病理學(xué):第六節(jié)　腎腫瘤

一、腎細(xì)胞癌

腎細(xì)胞癌（renal　cell carcinoma)是腎原發(fā)腫瘤中最多見的，約占腎惡性腫瘤的80％～90％。多發(fā)生于60歲左右的老年人。男性多于女性，約為2：1。腎細(xì)胞癌來源于腎小管上皮細(xì)胞，故又稱為腎腺癌。

【病理變化】

腎細(xì)胞癌可發(fā)生于腎的任何部位，但多見于腎之兩極，尤以上極更為多見。一般為單個(gè)圓形，大小差別很大，小者直徑1～2cm，大者可重達(dá)數(shù)公斤，多數(shù)直徑為3～10cm。切面上癌組織呈淡黃色或灰白色，其間常有出血、壞死、軟化和鈣化區(qū)，故常呈紅、黃、灰白相間的多種色彩（圖12-26)。癌組織與鄰近的腎組織分界明顯，常有假包膜形成。但腫瘤周圍組織中�？梢娦∧[瘤結(jié)節(jié)環(huán)繞，說明腫瘤具有侵襲性。腫瘤逐漸生長可侵入腎盂、腎盞，引起阻塞，導(dǎo)致腎盂腎盞擴(kuò)張和腎盂積水。腫瘤并可突破腎盂侵入輸尿管。此外，腎細(xì)胞癌的特點(diǎn)是常侵入腎靜脈，并可在靜脈腔內(nèi)生長呈條索狀向下腔靜脈延伸，甚至可達(dá)右心。有時(shí)癌組織可穿破腎包膜，侵犯腎上腺和腎周圍軟組織。

圖12-26 腎細(xì)胞癌

腎由大形腫瘤占據(jù)，左側(cè)可見殘存的腎組織

鏡下，癌細(xì)胞形態(tài)和排列多樣，多數(shù)癌細(xì)胞體積較大，呈多角形，輪廓清楚，胞漿清亮透明；細(xì)胞核小而深染，位于細(xì)胞中央或邊緣。癌細(xì)胞常排列成片狀（圖12-27)、條索狀、腺泡狀或管狀，很像腎小管（圖12-28)。以這種形態(tài)結(jié)構(gòu)為主的稱為透明細(xì)胞癌。這種類型在腎細(xì)胞癌中最為多見。有些腎細(xì)胞癌由顆粒細(xì)胞組成。癌細(xì)胞體積較大，呈立方形或多角形，胞漿呈伊紅色細(xì)顆粒狀；核圓形，多位于細(xì)胞中央。分化較好的癌細(xì)胞比較規(guī)則，排列成腺狀或片狀；分化不好的癌細(xì)胞大小形狀不規(guī)則，胞漿深染，核大并有多數(shù)核分裂像，有時(shí)并有癌巨細(xì)胞形成。高度未分化的癌細(xì)胞呈梭形或不規(guī)則形，似肉瘤樣，稱為未分化癌。有時(shí)癌組織中有大量乳頭狀結(jié)構(gòu)，這種結(jié)構(gòu)可見于透明細(xì)胞癌的某些區(qū)域，也可為腎細(xì)胞癌的主要成分，稱為乳頭狀腺癌。有時(shí)其間并有囊腫形成則稱為乳頭狀囊腺癌。以上各種類型之間常有過渡形式。在大多數(shù)腎癌中，幾種類型常同時(shí)并存，而以某一類型為主。癌組織的間質(zhì)很少，但血管豐富，有些區(qū)域纖維組織可增多，常有出血、壞死和鈣化。

圖12-27 腎透明細(xì)胞癌

癌細(xì)胞呈多角形或立方形，輪廓清楚，胞漿透明，核居中，深染。癌細(xì)胞排列成片狀，間質(zhì)很少

圖12-28 腎透明細(xì)胞腺癌

癌細(xì)胞大，胞漿透明，排列成腺樣結(jié)構(gòu)，間質(zhì)少

【轉(zhuǎn)移】

腎細(xì)胞癌除直接蔓延向鄰近組織擴(kuò)散外，可通過血道和淋巴道轉(zhuǎn)移。癌組織血管豐富，早期即可發(fā)生血路轉(zhuǎn)移。有時(shí)原發(fā)灶體積很小，無局部癥狀，但已侵入腎靜脈引起遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。最常轉(zhuǎn)移到肺，其次為骨、局部淋巴結(jié)、肝、腎上腺和腦。有些腎細(xì)胞癌可轉(zhuǎn)移至對側(cè)腎。有些可轉(zhuǎn)移到一些不尋常的部位，如口腔、喉、眼和陰道。左腎靜脈內(nèi)的癌細(xì)胞栓可沿精索靜脈或卵巢靜脈逆行轉(zhuǎn)移到生殖器官。淋巴道轉(zhuǎn)移常首先到腎門及主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。

【臨床病理聯(lián)系】

腎細(xì)胞癌早期常無癥狀，或只有發(fā)熱、乏力等全身癥狀，腫瘤體積增大時(shí)才被發(fā)現(xiàn)。臨床主要表現(xiàn)為血尿、腎區(qū)痛和腫塊。血尿多因癌組織浸潤血管或侵及腎盂或腎盞而引起。腫瘤體積大或侵犯包膜時(shí)，可引起腰部疼痛，并可觸及腫塊。有時(shí)癌組織出血，血塊通過輸尿管排出時(shí)，可引起劇烈絞痛。

腎癌可產(chǎn)生多種激素和激素樣物質(zhì)而引起各種不同的癥狀。其中包括①紅細(xì)胞生成素可引起紅細(xì)胞增多癥；②甲狀旁腺樣激素可引起血鈣過高；③腎素可引起高血壓；④促性腺激素可導(dǎo)致女性化或男性化；⑤腎上腺糖皮質(zhì)激素可引起Cushing綜合征。

如無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，則早期徹底手術(shù)切除，包括清除腎門、主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)，預(yù)后較好。若癌細(xì)胞侵入腎靜脈或侵犯腎bhskgw.cn/jianyan/周圍組織則預(yù)后差。

二、腎母細(xì)胞瘤

腎母細(xì)胞瘤（nephroblastoma，wilms’tumorbhskgw.cn/zhuyuan/)是腎胚基來源的腫瘤。主要發(fā)生于兒童，是10歲以下兒童最常見的腫瘤之一。最多見于1～4歲的小兒，很少見于成人。

【病理變化】

腎母細(xì)胞瘤通常為單側(cè)，約有5％～10％為雙側(cè)。腫瘤多巨大呈球形，有時(shí)可占據(jù)大部分腹腔。腫瘤界限清楚，壓迫周圍腎組織，好似有包膜。切面色彩多樣，與腫瘤的成分有關(guān)：部分呈灰白色，質(zhì)硬；部分粘液樣，質(zhì)軟；部分呈魚肉狀；部分可見透明軟骨樣組織，并常有鈣化、大片出血和壞死區(qū)（圖12-29)。早期，腫瘤一側(cè)可見殘留的腎組織，晚期則腎組織可全部被破壞，并可穿破腎包膜侵入腎周圍組織。

圖12-29 腎母細(xì)胞瘤

鏡下可見原始的腎小球樣和腎小管樣結(jié)構(gòu)，周圍為間葉組織來源的梭形細(xì)胞基質(zhì)（圖12-30)。梭形細(xì)胞胞漿少，核染色深，呈肉瘤樣。此外，腫瘤內(nèi)還可見橫紋肌、平滑肌、膠原纖維、軟骨、骨和脂肪細(xì)胞。部分有壞死，其中可見膽固醇結(jié)晶和吞噬脂類的巨噬細(xì)胞。最常見的是橫紋肌細(xì)胞�；�質(zhì)梭形細(xì)胞的異型性程度與預(yù)后有關(guān)。

圖12-30 腎母細(xì)胞瘤

瘤組織內(nèi)有原始的腎小球和腎小管樣結(jié)構(gòu)，周圍為梭形細(xì)胞基質(zhì)

【臨床病理聯(lián)系】

腹部腫塊是最常見的癥狀，有些病人可有血尿。巨大的腫塊可越過腹中線直到盆腔，壓迫鄰近器官引起腹痛、腸梗阻。有些病兒有高血壓，可能與腫瘤壓迫腎動(dòng)脈和產(chǎn)生腎素有關(guān)。

腫瘤在局部生長可侵入鄰近組織，也可沿血道和淋巴道轉(zhuǎn)移到肺、肝、腎門淋巴結(jié)和主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。綜合應(yīng)用手術(shù)切除、放射治療和化學(xué)治療效果較好。有些已發(fā)生肺部轉(zhuǎn)移的病人經(jīng)綜合治療后，肺部轉(zhuǎn)移灶可消失。