻痹（慢性假性腸梗阻)的病因有多種學(xué)說，亦為肌肉或/和神經(jīng)異常的疾病。腹脹和嘔吐以外可并發(fā)腹瀉或便秘。有報(bào)告見于甲狀腺功能低下、硬皮病、淀粉樣變性、唐氏綜合征及巨細(xì)胞病毒感染時(shí)。反射性嘔吐亦見于腫瘤病兒放療和化療期。

　　3.中樞性嘔吐

　　1)中樞神經(jīng)系疾患 占中樞性嘔吐的絕大多數(shù)。它可由顱內(nèi)壓增高（腦水腫、腦腫瘤、動(dòng)脈瘤、日曬等)、炎癥（腦炎、腦脊髓膜炎、腦膿腫、硬膜下積液)、顱腦損傷（顱內(nèi)出血、硬膜下血腫、腦栓裂傷、腦缺氧、腦脊膜膨出等手術(shù)后)及中毒性腦�。ǚ窝�黃子孫、中毒性腸炎、敗血癥)等疾病引起。

　　2)其他 鉛中毒、低血糖、高山病、學(xué)校或家庭矛盾致精神性嘔吐、周期性嘔吐、神經(jīng)性厭食、善饑癥及植物神經(jīng)功能障礙（腸痙攣、陣發(fā)性心動(dòng)過速)等均可致吐。

　　各年齡組常見的嘔吐原因見表5-1。

【發(fā)病機(jī)理】　返回

　�。ㄒ�)發(fā)病機(jī)制　嘔吐是一種神經(jīng)反射，過程極為復(fù)雜。由外周各器官和組織接受的外來或內(nèi)源性的生物、物理和化學(xué)的刺激，經(jīng)過體神經(jīng)和內(nèi)臟神經(jīng)或血循環(huán)傳入中樞神經(jīng)系統(tǒng)。在延髓的嘔吐樞（接受來自胃腸道及其他內(nèi)臟神經(jīng)沖動(dòng))和在第四腦室底部的后極區(qū)，即化學(xué)感受器觸發(fā)區(qū)（chemoreceptor trigger zone,CTZ)(接受來自血循環(huán)的化學(xué)和藥物的刺激)，反射信號(hào)經(jīng)過迷走神經(jīng)和脊神經(jīng)下傳至各相應(yīng)器官引起嘔吐反應(yīng)。近年研究證明，多巴胺受體在CTZ對嘔吐的介導(dǎo)中有重要作用。CTZ還含有5-羥色胺、去甲腎上腺素、P物質(zhì)、腦啡肽和γ氨基丁酸等。某些此類內(nèi)源性神經(jīng)遞質(zhì)和神經(jīng)肽均能經(jīng)血液循環(huán)或直接對CTZ作用而引起嘔吐。

　　吞咽活動(dòng)是指將食物由咽部輸送至胃的運(yùn)動(dòng)、是一系列由神經(jīng)（體神經(jīng)和植物神經(jīng)、自主和非自主神經(jīng)、中樞和周圍神經(jīng))、肌肉（橫紋肌和平滑肌、隨意肌和不隨意肌)、多相（化學(xué)、物理)活動(dòng)互相協(xié)調(diào)進(jìn)行的復(fù)雜生理過程。其中任何環(huán)節(jié)的器官性或功能性障礙均可出現(xiàn)吞咽困難或其他異常（包括嘔吐)。

　　通常來自唇、咽、胃腸、膽道、腹膜、心臟、泌尿生殖等系統(tǒng)和器官的刺激，或不適的視覺、嗅覺、聽覺、味覺，甚至疼痛刺激均可經(jīng)感覺神經(jīng)傳導(dǎo)為催吐沖動(dòng)而超越嘔吐中樞的閾值界。此外，有時(shí)精神因素、顱內(nèi)壓升高等刺激亦可引起嘔吐。催吐藥則直接作用于嘔吐中樞。體內(nèi)的異常代謝產(chǎn)物，如糖尿病人酮酸血癥、肝病、尿毒癥等可刺激嘔吐中樞或CTZ而引發(fā)嘔吐。

　　嘔吐反應(yīng)由腹肌、膈肌和肋間肌收縮、腹壓上升、屏氣、心悸、出汗、上段小腸及胃蠕動(dòng)、下食管括約肌松弛和唾液分泌增加等多種機(jī)能變化組成。噁心常在嘔吐之前發(fā)生。年長兒可有預(yù)感而述咽或腹部不適，有的在一定程度上可受皮層控制。嬰幼兒往往表現(xiàn)出煩躁、做怪臉、打呵欠、面色蒼白、出汗、流涎及不能吸吮拳頭等。早產(chǎn)嬰、足月新生兒和某些小嬰兒因神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育未成熟常無任何吐前跡象。吐物可自口呼鼻孔同時(shí)噴出，加上吞咽反射和聲門開閉反射不協(xié)調(diào)，嘔吐物極易被誤吸。新生兒還由于胃容量小、身體需液量大，故易攝入過多；胃粘膜對溫度、容量、缺氧及化學(xué)刺激較敏感；經(jīng)常平臥位；食管肌層彈力纖維發(fā)育較差；下食管括約肌發(fā)育欠成熟、His角較鈍等原因，、致胃逆蠕動(dòng)時(shí)胃內(nèi)容物容易自食管逆出。

　　（二)病理生理 由于嘔吐的病因復(fù)雜多樣、嘔吐發(fā)生和持續(xù)的時(shí)間不同、程度不等和年齡各異，所以，對機(jī)體產(chǎn)生的影響非常懸殊。輕者沒有任何影響，僅一過性不適。長期慢

　　性嘔吐�？芍孪�化性食管炎、低血容量、低鉀、低鈉、堿中毒等代謝紊亂。進(jìn)一步則貧血、營養(yǎng)不良、生長發(fā)育停滯。急重時(shí)可引起水電解質(zhì)平衡紊亂、休克或誤吸、窒息、誘發(fā)心律不劑甚至死亡。因外科原因引起者還可導(dǎo)致消化道穿孔、彌漫性腹膜炎、休克、敗血癥等嚴(yán)重后果。那些運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能不良的病兒也極易發(fā)生嘔吐后誤吸，需倍加警惕。