□ 于文濤 成立
河北醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)學(xué)院 楊牧祥名中醫(yī)工作室
慢性胃炎為臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病。近年來(lái)隨著胃鏡診斷的普及和病理組織學(xué)研究的進(jìn)展，慢性胃炎的確診病例逐漸增多，據(jù)統(tǒng)計(jì)，慢性胃炎約占門診胃鏡檢查病人的80%～90%。由于淺表性胃炎可逐漸發(fā)展為萎縮性胃炎，甚至發(fā)生癌變，嚴(yán)重威脅患者健康，近年來(lái)引起中西醫(yī)的高度重視。
病因病機(jī)
慢性胃炎屬于中醫(yī)“胃痛”、“
嘈雜”、“吐酸”等范疇，尤以胃痛為主癥。本病的病因主要有外感寒邪，飲食所傷，情志不遂，脾胃虛弱等�！端貑�(wèn)·舉痛論篇》所說(shuō)：“寒氣客于腸胃之間，膜原之下，血不得散，小絡(luò)急引，故痛。”胃主受納，腐熟水谷，其氣以和降為順，肝為剛臟，性喜條達(dá)，主疏泄，憂思惱怒，情志不遂，肝失疏泄，肝郁氣滯，橫逆犯胃，以致胃氣失和，胃氣阻滯，即可發(fā)為胃痛。所以清代沈金鰲在《雜病源流犀燭·胃病源流》謂：“胃痛，邪干胃脘病也�！ǜ螝庀喑藶橛壬酰阅拘员�，且正克也�！备斡羧站茫挚苫鹕鸁�，邪熱犯胃，導(dǎo)致肝胃郁熱而痛。若肝失疏泄，氣機(jī)不暢，血行瘀滯，又可形成瘀血胃痛。肝與膽相表里，皆屬木，肝氣不舒，可導(dǎo)致膽失疏泄，通降失常，逆行犯胃，肝膽胃氣機(jī)阻滯，也可發(fā)生胃痛�！鹅`樞·四時(shí)氣篇》曰：“邪在膽，逆在胃�！贝送�，中焦虛寒，胃失溫養(yǎng)而痛。胃陰不足，胃失濡養(yǎng)，亦致胃痛。
楊牧祥認(rèn)為，胃痛雖可由飲食不節(jié)、憂思惱怒、寒邪客胃、脾胃虛弱等多種原因?qū)е�，而以肝氣犯胃尤為多�?jiàn)，正如葉天士所言：“厥陰順乘陽(yáng)明，胃土久傷，肝木愈橫”。本病病位在胃，與肝脾等臟腑功能失調(diào)關(guān)系最為密切，疾病早期多由外邪、飲食、情志所傷等因素引發(fā)，多為邪實(shí)；病久常兼脾胃虛弱，虛實(shí)夾雜之證居多。肝氣郁滯，脾失健運(yùn)，胃失和降為其主要病機(jī)。
辨治方藥
仲景指出：“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”，雖證屬肝氣犯胃，但應(yīng)疏肝、健脾、和胃并調(diào)，故以疏肝理氣，健脾和胃為其主要治法。自擬“柴附飲”。
方藥組成：
柴胡10克，
香附10克，
川楝子10克，炒
白術(shù)15克，
茯苓15克，炙
甘草15克，
厚樸10克，
陳皮10克，
枳殼10克，
姜半夏10克。
方解：柴胡疏肝利膽，理氣解郁，以祛發(fā)病之源，故為君藥；香附、川楝子理氣止痛，并增強(qiáng)柴胡疏肝解郁之力，故為臣藥；炒白術(shù)、茯苓、
炙甘草健脾益氣，與疏肝理氣之劑相伍，以達(dá)扶土抑木之效，故為佐藥；厚樸、陳皮、枳殼理氣和胃；姜半夏降逆止嘔，四藥共為使藥，諸藥相伍，共奏疏肝理氣，健脾和胃之功效�，F(xiàn)代藥理研究表明，柴胡具有顯著的抗炎、止痛作用；香附、川楝子可抑制胃腸痙攣，并促進(jìn)膽汁排泄，具有保肝利膽的作用；白術(shù)、茯苓可增強(qiáng)機(jī)體免疫力，調(diào)節(jié)胃腸道植物神經(jīng)，促進(jìn)胃腸平滑肌運(yùn)動(dòng)；甘草可促進(jìn)胃黏液分泌，提高胃黏膜氨基己糖含量，增強(qiáng)胃黏膜——黏液屏障；陳皮、枳殼可促進(jìn)胃排空，調(diào)節(jié)胃腸運(yùn)動(dòng)；半夏可降低胃液總酸度和
胃蛋白酶活性，保護(hù)胃黏膜。
加減運(yùn)用：古有“通則不痛”的治痛大法，主張采用散寒、消食、理氣、泄熱、化瘀、除濕以及養(yǎng)陰和胃、健脾溫陽(yáng)等治法，楊牧祥認(rèn)為，胃痛以
肝胃不和多見(jiàn)，證有寒熱虛實(shí)瘀滯錯(cuò)雜之不同，治療本病必須緊緊把握“六腑以通為用”、“胃以和降為順”的生理特點(diǎn)，法以調(diào)理氣機(jī)，使氣機(jī)通降為要，兼以清火、養(yǎng)陰、化瘀、散寒、益氣等治之，隨癥加減。若肝氣郁滯，伴見(jiàn)脘脅脹痛，善太息者，酌加fo手10克，
香櫞10克，
郁金10克，
姜黃10克，疏肝理氣；若郁熱較重，伴見(jiàn)口干口苦，舌紅苔黃者，酌加川
黃連10克，
梔子10克，清熱瀉火；若胃腸積熱，腑氣不通，伴見(jiàn)口臭
便秘者，酌加
火麻仁10克，
郁李仁10克，潤(rùn)腸通便；若瘀血阻滯，伴見(jiàn)胃脘刺痛，夜間尤重者，酌加
元胡10克，
檀香6克，活血止痛；若
胃氣虛弱，食滯胃脘，伴見(jiàn)噯腐飽脹，食欲不振者，酌加焦三仙各15克，
雞內(nèi)金10克，健胃消食；若肝火犯胃，胃氣不和，伴見(jiàn)泛酸燒心者，酌加黃連10克，
吳茱萸6克，雞內(nèi)金10克，
烏賊骨15克；若胃失和降，
胃氣上逆，伴見(jiàn)噯氣
呃逆者，酌加
丁香6克，
柿蒂10克，生
枇杷葉15克，
旋覆花10克（包煎)；若濕郁阻滯，脾胃失運(yùn)，伴見(jiàn)胸
脘痞悶，納呆食少，舌苔厚膩者，酌加
荷梗10克，
佩蘭梗10克，
藿香梗10克；脾胃虛弱，伴見(jiàn)形體消瘦，大便溏薄者，酌加炒
扁豆10克，炒
山藥15克，炒
薏苡仁15克。
病案舉隅
歐某，女，68歲，已婚，石家莊市人，教師。2008年5月13日初診。
患者患間斷性胃脘脹痛4年，每因飲食油膩而誘發(fā)，伴見(jiàn)晨起惡心，口干口苦，口中黏膩，噯氣，心煩，大便不爽，舌淡紅，苔黃膩，脈弦。檢查：腹部平坦，觸診柔軟，劍突下輕度壓痛，莫菲氏癥陰性，麥?zhǔn)宵c(diǎn)無(wú)壓痛、反跳痛。電子胃鏡：慢性淺表性胃炎，十二指腸球部潰瘍。胃幽門螺旋桿菌檢查：陽(yáng)性。
西醫(yī)診斷：慢性淺表性胃炎、十二指腸潰瘍。中醫(yī)診斷：胃痛。
證屬肝郁脾虛，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，胃失和降。治以疏肝健脾，清熱化濕，和胃降逆。予自擬柴附飲加減。
方藥：柴胡10克，香附10克，川楝子10克，枳殼10克，厚樸10克，炒白術(shù)15克，姜半夏10克，陳皮10克，茯苓15克，炙甘草15克，
木香10克，
砂仁10克（后下)，黃連10克，
蒲公英15克，生杷葉15克，姜
竹茹10克，丁香3克，柿蒂10克。共7劑，每日1劑，水煎服，分早晚飯后兩小時(shí)溫服。
二診：2008年5月20日，藥后口干口苦，惡心遞減，仍胃脘脹痛，口中黏膩，大便不爽，舌淡紅，苔黃略膩，脈弦。上方加
紫蘇梗10克，荷梗10克，藿香梗10克，繼服14劑，煎服法同前。
三診：2008年6月4日，藥后惡心，噯氣均消失，口干口苦，口中黏膩減輕，偶有胃痛，大便較前通暢，舌淡紅，苔黃，脈弦。上方減丁香、柿蒂，加元胡15克，繼服14劑。
四診：2008年6月20日，藥后腹脹、胃痛均減，大便通暢，舌質(zhì)淡紅，苔黃白相兼，脈弦。上方繼服14劑。
五診：2008年7月4日，藥后諸癥消失，大便通暢，一日一次，舌淡紅，苔白，脈略弦。服用
香砂養(yǎng)胃丸善后，并囑飲食有節(jié)，少食油膩肥甘之物。
按 慢性胃炎根據(jù)鏡下表現(xiàn)可分為慢性淺表性胃炎和慢性萎縮性胃炎兩種類型，根據(jù)致病因素不同可分為幽門螺旋菌相關(guān)性胃炎、
膽汁反流性胃炎等類型，胃和十二指腸潰瘍患者也常伴發(fā)慢性胃炎，其不同類型，臨床表現(xiàn)亦有差異。
患者為飲食不當(dāng)，損傷脾胃，脾失健運(yùn)，胃失和降，故見(jiàn)胃脘脹痛，惡心噯氣；肝郁化火，則見(jiàn)口干口苦，心煩；濕熱內(nèi)蘊(yùn)，故見(jiàn)口中黏膩，大便不爽；苔黃膩，脈弦為肝郁氣滯，濕熱蘊(yùn)結(jié)之征。本例患者為慢性淺表性胃炎合并十二指腸潰瘍，且幽門螺旋桿菌陽(yáng)性。辨證屬于肝郁脾虛，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，胃失和降。故以基礎(chǔ)方柴附飲疏肝健脾，和胃降逆；加木香、砂仁，化濕醒脾；加生杷葉、姜竹茹、丁香、柿蒂，和胃降逆；加黃連、蒲公英，清熱燥濕。楊牧祥認(rèn)為，黃連、蒲公英具有良好的抗幽門螺旋桿菌作用，通過(guò)清利濕熱，可殺滅該細(xì)菌，祛除致病因素。故楊牧祥對(duì)于幽門螺旋桿菌陽(yáng)性的胃炎患者，多選用黃連、蒲公英。
二診濕邪略去，但仍有脹痛，酌加紫蘇梗、荷梗、藿香梗，此三者為楊牧祥常用組藥之一，他認(rèn)為，“�！保ㄖ参锴o干)類藥物具有“通達(dá)行氣”的特點(diǎn)，可芳香化濁，入脾胃經(jīng)，長(zhǎng)于芳香化濕，行氣寬中，對(duì)胃脘痞悶有良效，尤對(duì)濕熱阻滯中焦最為適宜。故常用來(lái)治療脾胃不和，氣機(jī)不暢，濕滯中阻，以致胸腹?jié)M悶、納食不化、噯氣
嘔吐等癥。考慮濕性黏膩，病情易纏綿不愈，故病情緩解后，以香砂養(yǎng)胃丸健脾祛濕善后，并囑飲食規(guī)律，忌食油膩肥甘之物，防止復(fù)發(fā)。
楊牧祥指出，慢性胃炎之調(diào)理氣機(jī)，應(yīng)著手于肝、脾、胃的治療。肝主疏泄，肝氣條達(dá)，則一通百通，
肝氣郁結(jié)，則百病叢生，尤其對(duì)肝胃不和之證，疏肝理氣更為首要。脾氣主升，胃氣主降，一升一降，氣機(jī)方可協(xié)調(diào)通達(dá)，若脾失健運(yùn)，無(wú)論虛實(shí)，皆會(huì)導(dǎo)致胃失和降而發(fā)病。故治療多以柴附飲加減，但具體到不同類型的慢性胃炎，臨床表現(xiàn)也有寒熱虛實(shí)之異，辨治用藥亦有不同，臨證應(yīng)仔細(xì)分辨，靈活運(yùn)用。
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