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病歷書寫規(guī)范:精神科病歷

1.現(xiàn)病史如病程較久,多次發(fā)作,應(yīng)從初病時(shí)寫起;如病程為發(fā)作性、周期性、循環(huán)性,應(yīng)在相應(yīng)層次中加以描述。注意發(fā)作間歇期有無殘留癥狀,治愈者的社會(huì)能力如何。對(duì)病員自身及周圍環(huán)境的不安全行為應(yīng)重點(diǎn)交待。人稱要統(tǒng)一,以第三人稱書寫。2.過去史重點(diǎn)詢問有無感染…

1.現(xiàn)病史

如病程較久,多次發(fā)作,應(yīng)從初病時(shí)寫起;如病程為發(fā)作性、周期性、循環(huán)性,應(yīng)在相應(yīng)層次中加以描述。注意發(fā)作間歇期有無殘留癥狀,治愈者的社會(huì)能力如何。對(duì)病員自身及周圍環(huán)境的不安全行為應(yīng)重點(diǎn)交待。人稱要統(tǒng)一,以第三人稱書寫。

2.過去史

重點(diǎn)詢問有無感染、中毒、高熱、昏迷抽搐、www.med126.com腦外傷及重大手術(shù)史等;如有,應(yīng)詳細(xì)記錄當(dāng)時(shí)病情表現(xiàn)及治療經(jīng)過,有無并發(fā)癥或后遺癥。

3.個(gè)人史

注意了解童年有無不良遭遇;橐鍪芬鑼懪渑嫉淖匀、生物和社會(huì)學(xué)方面的情況。應(yīng)詳細(xì)描寫病前個(gè)性。時(shí)間概念要統(tǒng)一,或一律用歲或一律用年,勿歲年混用。

4.家庭史

對(duì)家庭每個(gè)成員的稱謂、姓名、年齡、從事工作、健康情況、性格特點(diǎn)、與病員的關(guān)系及對(duì)病員的影響等方面應(yīng)如實(shí)記錄。必要時(shí)對(duì)家庭背景、地位、文化情況、經(jīng)濟(jì)狀況、居住條件、鄰里關(guān)系等也應(yīng)描述。

家系精神病包括癲癇及精神發(fā)育遲滯,按親屬等級(jí)、血緣關(guān)系分別詢問記錄。

5.精神檢查

應(yīng)按精神活動(dòng)內(nèi)容分項(xiàng)目進(jìn)行,對(duì)陽性或陰性癥狀(亦稱顯性或隱性癥狀)應(yīng)詳細(xì)描述,并應(yīng)穿插部分有價(jià)值的檢查問答、實(shí)況實(shí)錄。

6.表格病歷

表格病歷中各項(xiàng)目均需逐一認(rèn)真填寫,無內(nèi)容劃“/”號(hào)。

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