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醫(yī)患雜談:鼻衄多火亢 治療宜清降

  鼻衄的辨治,有外感和內(nèi)傷兩類。內(nèi)傷多以火熱亢盛為多見,臨床表現(xiàn)鼻衄血多急劇量多,速治以清熱瀉火降逆,氣火平則血自止。亦有少數(shù)屬于氣血虧虛者,可參照氣血兩虛基本方藥處理,或服用黑歸脾湯亦可,即把歸脾湯全方藥物一同炒至微黑色,煎服。
  血從清道出于鼻,稱為鼻衄。鼻衄量多時,又稱為鼻洪。清代林珮琴《類證治裁》說:“血從清道出于鼻為衄,癥多火迫血逆,亦有因陽虛致衄者。火亢則治宜清降,陽虛則治宜溫攝,……暴衄則治須涼瀉,久衄則治須滋養(yǎng)!
  辨治方藥
  鼻衄的辨治,根據(jù)其發(fā)病的不同原因,可分為外感和內(nèi)傷兩類。外感多因于風(fēng)熱犯肺;內(nèi)傷多因于火熱亢盛,包括胃熱薰蒸、肝火內(nèi)動、陰虛火旺等。
  外感鼻衄
  臨床表現(xiàn):鼻衄或涕中帶血,多有表證,惡寒發(fā)熱,頭痛或身痠楚的現(xiàn)病史。
  治宜清肺解表為主,酌加涼血止血之品。
  基本方藥:銀花12克,連翹12克,炒山梔10克,丹皮10克,白茅根30克,炒荊芥6克,薄荷(后下)6克。
  方解:方中銀花、連翹清泄肺衛(wèi)風(fēng)熱,荊芥、薄荷解表透邪,山梔清熱解毒,丹皮、茅根涼血止血。
  加減運(yùn)用:里熱重者選加黃芩、生石膏,陰虛者加生地,大便秘結(jié)加大黃,咽痛加桔梗、元參,出血多加節(jié)炭,咳嗽甚者選加貝母橘紅、杏仁,兼喘促者加麻黃、桑白皮甘草。
  火熱內(nèi)盛
  臨床表現(xiàn):鼻衄,色紅量多,多伴有口渴引飲,或心煩易怒,面紅目赤等,舌紅,苔黃,脈數(shù)。
  治宜清熱瀉火,涼血止血。
  基本方藥:水牛角15克,芍藥15克,生地30克,白茅根30克,丹皮10克,山梔子12克,側(cè)柏葉12克。
  方解:此即以犀角地黃湯(以水牛角代犀牛角)為基礎(chǔ)方,主以清熱滋陰、涼血散瘀;加茅根、梔子、側(cè)柏葉,以增強(qiáng)清熱止血之作用。
  加減運(yùn)用:大便秘結(jié),加大黃、川牛膝;肝火旺者,選加龍膽草、青黛(沖服2~3克);胃火重者,加生石膏;陰虛甚者選加元參、麥冬、阿膠等;出血量多或久不止者選加藕節(jié)、黃芩炭等,或加代赭石降氣止血,或加牛膝引血下行。
  鼻衄亦有少數(shù)屬于氣血虧虛者,可參照氣血兩虛證基本方藥處理,或服用黑歸脾湯亦可,即把歸脾湯全方藥物一同炒至微黑色,煎服。
  此外,婦女病證中有一種稱為“倒經(jīng)”的,即正常月經(jīng)閉止,而每屆經(jīng)期即鼻衄(亦有咯血者),且一般出血量還不少,伴有口咽干燥、心煩郁悶等癥。筆者早年在農(nóng)村行醫(yī)時,確曾遇見數(shù)例倒經(jīng)患者,辨證皆從肝郁化火、迫血倒行論治,用丹梔逍遙散加減,調(diào)治3~5個周期,對于改善癥狀,恢復(fù)正常月經(jīng),多能有效,F(xiàn)謹(jǐn)憑記憶,示方如下,聊供參考。
  基本方藥:柴胡、山梔子、當(dāng)歸、川牛膝茜草各9克,赤芍15克,丹皮12克,白茅根30克,薄荷、甘草各4.5克;有發(fā)熱惡寒等表證者,加黃芩、法半夏或炒荊芥等;以咯血為主者去牛膝,加全瓜蔞(打)、仙鶴草等;陰血虧損者選加生地、阿膠等。服法:每于預(yù)測的經(jīng)期前2天開始煎服,連續(xù)服用5~7劑。
  驗(yàn)案舉隅
  廖某,男,38歲,1981年12月5日初診。
  患者主訴鼻衄4天,屢治不止。
  患者因反復(fù)發(fā)作流鼻血十余年,加劇發(fā)作4天,被收入住院治療,西醫(yī)五官科診斷為“鼻黏膜糜爛”。因鼻腔流血頻繁,劇時如注不止,一天流鼻血量達(dá)兩茶杯之多,經(jīng)使用止血藥物及手術(shù)結(jié)扎等治療方法,仍未止血,遂邀請筆者試用中醫(yī)藥治療。患者鼻出血以早晨為劇,伴有惡寒、發(fā)熱、頭痛、煩躁、口渴、大便秘結(jié)、夜寐不安等癥,面色蒼白無華,舌紅苔白少津,脈細(xì)數(shù)。
  辨證:表未解而郁火內(nèi)盛,迫血妄行,上溢鼻竅。
  治法:宜清熱瀉火,降逆止衄,兼滋陰解表。
  方藥:代赭石24克,生地、白茅根各18克,白芍15克,荊芥、黃芩、茜草、炒梔子、丹皮、炒側(cè)柏葉、酒炒大黃、川牛膝各9克,生甘草6克;3劑,日服1劑,水煎,分2次口服。
  12月8日二診:鼻出血明顯減少,大便已通暢,但昨晚半夜睡中做惡夢,并自捶胸部大聲夢囈,被妻推醒后,又鼻出血一次,約半茶杯之多,咽喉微痛,脈細(xì)數(shù),舌紅少苔。氣火略平,但血熱陰虛,予原方減去通降之品,加重清心、涼血、止血的功效。
  方藥:生地24克,犀角(磨汁對服)、丹皮、茜草炭、阿膠(烊化)、炒山梔、土牛膝各9克,白芍、白茅根15克,桔根、甘草各6克;2劑。
  8月11日三診:已有2天未發(fā)生鼻出血,續(xù)與二診方去犀角、土牛膝、桔梗,加醋炒鱉甲、升麻,服5劑。鼻衄未再發(fā)生,面色紅潤,睡眠、精神俱佳。繼與丹梔逍遙散加味5劑調(diào)治,隨訪一年未見復(fù)發(fā)。
  按  本例鼻衄患者,中醫(yī)辨證為血熱內(nèi)郁,兼表邪外閉,迫血妄行,上溢鼻竅。因出血量多難止,故以清熱瀉火、降逆止血為急務(wù)。方以大黃、黃芩、梔子清熱瀉火,代赭石、川牛膝降逆而引血下行;輔以側(cè)柏、茅根、茜草、丹皮、生地等,涼血、止血、滋陰;佐以荊芥解表祛風(fēng),使以甘草調(diào)和諸藥。方中川牛膝、丹皮、茜草等,尚能行血化瘀,在方中可起到止血而不留瘀的作用。
  服藥3劑后二診時,表邪已解,肝胃氣火暫平,故鼻衄得以緩解,但睡眠不安,夢魘捶胸,顯系心火仍熾,故續(xù)與犀角地黃湯加味,以清心涼血、止血養(yǎng)血。因當(dāng)時犀角已很稀貴,故僅用2劑,三診時即以鱉甲、升麻代之,其效不減。后來犀角已被禁用,筆者皆以鱉甲、升麻或以水牛角替代之,實(shí)踐證明是可行的。


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