由政府主導(dǎo)的新醫(yī)改若要進(jìn)一步在利益“深水區(qū)”取得突破，政府需依靠市場(chǎng)，而非行政命令，做出理性的選擇
本刊記者/崔曉火
新醫(yī)改啟動(dòng)近三年，由政府為主提供的優(yōu)質(zhì)公共醫(yī)療服務(wù)，依然問題重重。
在中國(guó)的大城市，部分科室醫(yī)院掛號(hào)似乎已經(jīng)變得容易，但就診費(fèi)用依然高昂；以藥養(yǎng)醫(yī)的重患也不見康復(fù)的跡象；而在農(nóng)村，鄉(xiāng)村衛(wèi)生所不但缺乏設(shè)備，也缺乏優(yōu)秀的醫(yī)療人才。
2011年11月16日，國(guó)務(wù)院副總理李克強(qiáng)在近期深化醫(yī)改會(huì)議上的多次講話被《求是》雜志刊發(fā)。他的講話剖析了新醫(yī)改三年來(lái)遇到的“以藥養(yǎng)醫(yī)”、基本藥物制度以及公立醫(yī)院改革等關(guān)鍵問題，并指出隨著醫(yī)改進(jìn)入“深水區(qū)”，所觸及的深層次矛盾越來(lái)越多，難度也越來(lái)越大。
下一步改革怎么走，新醫(yī)改可謂重?fù)?dān)在身：能否實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的資源分配，緩解醫(yī)患矛盾，將醫(yī)療服務(wù)作為基本的公共服務(wù)產(chǎn)品提供給納稅人。而作為實(shí)現(xiàn)這一切的前提，現(xiàn)有的官辦醫(yī)療體系能否適應(yīng)醫(yī)改的需求，醫(yī)改過程中市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的作用又如何定位，也成為難解之困。
醫(yī)改改不了“看病貴”
新醫(yī)改的指導(dǎo)思想在于“政府主導(dǎo)”“公益主體”和“覆蓋城鄉(xiāng)”。其中，針對(duì)衛(wèi)生服務(wù)公益性的思路，是借助政府的行政手段，來(lái)限制和取消醫(yī)院和醫(yī)生的收入目標(biāo)。但由于政府和壟斷醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的公辦醫(yī)院，實(shí)為“管辦同體”，新醫(yī)改并未真正限制和取消醫(yī)生的收入目標(biāo)。
11月13日，中央電視臺(tái)報(bào)道稱，一瓶用于治療
慢性支氣管炎的
克林霉素磷酸酯注射液，成本價(jià)0.6元，在醫(yī)院的售出價(jià)卻達(dá)到12元，為出廠價(jià)的2000%。這一事件，發(fā)生在尚未出臺(tái)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物采購(gòu)機(jī)制的北京市。
幾乎與此同時(shí)，公安機(jī)關(guān)破獲了一起價(jià)值20億元的生產(chǎn)銷售治療腫瘤病的假藥巨案。案件源于浙江警方在一輛出租車上查獲的回收藥盒，警方跨省調(diào)查從而揭開了一個(gè)上至假藥商，下至醫(yī)院?jiǎn)T工的制銷鏈條。
盡管作為新醫(yī)改的重要一部分，基本藥物采購(gòu)機(jī)制已從去年11月開始實(shí)施，但是全程監(jiān)控的統(tǒng)一采購(gòu)機(jī)制，卻并未撼動(dòng)原有的“以藥養(yǎng)醫(yī)”的頑固架構(gòu)，“看病貴”仍然頑固。
在國(guó)務(wù)院發(fā)布《建立和規(guī)范政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物采購(gòu)機(jī)制指導(dǎo)意見》一年之后，還有包括北京在內(nèi)的九個(gè)省區(qū)市，未嚴(yán)格按照新機(jī)制采購(gòu)或未出臺(tái)文件。
在如今藥品生產(chǎn)企業(yè)競(jìng)爭(zhēng)激烈的情況下，藥價(jià)仍然被回扣抬高，除了國(guó)內(nèi)醫(yī)療行業(yè)固有的信息不透明外，更與公立醫(yī)院、尤其是高等級(jí)醫(yī)院的壟斷地位有直接關(guān)聯(lián)。以省級(jí)直轄市政府為執(zhí)行單位的基本藥物采購(gòu)制度，被指由衛(wèi)生機(jī)構(gòu)官員、醫(yī)院院長(zhǎng)、衛(wèi)生專家組成的利益鏈條所把持，居間牟利，導(dǎo)致患者醫(yī)藥費(fèi)的高昂。
據(jù)央視披露，克林霉素磷酸酯注射液的銷售公司負(fù)責(zé)人稱，每支注射液是以4元的價(jià)格賣給醫(yī)藥代表的，后者則以中標(biāo)價(jià)11元賣給醫(yī)院。這居間的7元中的九成，都作為醫(yī)院和醫(yī)生的回扣，而開藥醫(yī)生的回扣所占的比例最高，占了四成。
“醫(yī)改的核心還是要解決激勵(lì)相容的問題，使醫(yī)生的目標(biāo)和居民健康的目標(biāo)相一致，不能依靠取消醫(yī)生的收入這一辦法，”中國(guó)社科院經(jīng)濟(jì)研究所王震研究員表示。
這種醫(yī)生與患者之間新的“契約”關(guān)系建立的前提，就是引入良性的市場(chǎng)機(jī)制。這樣一來(lái)，醫(yī)患關(guān)系才有可能從“患者的病患越大，醫(yī)生越受益”向“病人越健康，住院次數(shù)越少，醫(yī)生的收益越多”的雙贏局面轉(zhuǎn)變。
“這也讓醫(yī)生的本性回歸�！敝腥A醫(yī)學(xué)會(huì)全科醫(yī)師分會(huì)副會(huì)長(zhǎng)兼任秘書長(zhǎng)顧媛告訴《中國(guó)新聞周刊》。
今年7月，《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》(以下簡(jiǎn)稱《指導(dǎo)意見》)發(fā)布，“全科醫(yī)生”這一理念將首次在國(guó)內(nèi)出現(xiàn)，并主要在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)預(yù)防保健、常見病多發(fā)病診療和轉(zhuǎn)診慢性病管理、健康管理的一體化服務(wù)，被視為其轄區(qū)內(nèi)居民健康的“守門人”。
然而據(jù)有關(guān)人士透露，關(guān)于“全科醫(yī)生”這一指導(dǎo)意見一經(jīng)出臺(tái)，就已經(jīng)被某些部門行政機(jī)構(gòu)視為“顛覆性”文件。在北京，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了防止“家庭醫(yī)生”外流，鼓勵(lì)其留在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，曾將調(diào)整待遇的報(bào)告提給人事部門和財(cái)政部門，但兩個(gè)部門均反對(duì)提議。
此外，《指導(dǎo)意見》文件還試驗(yàn)性地提出了職業(yè)醫(yī)生的從醫(yī)注冊(cè)自由。根據(jù)該意見，取得執(zhí)業(yè)資格的全科醫(yī)生，不僅可以在一個(gè)地點(diǎn)注冊(cè)，也可以根據(jù)需要多點(diǎn)注冊(cè)。
中華醫(yī)學(xué)會(huì)全科醫(yī)師分會(huì)副會(huì)長(zhǎng)兼任秘書長(zhǎng)顧媛認(rèn)為，這將解放職業(yè)醫(yī)師，醫(yī)師可根據(jù)自己的能力和自身選擇，在任何地方自行開診所，或與別人合伙開診所。
“中國(guó)醫(yī)生的自由可能要從全科醫(yī)生這個(gè)領(lǐng)域取得突破，并獲得公共的認(rèn)可，變成一個(gè)真正的職業(yè)。這樣一種職業(yè)應(yīng)該是讓醫(yī)學(xué)界能夠回歸醫(yī)生的本性，放開手腳，釋放能量。那時(shí)，我們的醫(yī)療改革就有可能實(shí)現(xiàn)，”她說。
“姓公姓私”的爭(zhēng)議
從新醫(yī)改啟動(dòng)前征求意見稿出臺(tái)開始，醫(yī)療服務(wù)該由政府和公辦醫(yī)院為主導(dǎo)，還是充分引入優(yōu)質(zhì)的社會(huì)資源形成市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，就是一個(gè)爭(zhēng)議性的命題。
一位北京居民申女士表示，由于體質(zhì)薄弱，她時(shí)常去一家二級(jí)甲等醫(yī)院做檢查。她最不理解的是，每次醫(yī)師都必須讓她先做數(shù)百元的B超檢查，并且再開上數(shù)百元的消炎藥。
“醫(yī)生會(huì)問我有沒有醫(yī)療保險(xiǎn)，我老實(shí)地說有，于是她就開了好幾行字的中西藥，一算有六百多元，”申女士說。
此外，官辦醫(yī)院對(duì)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的壟斷地位，還造成了人們獲得對(duì)高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的困難。在集中了最多醫(yī)療資源的國(guó)家和省市大型醫(yī)院，問診的患者仍然踏破了門檻。
“看病難”，也和藥價(jià)虛高等問題一起，共同弱化了三年新醫(yī)改的積極作用。
可以說，醫(yī)療服務(wù)的種種弊端，仍然集中在實(shí)現(xiàn)“公益主體”的公辦醫(yī)院里。而由于準(zhǔn)入的門檻過高，不乏競(jìng)爭(zhēng)實(shí)力強(qiáng)的民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，業(yè)務(wù)基本集中在體檢、計(jì)生疾病等“邊緣”領(lǐng)域。而在政府主導(dǎo)的綜合性門診方面，在起跑線上就輸給了公立醫(yī)院。在部分城市的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)周圍，甚至存在官辦醫(yī)院周邊不允許民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在的地方性規(guī)定。
“這說明醫(yī)改行政部門相信，行政控制是進(jìn)行醫(yī)改最好的方式。如果再上升到理論，就是政府認(rèn)為市場(chǎng)解決不了醫(yī)療改革問題，”中國(guó)社科院經(jīng)濟(jì)研究所王震研究員說。
但一些地方的實(shí)踐卻表明，市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)可能會(huì)比政府提供更優(yōu)化的方案。
在2000年開啟的江蘇宿遷醫(yī)改試點(diǎn)，原有的縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部民營(yíng)化，被稱為“賣光”。全地區(qū)500萬(wàn)居民都到民營(yíng)醫(yī)院就醫(yī)，醫(yī)院雖然也依靠藥品利潤(rùn)維持運(yùn)轉(zhuǎn)，但這筆利潤(rùn)對(duì)外公開，而不流入醫(yī)生的錢袋。
2009年，陜西神木縣的醫(yī)改又在醫(yī)療資源的分配上取得突破，實(shí)現(xiàn)了管辦分開，政府從民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)買服務(wù)，實(shí)現(xiàn)了42萬(wàn)居民的免費(fèi)醫(yī)療。
宿遷和神木的醫(yī)改案例似乎證明著一點(diǎn)，即允許民營(yíng)充分進(jìn)入醫(yī)療體系之后，合乎市場(chǎng)規(guī)律的醫(yī)療服務(wù)競(jìng)爭(zhēng)，即便在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)尚不成熟的中國(guó)社會(huì)，也會(huì)形成氣候。政府對(duì)醫(yī)療資源進(jìn)行優(yōu)勝劣汰，居民對(duì)醫(yī)院進(jìn)行自由選擇，這是對(duì)公共服務(wù)資源的合理利用。
有學(xué)者認(rèn)為，在中國(guó)的新醫(yī)改過程中，各級(jí)政府理想的角色正應(yīng)該像神木縣政府一樣，做監(jiān)管和補(bǔ)漏的事，做社會(huì)資源做不到的醫(yī)療服務(wù)，而不是利用優(yōu)質(zhì)資源造成壟斷。
李克強(qiáng)副總理在《求是》文章中也強(qiáng)調(diào)，相關(guān)部門要認(rèn)真貫徹鼓勵(lì)社會(huì)資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的政策要求，消除政策障礙，實(shí)行公立醫(yī)院和社會(huì)資本多元辦醫(yī)的同等待遇。
不過，在醫(yī)療衛(wèi)生資源統(tǒng)一由政府主導(dǎo)的同時(shí)，又要求政府自上而下對(duì)自身進(jìn)行改革，難度可想而知。
共同探索醫(yī)改藥方
實(shí)際上，自2009年4月新醫(yī)改方案出臺(tái)后，全民醫(yī)保實(shí)現(xiàn)基本全覆蓋的成就，和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)制度的弊端幾乎相互抵消，從而加重了今天醫(yī)改的困境。
從2009年新醫(yī)改啟動(dòng)至今，在基本醫(yī)保、基層醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)制建設(shè)三方面，中央和地方財(cái)政的新增投入11342億元，較2009年剛啟動(dòng)時(shí)測(cè)算的8500億元大幅提升。其中，更是有超過2000億元被用于補(bǔ)貼覆蓋基本醫(yī)療保險(xiǎn)的城鄉(xiāng)人群，才實(shí)現(xiàn)了全民醫(yī)保覆蓋率達(dá)到95%。
但這種效用卻被看病貴和看病難的痼疾抵消了。更大的困難是，根據(jù)衛(wèi)生部的統(tǒng)計(jì)，中國(guó)國(guó)民的慢性疾病整體發(fā)病率，已由2003年的千分之一百五十一，上升至如今的千分之二百以上。其中，
高血壓、
糖尿病、腦血管病等發(fā)病率均有較大幅度提升。此外，中國(guó)快速的老齡化進(jìn)程也在逐步加劇醫(yī)療服務(wù)體系的負(fù)擔(dān)。
如果國(guó)民的慢性病、高齡病不能通過日常化的醫(yī)療健康服務(wù)加以緩解和預(yù)防，今后要治療這些重大病癥所花費(fèi)的社會(huì)成本，將遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過目前的保健花費(fèi)。屆時(shí)，仍然指望政府主導(dǎo)的公立醫(yī)療體系將不堪重負(fù)。
11月16日，中國(guó)人民大學(xué)公共管理學(xué)院舉行了一場(chǎng)題為《英國(guó)的全科醫(yī)生制度與中國(guó)的改革》的研討會(huì)。研討會(huì)上，來(lái)自中國(guó)和英國(guó)的研究人員不約而同地指出，只有在堅(jiān)持醫(yī)療服務(wù)公益性的前提下，放開社會(huì)資本市場(chǎng)的準(zhǔn)入門檻，才能破除現(xiàn)實(shí)中的改革瓶頸。
中國(guó)社會(huì)科學(xué)院研究員、天則經(jīng)濟(jì)研究所副所長(zhǎng)馮興元表示，中國(guó)的新醫(yī)改之路，應(yīng)該是在全民醫(yī)保的前提下，結(jié)合市場(chǎng)化優(yōu)質(zhì)服務(wù)的一種良性公共服務(wù)資源。
事實(shí)上，即便是福利體系更為完善的發(fā)達(dá)國(guó)家，也考慮如何積極發(fā)揮市場(chǎng)的作用而不是行政控制，實(shí)現(xiàn)其國(guó)內(nèi)的醫(yī)療體制的可持續(xù)發(fā)展。英國(guó)就是一個(gè)例子。
與會(huì)的英國(guó)公共利益醫(yī)療中心高級(jí)研究員菲利普。斯蒂文斯表示，盡管英國(guó)擁有全世界最昂貴的醫(yī)療體系之一，但面臨當(dāng)今的慢性病和高齡病等問題時(shí)，英國(guó)政府主導(dǎo)式的醫(yī)療體系，如今幾乎無(wú)計(jì)可施。
當(dāng)下的英國(guó)全民醫(yī)療服務(wù)體系更接近于中國(guó)建國(guó)初期的合作醫(yī)療。在英國(guó)，除了一些類似視力、牙護(hù)等特殊項(xiàng)目之外，居民的醫(yī)療服務(wù)全部免費(fèi)，而政府體制之外的私營(yíng)醫(yī)療服務(wù)比率不足2%。但是，這一基于居民納稅和政府撥款支撐的醫(yī)療制度，如今面臨著開銷的無(wú)底洞。一個(gè)現(xiàn)象是，由于居民對(duì)免費(fèi)醫(yī)療需求的不斷擴(kuò)張，如今無(wú)論享受任何公共的醫(yī)療服務(wù)，英國(guó)國(guó)民都必須要在長(zhǎng)長(zhǎng)的等候名單上排到自己就診的日子。
“英國(guó)的醫(yī)療體系積重難返，而中國(guó)醫(yī)療服務(wù)的供需矛盾問題可能更加突出，中國(guó)的中央政府需要真正了解每個(gè)地區(qū)和省份居民對(duì)醫(yī)療服務(wù)的要求。” 菲利普。斯蒂文斯告訴《中國(guó)新聞周刊》。
“現(xiàn)在各國(guó)都在解決醫(yī)改的問題，但都沒做成一件事，就是讓醫(yī)改變成醫(yī)患自己的事情�！� 人民大學(xué)公共管理學(xué)院院長(zhǎng)毛壽龍說。
來(lái)源：中國(guó)新聞周刊
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