呃 逆
呃逆是氣逆上沖，喉間呃呃有聲，聲短而頻，不能自制的一種病證。此證的輕重、預后差異很大，偶然發(fā)作的，可不藥而愈；持續(xù)不斷的，須經(jīng)治療乃能緩解；如果在久病、重病過程中見到呃逆，大多是病情轉向危重的預兆。因此，其病機很不一致。一般實證，總以胃失和降、
胃氣上逆為主，或由于中焦受寒，或由于肝火犯胃，或由于痰阻氣滯。
如果在虛證，都由于脾
腎陽虛，
腎不納氣，或胃氣衰敗，胃陰耗損所致。所以宋老認為：“呃逆一證，在辨證中必須把握脾、胃、肝、腎四臟，詳察寒、熱、虛、實四證�！笨芍^得其要領。
病案：岳某，女，30歲，干部。胃病史6年，每遇情緒波動多復發(fā)。胃脘脹滿，不欲飲食，嘔逆吐苦，暖氣呃逆。經(jīng)胃鏡檢查，診斷為膽汁返流性胃炎、慢性淺表性胃炎．經(jīng)治不愈。近2個月胃脘脹滿加重，飲食不思，食后飽脹，曖氣呃逆頻作，隱痛連脅，嘔苦水，時吐逆，問有泛酸，舌絳紅、苔薄白，脈弦細。證系膽火上沖犯胃，胃失和降則嘔噦，膽液外泄則
嘔吐膽汁，胃氣逆則吐逆、上腹飽脹、胃
脘痞滿、噯氣泛酸不食，矢氣較舒，大便不暢。診為：反胃、嘔逆、
胃痞(膽汁返流性胃炎)。治宜疏肝降逆和胃為主。取降逆
安胃湯加減。
處方：
陳皮15g、
半夏15臥
茯苓15臥
甘草10g、
枳實臥
竹茹15臥
白芍15g、
代赭石25臥
蘆根25臥
膽草．5g、
黃連7．5g、
山梔7．5g、生
姜10片。經(jīng)服12劑．嘔逆口苦大減，痞滿好轉，呃逆平，飲食思進，情緒轉佳，精神振作，諸癥改善。仍宗原方連續(xù)繼服18劑，胃脘脹滿消失，反胃
嘈雜平復，飲食如常，嘔苦泛酸不顯，諸癥平復。
胃鏡復查：幽門
開合正常，返流病變不顯，臨床治愈．未再復發(fā)。
病案：海某，男，42歲，銀行工作。胃病史7～8年。
經(jīng)常胃部不適，脹悶灼熱感，食后胃脹益甚，隱約似痛。
知饑不欲食，時有泛酸呃逆。曾人院胃鏡檢查，診斷為慢性淺表性胃炎、輕度萎縮性胃炎。經(jīng)治療效果不顯。現(xiàn)病史：近半年胃脘痞脹明顯加重。胃脘不時嘈雜不安、隱約作痛，食后暖氣呃逆頻作，口苦欲嘔，心煩不寐，腑氣不爽，排便不暢粘滯感，舌紅少津，脈弦而細數(shù)。該病始于肝氣犯胃、氣機不行、日久化火、胃陰耗傷、胃絡受損、通降失調。診為：胃痞、嘈雜(慢性淺表性胃炎)。治法：疏肝養(yǎng)陰、和胃消痞。取方養(yǎng)陰
消痞湯加減。處方：
柴胡15臥半夏15g、甘草l。g、
黃芩10g、
西洋參5g．
麥冬臥
玉竹25g、白芍15臥黃連10g、
吳萸5臥山梔log、
莪術15臥
金鈴子15g。服藥12劑，胃部脹氣覺舒，痞滿改善，嘈雜暖氣明顯好轉．但有時呃逆、大便不暢。技不
更方。仍宗原方加蘆根25g清胃降逆、
火麻仁25g潤腸。繼服劑，諸癥改善，胃脘痞滿消除，知饑能食，納谷知香，口苦嘔逆嘈雜消減，大便通暢。繼進10劑，使數(shù)年反復發(fā)作之胃病平復，飲食如常，體力增加。經(jīng)胃鏡復查．粘膜病變較前顯著改善。追訪1年，正常上班，一切正常，未再復發(fā)。
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急性病出現(xiàn)之呃逆，即當辨證施治。在熱性病中，過用苦寒之品傷胃，而至呃逆者，多屬危惡之候。又有病久體弱或脾胃虛寒日久而出現(xiàn)之呃逆，則多主胃敗之壞證，應大補脾胃，溫中和胃，而不可用降逆之品。
胃氣虛弱寒邪內(nèi)客患者張某，75歲，男，干部。
患呃逆數(shù)年，屢愈屢犯。1個月前因飲食不當，呃逆又發(fā)。復又因用苦寒藥傷胃，遂致呃逆頻頻，晝夜不已，呃聲低微，腹部脹滿不適，納減神疲，時有
咳嗽，吐痰不利，大便馘溏，舌淡苔薄，脈沉細而弱。證屬胃氣虛弱，寒邪內(nèi)客。治以溫中散寒、降逆止呃之劑。
處方：
炒
柿蒂12克化
刀豆10克公
丁香6克
砂仁6克姜半夏9克陳皮9克
川樸8克
蓽茇6克良姜9克
炙甘草6克
生姜4片方中柿蒂苦澀，降氣止呃；丁香溫胃降逆；化刀豆、蓽茇、良姜溫
胃散寒，降氣止呃；砂仁、陳皮醒脾理氣和胃；姜半夏、生姜降逆祛痰，散寒止呃；炙甘草補胃和中。
二診：服上方2劑，呃逆立止，咳嗽減輕，飲食稍增，脈較前有力。仍按上方繼服2劑，諸癥悉已。
肝氣郁滯橫逆犯胃患者張某，女，21歲，學生。
呃逆3個月，近日逐漸加重，言語對答時，亦未見歇止。胃脘脹悶，時有隱痛，牽及兩脅，胸悶善太息，納食減少，有肘泛酸水，舌苔白，脈沉弦。證屬肝氣郁滯，橫逆犯胃。治以降逆止呃、疏肝和胃之劑。
急用炒柿蒂30克水煎分2次服。
二診：服藥后，呃逆明顯減輕，今日未發(fā)作，惟覺胃脘脹悶，有時隱痛，泛酸食少，惡冷飲食，此
胃寒也。再進疏肝理氣、健脾溫中之劑。
處方：
自芍12克
青皮9克 自術9克茯苓9克砂仁克良姜9克生姜4克方中白芍、青皮疏肝理氣止痛；自術、茯苓健脾補胃；良姜、砂仁、生姜溫中降逆止呃。
三診：服上方3劑，呃逆停止，胸膈暢快，．諸癥痊愈。
按呃逆一癥，總由胃氣上逆動膈而成。凡胃氣素虛，肝郁氣滯，燥熱內(nèi)盛，痰濁中阻，皆能導致呃逆。故張景岳云：“凡雜證之呃，雖由氣逆，然有兼寒者，有兼熱者，有因食滯而逆者，有因氣滯而逆者，有因中氣虛而逆者，有因陰氣竭而逆者。”諸凡所因，臨證時須詳辨之，然后分別采用散寒、解郁、清熱、消食、補養(yǎng)脾胃、滋陰養(yǎng)液等法，此是治其本也。但呃逆之標必須刻刻顧之，無論何法，都須酌用止呃之品，如丁香、柿蒂�；抖够I味。以上兩例呃逆，例1年高臟衰，久患呃逆，胃氣本虧，復因寒涼傷胃沖肺(手太陰經(jīng)脈，還循胃口，上膈；屬肺)；致成呃逆之癥。胃失和降，氣逆而上，故見呃逆頻頻，晝夜不已；胃氣虛弱，故呃聲低微，納減神疲，腹脹便搪；寒氣沖肺，故咳嗽吐痰。舌淡苔薄，脈沉細而小，皆為胃氣虛、寒邪盛之象。應以降沖逆之氣、溫胃散寒之法治之，不數(shù)劑，呃即止矣。
例2屬情志不暢而日l起，《古今醫(yī)統(tǒng)大全》嘗謂：“凡有忍氣郁結積怒之人，并不得其志者，多有呃逆之證�！辈≌咦C情，亦合于此。但呃逆之甚，尚屬少見，曾經(jīng)中西醫(yī)多次治療，都未獲效。首先采用“急則治其標”的方法，先投柿蒂一味煎服(此乃治呃逆之要藥，性苦平，歸胃經(jīng)，降逆止呃，用時須炒過，去其澀滯，經(jīng)濟簡便)，不意競獲大效，后繼用常規(guī)洽法，疏肝和胃而愈。
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呃逆的治療
呃逆是指胃氣上逆動膈，氣逆沖上，喉間呃呃蓮聲，聲短而頻，不能自制為主要表現(xiàn)的病證。俗稱“打嗝忒”，古稱“噦”，亦稱“噦逆”。臨床所見，偶然發(fā)作而輕微的大多能自愈；持續(xù)時間較長，或在較長時間內(nèi)屢屢發(fā)生者常來就醫(yī)；出現(xiàn)在某些慢性疾病如
肝硬化、尿毒癥、腫瘤危重階段的則為胃氣垂敗之象，預后多屬不良。
于氏臨床上對呃逆，除進行辨證治療外，還有小半夏湯加味熏吸內(nèi)服治療頑固呃逆、
伏龍肝煎液煎煮
逍遙散治療妊娠呃逆等經(jīng)驗，療效確實，極有特色。
�。ㄒ�)呃逆的辨證治療
1．病因病機于氏認為，呃逆總由胃氣上逆所致。胃主受納，其氣以降為順，正虛、邪實均可影響胃氣下降。其發(fā)病原因，主要是飲食不節(jié)而損傷脾胃，如過食生冷或服用寒涼藥物，寒氣蘊蓄中焦，胃陽郁遏；過食辛辣煎炒、醇酒厚味，或服用溫燥藥物，燥熱內(nèi)生，胃腑不通，均可引起呃逆。而情志不遂，肝氣犯胃；勞倦過度，牦傷中氣，或年高體弱，久病不愈，致使
脾胃陽虛；或熱病傷津，或汗、吐、下太過，損傷胃陰，亦均能導致胃氣不降，逆而上行，發(fā)生呃逆。
2．分型論治于氏在臨床上對呃逆常分成胃寒、
胃熱、肝氣犯胃、胃陰不足和
脾腎陽虛五型辨治。
胃寒呃逆呃聲沉緩有力，胃脘脹悶疼痛，得熱則舒，遇寒加重，苔白，脈遲緩。治宜溫中、散寒、降逆。用丁番散加味治之：
丁香log，
高良姜6g，柿蒂6g，
炙草lOg，
吳茱萸6g，半夏lOg，陳皮log，
厚樸lOg。
胃熱呃逆呃聲洪亮有力，口臭，煩渴，面赤，
便秘，苔黃，脈滑數(shù)。治宜清胃、降氣、止呃。用
竹葉石膏湯加減治之：
竹葉lOg，生石膏30g，
沙參lOg，麥冬12g，半夏lOg，甘草lOg，柿蒂6g，竹茹肝氣犯胃呃逆呃逆頻作，脅肋脹滿，頭暈目眩，口苫咽干，女子月經(jīng)不調，乳房脹滿，舌紅苔白或黃，脈弦。治宜疏肝解郁、和胃降逆。用
逍遙散加味治之：
柴胡12g，
芍藥lOg，
當歸12g，茯苓12g．
白術lOg，炙草lOg，生姜lOg，
薄荷6g，半夏lOg，代赭石20g，竹茹。
有熱者，可加
丹皮Og，
梔子lOg。
胃陰不足呃逆呃盧急促，口舌干燥，心煩口渴，舌紅少津，脈細數(shù)。治宦生津益胃、降逆止呃。用
益胃湯加減治之：
沙參lOg，麥冬12g，
生地15g，玉竹lOg，
石斛lOg，柿蒂6g，
枇杷葉lOg。
脾腎陽虛呃逆呃聲低微，面色蒼白，畏寒肢冷，食少便溏，腰膝酸軟，舌淡苔白，脈沉細。治宜溫補脾腎、和胃降逆。用
旋覆代赭湯加減治之：
旋覆花lOg，代赭石20g，
黨參12g，炙草lOg，生姜，半夏lOg，茯苓12g，陳皮lOg，
干姜lOg，
附子lOg，丁香lOg，柿蒂6g。
無腎陽虛者，去附子、干姜。
3．典型病倒姜某，男，11歲。1992年3月加日就診。患兒二日前因食后吸人冷氣，遂致呃逆久久不止。其病之發(fā)，每于進食時呃聲頻頻，飲熱湯、食熱粥后稍有緩解，但移時復呃如故。診其脈沉弦，舌淡紅，苔薄白。涼長訴說患兒平素畏寒、肢冷、少動。辨證當屬脾胃陽虛之人感寒，寒氣客胃，胃氣上逆。治宜溫胃散寒、降逆止呃，方用旋覆代赭湯加味。處方：
旋覆花lOg，代赭石20g，黨參12g，炙草lOg，生姜，半夏lOg，柿蒂6g，砂{一6g，芍藥20g，枳實lOg。
水煎服，一口二次。
3月26日復診：服上方4劑，呃逆大減，略感胃脘脹滿，余無他癥，前方增損，再進3劑，其病告愈。
�。ǘ�)小半夏湯加味熏吸內(nèi)服治療頑固呃逆
1．基本處方：
半夏12g，生姜12g，砂仁tOg，
荔枝核lOg，白酒。
前4藥打碎，白酒浸泡一小時，溫火煎煮數(shù)沸，待酒氣上升時，患者張嘴頻頻吸納。輕者熏吸后呃直止。數(shù)沸后，取待溫，分二次服用。多數(shù)患者1劑即愈。不愈者可再服1劑。
2．方義小半夏湯原為張仲景為治療“嘔反不渴，心下有支飲”
及“諸嘔吐谷不得下”的病證而設。因嘔吐、呃逆皆因胃氣上逆所致，故于氏取其
和胃散飲、降逆止嘔之功用治本病，乃異病同治是也。砂仁溫胃寬中，除脾胃之滯氣。
荔枝核性溫，主人肝經(jīng)，“行散滯氣”（《本草綱目》)，解肝經(jīng)之寒凝。
此四藥皆力治呃常用之品，用之無奇。該方妙在用白酒煎藥，可升發(fā)陽氣，通陽達表，促進肝胃寒凝之滯氣迅速消散，抑郁之氣機舒暢，上下暢達，清陽自升，濁陰自降，肝胃得和，故可使呃逆覆杯立t。
3．典型病例葛某，女，48歲。1998年5月13日初診�；颊咭恢芮芭c他人嘔氣并喝涼茶后出現(xiàn)呃逆，不能自制，經(jīng)中西醫(yī)治療無效，故求于氏診治。刻診：呃逆頻作，約10分鐘呃5次，脅肋脹滿，頭暈口苦，舌紅苔白，脈弦。證屬情志失調，肝失疏泄，肝強犯胃并寒邪客胃，胃陽郁遏，胃氣沖卜，所致之呃逆。治以疏肝理氣、溫胃止呃，用小半夏湯加味熏吸內(nèi)服。
5 J J l5日，患肯來診所訴說按要求治療，熏吸后呃逆減半，又分二次溫服，當晚呃逆全止，至今未再復發(fā)。
（三)伏龍肝煎液煎煮逍遙散治療妊娠呃逆1．基本處方柴胡12g，芍藥lOg，當歸12g，茯苓12g，白術log，炙草lOg，生姜lOg，薄荷6g．半夏lOg，代赭石20g，竹茹，砂仁6g，伏龍肝30g。
伏龍肝布包煎湯，以此煎液煎煮上藥二次，分二次溫服。
適用于各種類型的妊娠呃逆，辨證要點同肝氣犯胃型呃逆，若兼胃脘脹滿、于足不溫、神疲食少者，加干姜lOg，吳茱萸6g;兼胃脘嘈雜，心煩躁擾，口苦口干者，加丹皮．梔子lOg，黃連6g;兼大便干結，加枳實lOg，
檳榔。
2．方義妊娠呃逆的基本病理是“
沖氣上逆，胃失和降”，最常見的膘因是胃寒和胃熱。如過食生冷瓜果或過食辛辣香竄、煎炒烹炸等，都有叮能引起寒邪蘊胃或熱結胃腑。婦女孕期有其特殊的生理改變，一者孕期需聚血以養(yǎng)胎，肝藏血的功能常顯不足，易于發(fā)生肝失疏泄的病變；二者女子以肝為先天，原本即易發(fā)生肝失條達、情志失調，孕期肝藏皿功能不足，則更易發(fā)生肝郁氣滯、肝氣強盛的病理變化。而肝失條達．疏泄失職，肝氣犯胃，胃氣亦會逆上。所以妊娠呃逆最常見的證型即是肝氣犯胃。于氏治療肝氣犯胃型呃逆，立疏肝解郁、降氣止呃之法，主用逍遙散加味。但對妊娠呃逆，又專用伏龍肝煎液煎煮，可謂匠心獨具，臨床確有顯著療效。伏龍肝溫中止血，既能止嘔止呃，又能治療各種虛寒出血，特別是《本草綱目》指出：伏龍肝能“妊娠護胎”。故本方既可治療呃逆證候，叉顧及到了妊娠的特殊情況，困人制宜，澀血安胎。全方共奏疏肝和胃、止呃安胎之功，所以妊娠呃逆用之有效。
3．典型病例王某某，女，28歲。1996年3月11日初診。患者自昨天起頻頻出現(xiàn)呃逆，不能自制，因自身孕四月，恐傷胎，一，故今日一早即來診所求治。r氏診之，兩脈俱滑，稍有弦數(shù)，舌紅、苔薄白。詢問癥狀，自訴心煩躁擾，口苦口干，大便較硬。證屬肝失疏泄，肝氣犯胃，胃氣逆上。治宜疏肝和胃、降逆止呃、理氣安胎，方用逍逼散加昧：
柴胡12g，芍藥log，當歸12g，茯苓12g，白術lOg，炙草lOg，生姜10g，薄荷6g，半夏lOg，代赭石20g，黃連，丹皮lOg，梔子lOg，枳實lOg。
伏龍肝30g布包煎湯，以此煎液煎煮上藥二次，分二次溫服。
3月18日復診：上藥服3劑，呃逆大減，心煩、口于也有減輕，又自服2劑，呃逆全止，至今未再復發(fā)，余證皆消．病告痊愈。
－－－－－－－－－－－好帖！
