鼻竇創(chuàng)傷（traumatic injuries of the nasalsinus )因上頜竇及額竇位置較表淺，受創(chuàng)傷的機(jī)會(huì)較多，以上頜竇最多，額竇次之，篩竇較少，蝶竇因位于深處更為少見(jiàn)。平時(shí)以工傷及交通事故；戰(zhàn)時(shí)各種火器傷，以槍彈及彈片傷多見(jiàn)。由于鼻竇的解剖、生理特點(diǎn)，損傷時(shí)有下列特點(diǎn)：
（一)常并發(fā)眼眶、顴骨、上頜骨、上牙槽和顱腦損傷。
（二)幾個(gè)鼻竇常同時(shí)受損傷。
（三)鼻竇對(duì)彈片有緩沖作用，除沖力過(guò)大，形成貫通傷外，常使彈片留于鼻竇內(nèi)。
（四)因易受感染常發(fā)生鼻竇炎及骨髓炎等。
（五)受傷后可引起呼吸、嗅覺(jué)、共鳴等功能障礙。
（六)常致面部畸形。
【臨床表現(xiàn)】
鼻竇損傷隨暴力或彈片的距離、速度、形狀和侵犯位置及角度等不同所造成的損傷各異并視有無(wú)鄰近器官的損傷而不同。因此，臨床表現(xiàn)較為復(fù)雜，主要表現(xiàn)為：
（一)出血：出血量視損傷部位而不同。閉合性骨折，僅損傷鼻竇粘膜時(shí)出血較少，合并鼻腔粘膜損傷時(shí)出血量較多。槍彈或彈片損傷上頜動(dòng)脈或蝶腭動(dòng)脈時(shí)，不但出血多，且不易止血，常導(dǎo)致休克。有些病人初期出血不多，合并感染后可于傷后一周左右發(fā)生繼發(fā)性大出血。篩竇及額竇損傷時(shí)可發(fā)生腦脊液鼻漏，混于血液中，早期不易區(qū)別，須特別注意及時(shí)處理。
（二)面部變形：隨暴力大小、方向、彈片體積及距離等可引起頜骨骨折，鼻骨骨折而造成面部變形。最多見(jiàn)為上頜竇前壁及額竇前壁凹隱生骨折，常合并鼻骨、眼眶、顴骨、上頜骨、上牙槽等骨折。表現(xiàn)前額、上頜區(qū)及鼻梁塌陷，局部可摸到凹陷骨折線。如顴弓骨折陷入上頜竇內(nèi)造成張口受限，合并上頜骨骨折時(shí)，則牙列錯(cuò)位，上下牙咬合異常。
（三)眶底爆折：眼眶前方受鈍器擊傷時(shí)，眶內(nèi)壓驟增致使眶底壁骨折，稱眶底爆折�？舻坠钦燮涂艄敲�、脂肪、下直肌、下斜肌等組織陷入上頜竇內(nèi)，出現(xiàn)眼球塌陷、上下運(yùn)動(dòng)障礙及復(fù)視。如伴有眼球和視神經(jīng)損傷則視力減退或失明。（圖13-6)。
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圖13-6 眶底爆折
（四)腦脊液鼻漏：額竇后壁損傷可發(fā)生硬腦膜外血腫、腦脊液鼻漏及氣腦。篩骨篩板與顱底硬腦膜粘連甚緊，篩板骨折也易發(fā)生硬腦膜撕裂致腦脊液鼻漏。
（五)損傷表現(xiàn)：鼻竇損傷根據(jù)表面皮膚有無(wú)傷口分開(kāi)放性損傷和閉合性損傷。
開(kāi)放性損傷由于致傷物不同局部表現(xiàn)亦不同。如槍彈傷或小塊彈片傷常為盲管傷或貫通傷。致傷物穿過(guò)軟組織后，再穿透竇的骨壁，經(jīng)竇腔的緩沖作用。使致傷物（彈片等)留于竇內(nèi)，或穿過(guò)竇腔到其他部位。往往入口很小，軟組織和骨組織破壞較輕，而深部組織損傷較重。大塊彈片傷時(shí)出現(xiàn)明顯局部軟組織缺損，常伴有粉碎性骨折，傷后也易合并鼻竇炎或骨髓炎。
閉合性損傷表現(xiàn)局部皮膚完整，但皮膚腫脹、瘀血、皮下血腫。如鼻竇有骨折，骨折縫與鼻腔相通時(shí)，擤鼻后可出現(xiàn)局部皮下氣腫，觸診有捻發(fā)音。如因軟組織腫脹而不能查清有無(wú)骨折時(shí)，可作鼻竇X線攝片即可明確診斷。
（六)感染：鼻竇與鼻腔相通，粘膜互相連接，病菌容易通過(guò)鼻腔進(jìn)入損傷的鼻竇引起感染。因此，閉合性鼻竇損傷也應(yīng)視為開(kāi)放性損傷。開(kāi)放性損傷時(shí)，泥土、布片等可隨彈片或致傷物進(jìn)入鼻竇引起感染。若有異物或死骨存留，創(chuàng)口可經(jīng)久不愈，形成慢性瘺管。額竇前壁骨髓豐富，感染后容易形成骨髓炎。
（七)功能障礙：?jiǎn)渭儽歉]骨折，無(wú)合并鼻腔損傷或發(fā)生感染時(shí)，多不影響功能。篩竇損傷到嗅神經(jīng)可發(fā)生嗅覺(jué)障礙。鼻腔發(fā)生瘢痕粘連或狹窄時(shí)，可發(fā)生呼吸功能障礙，影響鼻腔共鳴功能。
【治療】
（一)止血：受傷初期可有大量出血，感染后可發(fā)生繼發(fā)性出血。出血多時(shí)可發(fā)生休克。昏迷病人血液向后鼻孔流向咽喉進(jìn)入氣管，可發(fā)生窒息應(yīng)特別注意。單純鼻竇線形骨折，流血量較少，多可自止，可不必處理。流血量多時(shí)，可用前鼻孔填塞止血及局部填壓止血。如疑有動(dòng)脈損傷或繼發(fā)性大出血不易止血時(shí)，可行頸外動(dòng)脈結(jié)扎，或篩前、篩后、頜內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎。如疑有腦脊液鼻漏時(shí)，盡可能避免填塞，可采用麻黃素或腎上腺素棉片止血，若仍流血不止時(shí)，方行前鼻孔填塞，但不宜過(guò)緊，以防顱內(nèi)感染。如bhskgw.cn/shouyi/出血過(guò)多應(yīng)給予輸血輸液，預(yù)防休克。
（二)清創(chuàng)：早期徹底清創(chuàng)很重要，可避免發(fā)生感染，又可防止瘢痕造成畸形。條件許可時(shí)，盡可能于24h內(nèi)進(jìn)行清創(chuàng)。
頜面部血供豐富，抗感染能力強(qiáng)，清創(chuàng)時(shí)除已壞死組織及完全游離的骨片外，應(yīng)盡量保留組織。去除易取出的異物，清除血塊，止血完善，通暢引流，骨折復(fù)位，竇腔內(nèi)填入碘仿紗條或凡士林紗條，自鼻腔內(nèi)引出，縫合創(chuàng)口。若軟組織缺損不易對(duì)合，可將周圍組織游離后，減張縫合。組織缺損過(guò)多，可以用周圍組織移植修補(bǔ)。如竇腔已有感染必須開(kāi)放創(chuàng)口，將創(chuàng)口皮膚卷入竇腔與粘膜對(duì)位縫合，以利后期整形。
（三)抗感染：凡鼻竇創(chuàng)傷應(yīng)作為開(kāi)放性骨折處理。傷后即給予抗生素或磺胺藥物治療。有腦脊液鼻漏時(shí)，選用能透過(guò)血腦屏障的抗生素及磺胺藥，如氯霉素、磺胺bhskgw.cn/yaoshi/嘧啶等，并加大全身用量，鼻腔不宜填塞，以防發(fā)生腦膜炎及其地顱內(nèi)并發(fā)癥。
（四)異物處理：異物處理必須按照先易后難，先急后慢，既積極又慎重的原則，正確掌握手術(shù)適應(yīng)癥及手術(shù)時(shí)機(jī)。對(duì)某些接近顱底、眼球、咽側(cè)及頸部大血管等處的異物應(yīng)與有關(guān)科合作，以防發(fā)生意外。
異物取出時(shí)機(jī)：開(kāi)放性創(chuàng)口，異物位置淺，估計(jì)易于取出者，在清創(chuàng)同時(shí)取出。如進(jìn)口小，感染輕微者，可將原傷口擴(kuò)大取出。傷口感染重，可待感染控制后取出。全身合并傷嚴(yán)重，如休克、腦外傷、胸外傷等可待合并傷好轉(zhuǎn)后取出。病情尚穩(wěn)定，異物位置深，首先應(yīng)作定位，后進(jìn)行手術(shù)。
做好異物定位的診斷是取出異物成敗的關(guān)鍵。對(duì)開(kāi)放性損傷可通過(guò)傷道或在透視下使用探針探查觸診，有顱內(nèi)感染或腦脊液鼻漏者不用。對(duì)于不同鼻竇內(nèi)異物根據(jù)鼻竇解剖特點(diǎn)進(jìn)行常規(guī)拍片、斷層照片或在X線透視下，轉(zhuǎn)動(dòng)體位透視，使定位更為準(zhǔn)確。
手術(shù)進(jìn)路一般在清創(chuàng)時(shí)從原傷道進(jìn)入。對(duì)篩、額或蝶竇異物如原傷道已愈合，可自外鼻徑路取出。手術(shù)野較大，可在直視下進(jìn)行。較為安全。鼻腔內(nèi)可探到異物，均從鼻內(nèi)徑路取出，上頜竇異物及少數(shù)蝶、篩竇異物如傷道已愈，可按上頜竇根治術(shù)進(jìn)路取出。
（五)鼻竇創(chuàng)傷整復(fù)原則：鼻竇單純線性骨折，未造成畸形，不影響功能者，鼻竇保持引流通暢，軟組織損傷給予清創(chuàng)縫合，骨折可以不予以處理。凡骨折造成畸形，或愈合后可能有功能障礙者，根據(jù)傷情處理原則如下：
1．上頜竇骨折處理
開(kāi)放性骨折可自創(chuàng)口伸入鈍鉤或剝離器將骨片復(fù)位，徹底清創(chuàng)，去除異物及碎屑，并于下鼻道前下鑿一對(duì)孔通入上頜竇，填入碘仿紗條，自對(duì)孔引出，縫合傷口。3~5d后自鼻腔抽出紗條。閉合性前壁塌陷骨折，顴弓或眶底骨折者，可自顴弓上或眶下作切口，進(jìn)行骨折復(fù)位。也可按照上頜竇根治手術(shù)作切口進(jìn)入竇內(nèi)，用鈍性器械將骨折復(fù)位，清理竇內(nèi)異物及碎骨片，自下鼻道行對(duì)孔引流，竇內(nèi)填入碘仿紗條固定下陷的骨折。3~5d后，自前鼻孔內(nèi)抽出紗條（圖13-7，13-8)。
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圖13-7 顴骨骨折經(jīng)上頜竇復(fù)位法
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圖13-8 上頜竇上壁骨折的復(fù)位法
2．額竇骨折處理
額竇骨折根據(jù)傷情不同有以下處理方法：
①額竇前壁塌陷或粉碎骨折者，自原創(chuàng)口進(jìn)入，或自眉弓下作切口，從額竇底部放入彎血管鉗，掀起塌陷的骨折片，清除異物及碎骨片，放置引流條，縫合傷口。
②額竇后壁無(wú)損傷，竇內(nèi)粘膜大部分完整，篩竇及鼻額管也未受傷者，充分止血，縫合前壁傷口，保持鼻額管引流通暢。
③竇內(nèi)粘膜大部分損傷，傷口污染嚴(yán)重，或疑有感染，應(yīng)把竇內(nèi)粘膜刮凈，咬去污染的額竇前壁，以防感染發(fā)生骨髓炎，將鼻額管粘膜向下剝離，翻轉(zhuǎn)堵塞鼻額管，便與鼻腔隔絕，再用脂肪組織或額肌瓣填塞竇腔，縫合傷口。
④額竇后壁骨折，有腦膜撕裂者，去除額竇后壁骨質(zhì)及竇內(nèi)粘膜，取顳肌肌膜修補(bǔ)腦膜，竇內(nèi)填塞顳肌，放置引流條，縫合傷口。
⑤前壁骨質(zhì)缺損過(guò)多，將前壁骨壁完全去除，去凈竇內(nèi)粘膜，然后將前壁皮膚貼于后壁，縫合切口，放置引流條，加壓包扎。
3．篩竇及蝶竇骨折處理：
篩竇及蝶竇骨折多發(fā)生于較嚴(yán)重的顱底骨折。顱前窩底骨折時(shí)，可損傷篩竇頂部及篩板。顱前窩及顱中窩骨折亦可侵入蝶竇。如損傷后，發(fā)生嚴(yán)重腦脊液鼻漏，X線照片檢查顱內(nèi)顯有氣囊腫，提示有腦膜裂傷，鼻腔感染很容易循損傷裂口侵入顱內(nèi)，發(fā)生腦膜炎的危險(xiǎn)，應(yīng)行手術(shù)修補(bǔ)。修補(bǔ)方法有顱內(nèi)、顱外進(jìn)路，用筋膜或肌肉移植于腦膜破裂處進(jìn)行修補(bǔ)。
