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病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范:醫(yī)囑單

(1)醫(yī)囑按時(shí)間順序抄寫(xiě)在醫(yī)囑單上,每行醫(yī)囑頂格書(shū)寫(xiě),第一個(gè)字應(yīng)對(duì)齊;一行未寫(xiě)完的內(nèi)容,書(shū)寫(xiě)第二行時(shí)應(yīng)后移一格;如第二行仍未寫(xiě)完,第三行應(yīng)與第二行第一個(gè)字對(duì)齊。(2)長(zhǎng)期醫(yī)囑應(yīng)抄寫(xiě)在長(zhǎng)期醫(yī)囑欄內(nèi),寫(xiě)明日期和具體時(shí)間;停止醫(yī)囑,則在原醫(yī)囑的停止欄內(nèi)寫(xiě)上日…

(1)醫(yī)囑按時(shí)間順序抄寫(xiě)在醫(yī)囑單上,每行醫(yī)囑頂格書(shū)寫(xiě),第一個(gè)字應(yīng)對(duì)齊;一行未寫(xiě)完的內(nèi)容,書(shū)寫(xiě)第二行時(shí)應(yīng)后移一格;如第二行仍未寫(xiě)完,第三行應(yīng)與第二行第一個(gè)字對(duì)齊。

(2)長(zhǎng)期醫(yī)囑應(yīng)抄寫(xiě)在長(zhǎng)期醫(yī)囑欄內(nèi),寫(xiě)明日期和具體時(shí)間;停止醫(yī)囑,則在原醫(yī)囑的停止欄內(nèi)寫(xiě)上日期和具體時(shí)間。

(3)長(zhǎng)期備用醫(yī)囑(PRN)寫(xiě)在長(zhǎng)期醫(yī)囑欄內(nèi),執(zhí)行前需查看上一次醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間;每執(zhí)行一次后,均應(yīng)在臨時(shí)醫(yī)囑欄內(nèi)做記錄,并注明執(zhí)行時(shí)間。

(4)臨時(shí)醫(yī)囑抄寫(xiě)在臨時(shí)醫(yī)囑欄內(nèi),寫(xiě)上執(zhí)行時(shí)間。

(5)臨時(shí)備用醫(yī)囑(SOS)執(zhí)行后,抄在臨時(shí)醫(yī)囑欄內(nèi),未用者不予抄寫(xiě)。

(6)藥物過(guò)敏試驗(yàn)后,應(yīng)將結(jié)果填寫(xiě)在臨時(shí)醫(yī)囑欄內(nèi)。陽(yáng)性反應(yīng)者應(yīng)用紅墨水筆注明“+”,以示重視,記入體溫單,并在應(yīng)頭卡bhskgw.cn/rencai/、門(mén)診病歷卡上做醒目標(biāo)志。執(zhí)行者在醫(yī)囑本相應(yīng)欄內(nèi)簽名。

(7)醫(yī)囑已抄寫(xiě)后又作廢,用藍(lán)黑墨水筆在執(zhí)行時(shí)間欄內(nèi)寫(xiě)“作廢。

(8)凡轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩或整理醫(yī)囑時(shí),在最后一項(xiàng)醫(yī)囑的下面畫(huà)一紅橫線,表示停止執(zhí)行以上醫(yī)囑;如系重整醫(yī)囑,則在紅橫線下用紅墨水筆在長(zhǎng)期醫(yī)囑欄內(nèi)寫(xiě)上”整理醫(yī)囑“及日期。整理醫(yī)囑時(shí),必須整理和準(zhǔn)確抄錄有效的長(zhǎng)期醫(yī)囑,并寫(xiě)原開(kāi)醫(yī)囑的日期和具體時(shí)間。將護(hù)理級(jí)別、飲食、病危、陪護(hù)等醫(yī)囑整理在前面,治療醫(yī)囑按原來(lái)的日期排列順序抄錄。如有空格,用紅墨水筆從左下至右上頂格畫(huà)一斜線。

(9)病人轉(zhuǎn)科、出院或死亡,應(yīng)在臨時(shí)醫(yī)囑欄內(nèi)注明轉(zhuǎn)科、出院及死亡通知時(shí)間,停止有關(guān)執(zhí)行單上所有醫(yī)囑。

(1bhskgw.cn/job/0)認(rèn)真執(zhí)行查對(duì)制度,醫(yī)囑處理完畢,需每班核對(duì),每周總核對(duì)一次,并由核對(duì)者簽名和登記。

(11)醫(yī)囑較多、一張醫(yī)囑單不夠記錄時(shí),可續(xù)一頁(yè),未用完部分仍按原格式依次抄錄。

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