問診單
標(biāo)題: （請(qǐng)用病名或癥狀做標(biāo)題)
1、請(qǐng)?jiān)敿?xì)填寫下列條目性別：男
生辰（生日，必填)：1976.3.11
籍貫（或居住地)：安徽合肥婚否：已婚職業(yè)：工人身高： 1.70
體重： 55公斤腰圍： 23
膚色（請(qǐng)描述皮膚是什么顏色)：灰、白主要癥狀（請(qǐng)?jiān)敿?xì)描述，以便先生診斷)：口吐清痰如水，為清痰和白痰，遇冷加重，傍晚加重，有近一年多，口不渴，極少飲水，而且口中還常常有一股咸味。發(fā)病經(jīng)過（請(qǐng)?jiān)敿?xì)描述)：有一段時(shí)間老是熬夜，玩電腦，有一天晚上到十點(diǎn)左右時(shí)突然就老是想吐唾沫，老是吐，到后后吐的就是清水一樣的痰了，有時(shí)也吐白痰。
西醫(yī)病名：否長(zhǎng)期用過激素：否大量用過消炎藥：否做過內(nèi)臟手術(shù)：
2、請(qǐng)仔細(xì)選擇下列部位身體狀態(tài)（可自己補(bǔ)充)脈（左)：快 慢 有力 無力 粗 細(xì) 浮 沉 松 緊 停頓 時(shí)快時(shí)慢 （把不好)
脈（右)：快 慢 有力 無力 粗 細(xì) 浮 沉 松 緊 停頓 時(shí)快時(shí)慢 （把不好)
面：黃 白
眼：瞳仁色灰 色黃 有血絲
舌：肥大 滑濕 有齒痕 白苔
齒：整齊
口：流涎
小腹：脹 滿
心和心跳次數(shù)：有時(shí)微悸
胃：涼
足：涼
足跟：涼
3、請(qǐng)選擇與下列項(xiàng)目對(duì)應(yīng)的身體狀況（必選，請(qǐng)?jiān)敿?xì)選擇)飲：少 喜熱
食：多 喜米 喜粥 吃油膩、油炸的東西就容易拉肚子，特別是早上的早餐，一吃油炸東西一會(huì)就要上廁所。睡眠：少 失眠 易醒大便： 粘 色黃 一日一次
小便：少 不暢 色有時(shí)紅 一般都是黃色 次數(shù)多量少
房事：有 少
4、請(qǐng)回答身體經(jīng)常有如下哪些癥狀
有痰 煩躁 少氣懶言 嗜臥
5、七情何者為重
憂郁 思慮 驚悸
