婦產(chǎn)科學:第二節(jié)　子宮脫垂

子宮從正常位置沿陰道下降，子宮頸外口達坐骨棘水平以下，甚至子宮全部脫出于陰道口外，稱為子宮脫垂，常伴發(fā)陰道前、后壁膨出。

一、病因

（一)分娩損傷　為子宮脫垂的主要原因。在分娩過程尤其是經(jīng)陰道助產(chǎn)手術(shù)者，骨盆底組織極度伸張，甚至部分筋膜包括宮頸至韌帶及各組肌肉纖維受損。分娩過后有一個康復過程，如果產(chǎn)后較早參加體力勞動，尤其是重體力勞動，勢必使已極度撐脹的盆底組織難以恢復正常張力。此外，在分娩過程，骨盆底及會陰部組織有較重裂傷，未曾縫合或雖縫合但愈合不理想，引起子宮脫垂，且多伴有膀胱或/及直腸膨出。

（二)營養(yǎng)不良　營養(yǎng)不良者其器官組織周圍結(jié)締組織軟弱，故使器官下垂。

（三)腹壓增加　慢性咳嗽；經(jīng)常超重負荷（肩挑、長期站立、舉重、蹲位)；腹部巨大腫瘤、大量腹水等，使腹腔內(nèi)壓經(jīng)常處于較大壓力情況下，以至將內(nèi)生殖器官向下推移。

二、分度及病理　子宮脫垂分為三度。

Ⅰ度　輕型，為子宮頸距離處女膜緣少于4cm，但未達到處女膜緣。重型為子宮頸已達處女膜緣，但未超過該緣，檢查時在陰道口見到子宮頸。

Ⅱ度　輕型為子宮頸已脫出陰道口外，但宮體仍在陰道內(nèi)。重型為子宮頸及部分宮體已脫出于陰道口外。

Ⅲ度　子宮頸及子宮體全部脫出于陰道口外（圖176、177)。

圖176 子宮脫垂分度

圖177 子宮脫垂

子宮脫垂患者的子宮多呈后傾，當子宮體承受壓力后逐漸沿減弱的生殖裂隙下移，陰道前壁與膀胱后筋膜緊密相連，陰道后壁與直腸前壁與直腸前壁也靠近，但不如前壁緊密，故子宮脫垂時多伴有不同程度的膀胱和直腸膨出，以前者多見且重。陰道壁長期暴露，其橫皺襞可變淺甚至消失，陰道粘膜可水腫肥厚、角化，失去正常彈性。

子宮脫垂者常伴有膀胱膨出和程度不同的尿道膨出。膀胱下移與尿道內(nèi)口關(guān)系改變。輸尿管入膀胱處也下移，呈彎鉤狀進入膀胱，容易引起輸尿管及腎盂積水。

三、臨床表現(xiàn)

輕癥者可有一般腰骶部疼痛或下墜感，走路、負重、久蹲后癥狀加重，休息可減輕。

Ⅱ度重及Ⅲbhskgw.cn/wsj/度者外陰部有塊物脫出，走路時腫物變大，休息后可縮小，用手可還納。Ⅲ度者甚至影響正常行走而只能爬行。有的甚至臥床休息用手都不能還納。脫出物因摩擦而有潰瘍形成。

Ⅱ度以上的患者常有尿頻、尿急、甚至排尿困難，有的需取跪臥位或用手送回膨出的膀胱方能小便。因排尿困難，必然出現(xiàn)不同程度的尿潴留，甚至泌尿系感染。也會發(fā)生不同程度的尿失禁。

嚴重直腸膨出者，直腸在陰道后壁可形成一個袋，而糞便儲存在其中而需要用手向后推擠方能解大便。

子宮脫垂能還納者并不影響受孕，但妊娠子宮如脫出，可發(fā)生宮頸嵌頓、水腫，從而不能還納，也不能經(jīng)陰道分娩。如隨妊娠子宮升高而不脫出者，多能經(jīng)陰道分娩。

四、診斷及鑒別診斷

依靠病史和檢查不難診斷。病史中有腫物脫出，還需經(jīng)檢查證實，不少患者將陰道膨出誤認為子宮脫垂。同時還應(yīng)檢查脫垂程度及有無張力性尿失禁。

取膀胱截石術(shù)位，不小便，囑病人咳嗽，觀察有無尿溢出，如有，檢查者用食、中指分置尿道兩旁，稍向前壓迫，再囑病人咳嗽，如能控制尿外溢，表示有張力性尿失禁。再囑患者自行排空小便，消毒后，插入導尿管，檢查有無尿潴留，潴留量多少。

囑病人向下屏氣，見有無子宮頸脫出，或已部分脫出有無繼續(xù)下降。其程度以屏氣后為準。視診中也應(yīng)注意有無前后陰道壁、尿道膨出及其程度。陰道壁及宮頸有無潰瘍。宮頸未外露者作陰道指診，測量宮頸距陰道口距離，以cm計。陰道檢查時還應(yīng)注意兩側(cè)提肛肌之間的間距的大致寬度。會陰體殖傷程度。肛診檢查直腸膨出程度，肛門括約肌緊張度。

五、預防

（一)積極開展計劃生育；（二)嚴密觀察產(chǎn)程及提高接生技術(shù)。避免滯產(chǎn)及第二產(chǎn)程延長。會陰較緊者分娩前應(yīng)作會陰切開術(shù)；已發(fā)生裂傷者應(yīng)正確縫合；注意無菌操作，防止感染，以利傷口愈合；（三)普及產(chǎn)褥期保健及有關(guān)預防子宮脫垂的知識；（四)注意防治慢性病如慢性氣管炎，便秘等；（五)認真執(zhí)行勞動婦女五期保護制度；（六)加強營養(yǎng)，增強體質(zhì)。

六、治療

應(yīng)以加強或恢復盆底組織及子宮周圍韌帶的支持作用為原則。

（一)一般支持療法增進體質(zhì)，加強營養(yǎng)，注意適當休息，保持大便通暢，避免增加腹壓和重體力勞動，治療慢性病如慢性咳嗽，腹瀉。中藥補中益氣湯作為輔助治療。

（二)非手術(shù)療法適用于Ⅰ度bhskgw.cn/sanji/重、Ⅱ度輕的子宮脫垂，體弱或因其他疾病不能耐受手術(shù)者，采用子宮托（圖178)并配合一般支持療法，收效良好。

圖178 子宮托及其放置

亦可中草藥治療，有口服、肌肉注射、局部熏洗等。另有物理療法、體育療法亦可試用。

（三)手術(shù)治療　適應(yīng)癥為保守治療無效者，或Ⅱ度重，Ⅲ度子宮脫垂，應(yīng)根據(jù)患者年齡、生育要求及全身健康情況選擇適當?shù)氖中g(shù)方式。

1.陰道前、后壁修補術(shù)加縮短主韌帶及子宮頸部分切除術(shù)，即所謂曼氏手術(shù)，適用于年齡較輕、宮頸較長且希望保留生育功能者。

2.陰道子宮全切除及陰道前、后壁修補術(shù)，適用于第Ⅱ、Ⅲ度子宮脫垂并發(fā)陰道壁膨出，年齡較大不需要再生育者。

3.陰道前、后壁修補術(shù)，適用于Ⅰ度子宮脫垂伴有明顯陰道前、后壁出而無宮頸延長等。

4.陰道縱隔形成術(shù)，本手術(shù)部分封閉陰道，術(shù)后失去性交功能，僅適于年老體弱或因其他疾病不能耐受復雜手術(shù)，且子宮無惡性病變可疑者。