試論肝位中焦及其意義
張岐山（榮城縣人民醫(yī)院)
《靈樞·脹論》指出：“五臟六腑者，各有畔界�！备挝幻{下，已為定論。然而，一旦運(yùn)用三焦學(xué)說，卻又大多把肝歸屬于下焦。
三焦學(xué)說主要是劃分人體部位的，《難經(jīng)·三十一難》指出：“上焦者，在心下，下膈，在胃上口……中焦者，在胃中脘，不上不下……下焦者，當(dāng)膀胱上口”。楊玄操注釋云：“自膈以上，名曰上焦�！薄白阅氁陨希恢薪��！薄白阅氁韵拢幌陆埂�。后世三焦之分，多相沿此說�！吨嗅t(yī)學(xué)基礎(chǔ)》就指出：“現(xiàn)常用的上、中、下三焦，主要是用于人體部位的劃分，即橫膈以上為上焦，包括內(nèi)臟心與肺；橫膈以下到臍為中焦，包括內(nèi)臟脾與胃；臍以下為下焦，包括內(nèi)臟肝、腎、大小腸、膀胱等”。將肝臟與腎、大小腸、膀胱并列，且一并歸于“臍下”之下焦，這就不禁使人提出兩個(gè)問題：其一，“脅下”與“臍下”的概念相去甚遠(yuǎn)，而單一言肝臟時(shí)，則講肝位“脅下”，統(tǒng)言三焦時(shí)，則又講肝位“臍下”（屬下焦)，令人費(fèi)解。其二，膽附于肝，肝位“臍下”，則勢必引出膽亦位“臍下”的怪論�？梢�，肝位何焦，確有必要進(jìn)行討論，加以澄清。
肝位何焦的辨析將肝歸于下焦，是有其理論淵源的。要澄清其謬誤所在，首先要辨析三個(gè)問題：吳鞠通三焦辨證體系與三焦學(xué)說的關(guān)系，“肝腎同源”學(xué)說的實(shí)質(zhì)，臟腑位置與其經(jīng)絡(luò)及附屬器宮的關(guān)系。
一、三焦辨證與三焦學(xué)說的關(guān)系
吳鞠通創(chuàng)立三焦辨證，為溫（濕)病的辨證論治提出了綱領(lǐng)。毫無疑問，三焦辨證的創(chuàng)立是吳氏依據(jù)于《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》的三焦學(xué)說。然而，三焦辨證一旦創(chuàng)立，便是外感熱病的辨證體系，其概念已與三焦學(xué)說迥然有別，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不只是臟腑位置的分部概念了。三焦辨證除了病位的概念外，是包括發(fā)病情況、病勢傳變、病情特征、證治規(guī)律等主要內(nèi)容的具有綜合體系的疾病辨證綱領(lǐng)。既然二者的概念不同，那么三焦辨證中的下焦肝病，就不應(yīng)只局限于肝的病位去理解。吳鞠通根據(jù)臨床溫病后期傷陰及動(dòng)風(fēng)的證候特征，聯(lián)系肝體陰、主筋及為風(fēng)木之臟的特點(diǎn)，而把肝陰虛損及筋脈失養(yǎng)而動(dòng)風(fēng)的證候，放在溫病后期的下焦辨證里，這是符合溫病傳變規(guī)律的。
正由于三焦辨證并非單純的病位概念，所以，在下焦辨證中，不但論述了肝腎病變，尚論有胃陰虛“不思食”的“益胃”湯證及“五汁”湯證、胃不和“徹夜不寐”的半夏湯證、肺寒飲阻“倚息不得臥”的小青龍湯證、太陰三瘧“腹脹嘔水”的溫脾湯證等等。正由于吳氏將肝病歸屬于下焦辨證中，并不是從臟器位置上立論，所以，我們又不能因此就將肝臟的位置也歸屬于下焦。
總之，必須明確三焦辨證與三焦學(xué)說既有聯(lián)系又有區(qū)別的關(guān)系。也就是說，我們承認(rèn)三焦辨證源于三焦學(xué)說，但又不能因此將二者等同起來，我們承認(rèn)三焦辨證中有病位的概念，但又不能因此將肝臟歸屬于下焦。
二、肝腎同源概念的實(shí)質(zhì)
“肝腎同源”是一個(gè)生理概念。它闡明了肝陰（血)與腎陰（精)之間十分密切的關(guān)系。在生理活動(dòng)中，肝陰（血)與腎陰（精)可以相互支持、相互資生、相互轉(zhuǎn)化�！稄埵厢t(yī)通》指出：“氣不耗，歸精于腎而為精，精不泄，歸精于肝而化清血”。就明確闡述了二者之間的這種生理關(guān)系。正因?yàn)榇�，所以，在病理過程中，肝陰（血)虧損常致腎陰（精)不足，腎陰（精)虛少影響肝陰（血)生化，甚至造成肝腎之陰俱虛的情況。在證治上，則有“滋水涵木”及肝腎同補(bǔ)的治法。因此，“肝腎同源”與“心腎相交”的概念一樣，只是一個(gè)說明臟與腑之間相互關(guān)系的生理性概念。可見，“同源”并非同位，不能將生理概念與解剖部位混淆而論。
三、臟位與經(jīng)脈絡(luò)屬的關(guān)系
將肝歸于下焦，還與下焦病變多屬于肝有關(guān)。如小腹部疾病、血室病及陰器疾病等等。因此，將肝歸于下焦是有其病理基礎(chǔ)的。然而，這些部位的疾病，皆與肝之經(jīng)絡(luò)絡(luò)屬相關(guān)�！鹅`樞·經(jīng)脈》指出：肝之經(jīng)絡(luò)“過陰器，抵小腹”，可知，諸病均屬于肝經(jīng)絡(luò)屬的部位，故而其病，常為肝臟所主。這就與腎脈“別入跟中”，足跟之疾多與腎相關(guān)，膀胱之脈“還出別下項(xiàng)”，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾為太陽病一樣，無不決于其經(jīng)脈之絡(luò)屬。可見，應(yīng)該分清臟腑部位與其經(jīng)絡(luò)絡(luò)屬部位的不同概念。不可以末作本，將其經(jīng)絡(luò)絡(luò)屬謬作臟腑所居部位。
其實(shí)，在祖國醫(yī)學(xué)經(jīng)典著作中，已明確提示和確立了“肝位中焦”的概念。
《素問·金匱真言論》云：“腹為陰，陰中之陰，腎也；腹為陰，陰中之陽，肝也”。王冰注云：“腎為陰臟，位處下焦，以陰居陰，故謂陰中之陰也”。“肝為陰臟，位處中焦，以陽居陰，故謂陰中之陽也�！边@里不但明確指出了肝“位處中焦”，而且，與腎相對比，從陰陽分屬上，闡明了腎處下焦、肝位中焦的道理。
《靈樞·脹論》指出：“五臟六腑者，各有畔界，其病各有形狀�！蹦敲矗闻K“畔界”與病之“形狀”如何呢？“脹論”續(xù)云：“肝脹者，脅下滿而痛引小腹”。從病理上一語揭示了肝臟位里�！懊{下滿”即肝臟本病，“痛引小腹”乃經(jīng)絡(luò)所屬。與“膽脹者，脅下痛脹”相參，進(jìn)一步證實(shí)了肝膽同居中焦。
《難經(jīng)·五十六難》論五臟積病指出：“肝之積名日肥氣，在左脅下，如覆杯，有頭足”。五臟之積病基本按五臟之部位分屬而定�！胺蕷狻�，肝臟之積，突出于“脅下”，如肉之肥盛而名。顯然，是肝處中焦，故積在“脅下”。果是肝位下焦，何不同腎之積一樣“發(fā)于少腹”呢？
《傷寒論》第九十七條論述少陽病發(fā)病機(jī)理，指出：“邪氣因入，與正氣相搏，結(jié)于脅下”。少陽，乃膽腑所主，故有“脅下”之“結(jié)”。又因肝膽脾胃同處中焦，且《靈樞·本藏》指出：“肝下則逼胃”，故九十七條又云：“臟腑相連，其痛必下，邪高痛下，故使嘔也”。按此推論，肝膽脾胃不但同居中焦，而且，肝膽之位置尚在脾胃之稍上。
另外，中醫(yī)脈診與臟象學(xué)說一脈相承，若合符節(jié)，以此據(jù)“諸外”而知“諸內(nèi)”�！睹}經(jīng)·分別三關(guān)境界脈候所主》首次確立寸關(guān)尺三部所主臟腑部位，指出：“寸主射上焦……關(guān)主射中焦……尺主射下焦”并在“兩手六脈所主五臟六腑陰陽逆順”中進(jìn)一步闡述了寸關(guān)尺三部所主臟腑之具體名稱。大旨是左手寸關(guān)尺，依次主心、肝、腎；右手寸關(guān)尺，依次主肺、脾、腎。腑與臟相合，肝與脾相應(yīng)。《脈經(jīng)》所分，基本為后世所宗。所以，寸關(guān)尺三部所主，并非隨意劃分，而是依據(jù)三焦臟腑位置分布的基本情況而確定的。其科學(xué)性亦為千百年的臨床實(shí)踐所證明。正因?yàn)楦翁幹薪梗识洳课恢\在于關(guān)部。若將肝歸于下焦，勢必造成肝臟之診在于尺部的理論混亂。
總而言之，肝位中焦，經(jīng)論昭昭，硬將肝（膽)劃歸下焦，實(shí)是大背經(jīng)旨。
肝位中焦的意義
肝位中焦的辨析，其意義不惟關(guān)系到肝的部位問題，還可由此重新認(rèn)識(shí)中焦的某些理論概念，并對臨床的辨證論治大有裨益。粗述四點(diǎn)如下：
一、重新認(rèn)識(shí)中焦的功能
由于將肝（膽)歸屬于下焦，乃至每提及中焦就單指脾胃而言。脾胃幾乎成了中焦的代名詞。隨之“中焦如漚”及化生血液的生理功能，也自然統(tǒng)統(tǒng)歸之于脾胃了。忽視了肝膽在中焦的生理作用，這是十分有害的。
中焦包括肝膽與脾胃，中焦的生理活動(dòng)自然是肝膽與脾胃的協(xié)同作用。可以說在臟腑與臟腑相互協(xié)同、制約的生理運(yùn)動(dòng)中，任何臟腑也沒有象肝膽與脾胃那樣關(guān)系緊密。具體表現(xiàn)于兩個(gè)方面：其一，木土生克，共化飲食。這是一對矛盾的統(tǒng)一體，肝（膽)氣之疏泄，助脾（胃)氣之運(yùn)化，共同完成飲食物的消化吸收。誠如《血證論》所云：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化”。反之，脾（胃)化生精微，亦輸養(yǎng)于肝（膽)，即《內(nèi)經(jīng)》所謂“食氣入胃，散精于肝”。肝體陰而用陽，只有體陰充足，用陽方能正常；用陽正常，方能保持木土生克的協(xié)調(diào)關(guān)系�？梢姡文懪c脾胃同居中焦，在生理上相互支持，相互制約，共同完成“中焦如漚”的生理活動(dòng)。
其二，肝脾協(xié)和，同生血?dú)狻Ｑ�，主在中焦。即《靈樞·決氣》所云：“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血”。過去都把中焦生血之功能，皆歸之于脾胃，這是片面的。肝與中焦血之化生有不可分割的聯(lián)系。首先，“泌糟粕，蒸津液”，是肝疏脾運(yùn)的結(jié)果，因此，化精生血應(yīng)該是整個(gè)中焦的功能，而不應(yīng)全歸之于脾胃。其次，肝臟本身亦能生血�！端貑枴ち�(jié)勝象論》云：“肝者……以生血?dú)狻�。葉天士亦指出：“肝者，敢也，以生血?dú)庵K也”。肝生血其來源有二：一受脾散之精而化血（“食氣入胃，散精于肝”)；二受腎泄之精而化血（“精不泄，歸精于肝而化清血”)。總之，肝脾同居中焦，脾既主裹血，又主生血，肝既主藏血，又主化血。這就是《內(nèi)經(jīng)》總將血液化生歸屬于中焦的緣因所在。
所以，我們對中焦的功能及涵義應(yīng)該重新認(rèn)識(shí)，必須重視肝膽在中焦的生理作用和病理影響。克服一提中焦就只言脾胃的片面性。
二、重新認(rèn)識(shí)中氣的涵義
中氣，素指脾胃之氣。其實(shí)，中氣應(yīng)包括肝膽之氣與脾胃之氣。這比只局限于脾胃談中氣，意義深遠(yuǎn)的多。
我們臨床常把胃下垂、子宮下垂、脫肛等病辨為中氣下陷，且每每治以補(bǔ)中益氣湯。然而，細(xì)析臟器下垂之病理，不獨(dú)責(zé)脾，與肝關(guān)系甚大。肝主筋，脾主肉，肝氣虛則筋弛，脾氣虛則肉緩；肝主氣機(jī)之疏泄，脾為氣機(jī)之樞紐，肝氣虛則氣滯下重，脾氣虛則氣陷不升，故而有臟器下垂之證�？偠灾�，均是“中氣”的病變。補(bǔ)中益氣湯是治中氣下陷之主方，方中柴胡后世稱有“升提”作用，所謂“升提”，實(shí)是疏肝以達(dá)之。肝脾同居中焦，肝氣升則脾氣亦升。劉渡舟指出：“所謂升發(fā)作用，并非柴胡本身具有上升的作用，而通過其疏肝的功能使氣機(jī)上行，從而產(chǎn)生升發(fā)作用”。這是經(jīng)驗(yàn)之談�？梢�，補(bǔ)中益氣者，補(bǔ)中焦肝脾之氣也，升提中氣者，升提中焦肝脾之氣也。總之，中氣下陷之證治，應(yīng)肝脾同治。
三、重新認(rèn)識(shí)肝氣（陽)虛
肝氣（陽)虛，《內(nèi)經(jīng)》已有記載，然而，始終不為重視。乃至肝氣虛、肝陽虛之證，名存實(shí)亡。追根溯源，將肝臟劃歸下焦，致使肝氣（陽)虛被中氣（陽)虛即所謂脾胃氣（陽)虛取而代之是其緣因之一。肝氣（陽)虛，除了有本臟氣（陽)虛之證，如眩暈、膽怯、易驚、寒慄、耳不聰、目不明及筋惕乏力等，由于疏泄不及（木不疏土)，常常伴有脾胃氣虛之見證。而這些顯而易見的脾胃氣（陽)虛證，每每造成臨床辨治之誤，出現(xiàn)以脾代肝、將末作本的情況。張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》載一病案就很能說明問題。云：“曾治有飲食不能消化，服健脾暖胃之藥百劑不效。診其左關(guān)太弱，知系肝陽不振，投以黃芪一兩，桂枝尖三錢，數(shù)劑而愈”。本案之所以“服健脾暖胃之藥百劑不效”，其咎即在于忽視了肝在中焦病中的位置，辨證時(shí)以脾代肝，乃至診得“左關(guān)太弱”，才知“系肝陽不振”。本案證明對中焦病的辨證論治，不可忽視肝氣虛與肝陽虛。補(bǔ)肝氣之藥，張?jiān)厣朴?a class="channel_keylink" href="/pharm/2009/20090113053620_93164.shtml" target="_blank">白術(shù)，張錫純投用黃芪，可知，即使補(bǔ)中益氣湯中之芪、術(shù)，亦不能單純歸之于健脾，補(bǔ)肝之功亦在其中。
四、指導(dǎo)中焦病的辨治
明確肝處中焦，無疑會(huì)對中焦疾病有一個(gè)新的辨治指導(dǎo)思想，對提高中焦病的療效大有裨益。臨床證實(shí)，中焦之病不離肝膽與脾胃，而且二者常常協(xié)同為病。如肝郁脾虛的逍遙散證，肝胃不和的柴胡疏肝散證、肝氣犯脾的痛瀉要方證以及中氣下陷的補(bǔ)中益氣湯證等等。由于肝膽的疏泄功能在中焦氣機(jī)運(yùn)動(dòng)中又起主導(dǎo)作用，因而，同病之機(jī)制又往往以肝膽為本，同病之治療亦以肝膽為主。上述逍遙散諸方就體現(xiàn)了這一特點(diǎn)。同病如此，即使不是同病，見脾之病，當(dāng)考慮到肝，見肝之病，當(dāng)考慮到脾�！峨y經(jīng)》與《金匱要略》均明確指出“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”。曾治一上腹疼痛者（十二指腸球部潰瘍)，診為脾胃虛寒，治以自擬三白湯（白芍、白芷、白芨)合小建中湯，疼痛略減，卻增腹脹，思之脈弦細(xì)，是肝虛不疏，當(dāng)補(bǔ)肝助疏，遂加黃芪、柴胡，三劑疼止脹消，食欲亦增。原方作散，服之月余，鋇透潰瘍消失。本案證明，治中焦之病，當(dāng)時(shí)刻不忘肝居其位。
結(jié)論
肝位中焦的辨析，是一個(gè)重大的理論和臨床問題。本文首先對訛傳已久的肝位下焦說提出質(zhì)疑，從三個(gè)方面分析了其歷史源淵和立論根據(jù)的謬誤所在。并引證經(jīng)典及中醫(yī)脈診論證并確立了肝位中焦的概念。最后，從四個(gè)方面闡述了確立肝位中焦的理論及臨床意義。包括對中焦的概念、中氣的涵義、肝氣（陽)虛證候的重新認(rèn)識(shí)及對中焦病辨證論治的指導(dǎo)價(jià)值。學(xué)淺識(shí)寡，文中難免偏見，敬希同道教正。
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