傷寒雜病:劑量有別 主治各異

作者：程海英

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關(guān)鍵詞：《傷寒論》 劑量 方劑
摘要：經(jīng)典著作《傷寒論》用藥不過數(shù)十味，組方不過百余個，但療效之顯著令人折服。究其原因與仲景選藥之精當(dāng)，配伍之嚴(yán)謹(jǐn)不無關(guān)聯(lián)。本文通過對其中七對組方相同但藥量不同的方劑進(jìn)行了對比分析，揭示了藥量變化與主治病證的關(guān)系，提示同道們在臨證中要根據(jù)不同病證重視劑量的斟酌，從而保證治療的質(zhì)量。
   
    作為經(jīng)典著作之一，《傷寒論》開創(chuàng)了辨證組方的先河，全書內(nèi)容貫穿著辨證求因、審因論治的辯證法思想，系統(tǒng)論述了六經(jīng)辨證體系，六經(jīng)中每一個病中又包括若干個方證，隨證立方遣藥，每一證必有一方，證以方為基礎(chǔ)，方以藥為核心，藥又以劑量為標(biāo)準(zhǔn)。在《傷寒論》中有非常豐富的治療方法，從治療大法到具體方藥的應(yīng)用，層次井然。選用的藥物不足百味，雖未明確提出八法，但八法的內(nèi)容卻貫穿始終，而且對藥物劑量的確定也極為嚴(yán)格，不少方劑只因藥物劑量的調(diào)整，作用就發(fā)生了變化，從而引起主治病證的變化，可以看出仲景用藥既有原則性，又有靈活性，對臨床具有重要的指導(dǎo)意義。下面僅就七對方劑中藥物劑量的變化進(jìn)行分析，來體會仲師組方用藥的巧妙。
    桂枝湯與桂枝加桂湯
    方劑組成：均有桂枝、芍藥、甘草、大棗、生姜。
    劑量：桂枝湯用桂枝三兩，桂枝加桂湯用桂枝五兩，余相同。
    主治：桂枝湯為調(diào)和營衛(wèi)，解肌發(fā)汗之總方，方中桂枝、大棗、生姜辛甘化陽，芍藥、甘草酸甘化陰，用于治療太陽中風(fēng)表虛證，加之服藥后啜飲熱粥，以助藥力，使邪隨汗而解，屬汗法范疇。本方中的桂枝作用在于解表，當(dāng)與芍藥配伍時，發(fā)揮解肌發(fā)汗的功用，治療太陽中風(fēng)表虛證；若與麻黃配伍，則辛溫散寒，治療太陽傷寒表實證；與麻黃、石膏相配，則治療表寒里熱證，都是解表作用。而桂枝加桂湯則治療心陽不足，下焦寒氣上沖之奔豚氣，本方重在溫通心陽，平?jīng)_降逆，加大桂枝用量是補益心氣，以益心陽，而使陰自平，配合其他四味藥共為調(diào)和陰陽、平?jīng)_降逆之方，此時重用桂枝來溫陽化水止沖。
    桂枝湯與桂枝加芍藥湯
    方劑組成：均有桂枝、芍藥、甘草、大棗、生姜。
    劑量：桂枝湯用芍藥三兩，桂枝加芍藥湯用芍藥六兩，余相同。
    主治：太陽病誤下而見腹?jié)M時痛，病已涉及太陰，但表證未罷，所以仍可用桂枝湯解表，腹?jié)M痛既見，故倍芍藥以和里而除滿痛。此病本于陰，故用陰以和陽，解表和脾以止痛，為“小試建中之劑”（柯韻伯)，倍用芍藥與甘草為伍，既能酸甘益陰，又能和中緩急，諸藥合用通陽益脾，和中緩急。本方重用芍藥是柔肝以制木克，為培土抑木之劑，適用于土虛木克輕證，可兼表證。
    四逆湯與通脈四逆湯
    方劑組成：均有附子、干姜、甘草。
    劑量：四逆湯中附子一枚，干姜一兩半；通脈四逆湯用附子一大枚，干姜三兩
    主治：四逆湯用于少陰陽衰陰盛之證，陰盛于內(nèi)，陽亡于外，急用此方回陽救逆，陽回則陰自復(fù)。而通脈四逆湯主下焦虛極，也就是嚴(yán)重的陰盛格陽證。由于陰陽格拒，變化不一，所以或然證甚多，恐四逆湯不足以起下焦之元陽，加之脈微欲絕，故倍加姜、附，以大劑回陽救逆，速破在內(nèi)之陰寒，挽救將絕之陽氣，而除陰陽格拒之勢。
    桂枝附子湯與桂枝去芍藥加附子湯
    方劑組成：均有桂枝、附子、大棗、干姜、甘草。
    劑量：桂枝附子湯中桂枝四兩，附子三枚；桂枝去芍藥加附子湯中桂枝三兩，附子一枚。
    主治：桂枝附子湯主治初感風(fēng)濕之邪，留著經(jīng)絡(luò)肌表而致惡寒發(fā)熱，身體疼痛，不能轉(zhuǎn)側(cè)，脈浮虛而澀等太陽類似病證，桂附并重，桂枝不僅能驅(qū)風(fēng)散寒勝濕，又能溫通經(jīng)絡(luò)，加上重用附子大辛大熱，更能通痹鎮(zhèn)痛，全方溫經(jīng)逐寒濕，加姜、棗以治之，三氣自平，營衛(wèi)自和。桂枝去芍藥加附子湯治療下后脈促胸滿而微惡寒之寒凝于胸證，仍以桂枝為君解肌散寒，加附子為佐溫補少陰陽氣，以溫經(jīng)復(fù)陽�？梢�，同一桂枝，量小則解肌散寒，量大則溫經(jīng)散寒；同一附子，量小則溫補少陰陽氣，量大則通痹鎮(zhèn)痛。
    抵當(dāng)湯與抵當(dāng)丸
    方劑組成：均有水蛭、虻蟲、桃仁、大黃。
    劑量：抵當(dāng)湯水蛭、虻蟲各三十個，桃仁二十個；抵當(dāng)丸水蛭、虻蟲各二十個，桃仁二十五個；大黃均為三兩。
    主治：兩方均為治療蓄血的方劑，但因蓄血的程度有輕重之別，病勢有緩急之異，故用方也有不同。血熱互結(jié)而見發(fā)狂，病重且急者用抵當(dāng)湯，方中重用水蛭、虻蟲，使其破血逐瘀的力量峻猛，因此本方是逐瘀峻下之劑。若病雖重而病勢較緩，血已結(jié)實不發(fā)狂者用丸藥，以峻藥而緩圖之。
    半夏瀉心湯與甘草瀉心湯
    方劑組成：均有半夏、黃芩、干姜、黃連、大棗、人參、甘草（《傷寒論》中甘草瀉心湯無人參，但考《千金》、《外臺》用此方皆有人參，《金匱要略》用本方也有人參)。
    劑量：半夏瀉心湯中甘草用三兩，甘草瀉心湯中甘草用四兩，余相同。
    主治：半夏瀉心湯與甘草瀉心湯均為治療痞證的方劑，前者所治之痞是因寒熱錯雜所致，見濁涎阻中而嘔逆者，故用辛開苦降，陰陽并調(diào)，以消痞滿助中焦健運，是治療心下痞的基本方。后者重用甘草取其補虛之意，適用于多次誤下，中氣受傷明顯，心下痞而脾胃虛較重、痞利俱甚之證，故加重甘草以和中益氣。
    桂枝麻黃各半湯與桂枝二麻黃一湯
    方劑組成：桂枝、麻黃、芍藥、生姜、甘草、大棗、杏仁。
    劑量：桂枝麻黃湯各半湯，桂枝一兩十六銖，麻黃一兩，芍藥一兩，生姜一兩，甘草一兩，大棗四枚，杏仁二十四枚；桂枝二麻黃一湯，桂枝一兩十七銖，麻黃十六銖，芍藥一兩六銖，生姜一兩六銖，甘草一兩二銖，大棗五枚，杏仁十六枚。
    主治：兩方均是治療太陽表郁的方劑，桂枝麻黃各半湯為太陽病經(jīng)過一段時間，表現(xiàn)為陣發(fā)性發(fā)熱、惡寒，且發(fā)熱明顯，惡寒輕微，為表郁輕證之一，故宜投此方得小汗出而解。該方實為桂枝湯、麻黃湯劑量減少的合方，所以發(fā)汗作用明顯減弱�？马嵅�《傷寒來蘇集》云：“汗出不徹，未欲解也，可小發(fā)汗，故將桂枝麻黃湯，各取三分之一，合為半服而與之，所以然者，以八九日來，正氣已虛，邪猶未解，不可更汗，又不可不汗，故立此和解法�！惫鹬Χ�麻黃一湯與上方相比，桂枝湯量略增，麻黃湯量減少，本證病情更輕，故發(fā)汗治療也更應(yīng)輕微，可稱微發(fā)其汗。尤在涇《傷寒貫珠集》解釋為：“設(shè)得汗出，其邪必從表解，然非重劑可發(fā)者，桂枝二麻黃一湯以助正而兼散邪，而又約小其制，乃太陽發(fā)汗之輕劑也�！�
    以上幾組方劑藥味完全相同，但主治各異，其主要原因在于藥物劑量的差異，因此對于《傷寒論》方劑用藥分量的輕重不能有絲毫的忽視。本文只從一個側(cè)面論述了仲景的組方原則，綜觀《傷寒論》、《金匱要略》中所有方劑，可以看到仲師配方嚴(yán)格遵守辨證施治、依法立方的原則，藥味簡單，配伍得宜，經(jīng)歷了兩千余年歷代醫(yī)家的臨床驗證，療效均甚確切�！秱�寒論》113方，后世稱為經(jīng)方，方劑的組成概括為汗、吐、下、和、溫、補、清、消八法，其特點為立法嚴(yán)謹(jǐn)，配伍精當(dāng)，藥物精煉，療效卓著，被譽為方劑之祖�；仡櫣沤駥W(xué)者對其研究注釋者不下數(shù)百家，人們的興趣就是借此書提供的病例指導(dǎo)辨證論治。因此，學(xué)習(xí)時必須與臨證結(jié)合，才能對本書體會愈深，對其辨證之精、方藥之靈、運用之妙愈感興趣。陳修園說：“經(jīng)方愈讀愈有味，愈用愈神奇，凡日間臨證立方，至晚間一一與經(jīng)方查對，必別有神悟�！蔽覀儗W(xué)習(xí)張仲景經(jīng)方主要是學(xué)組方之法，另外，對于仲景在方劑的服法、煎法上的獨到之處，我們也應(yīng)該很好地研究、探討，把這部分祖國醫(yī)學(xué)遺產(chǎn)繼承過來、發(fā)展下去。