胎盤(pán)的正常附著處在子宮體部的后壁、前壁或側(cè)壁。如果胎盤(pán)附著于子宮下段或覆蓋在子宮頸內(nèi)口處，位置低于胎兒的先露部，稱為前置胎盤(pán)。前置胎盤(pán)是妊娠晚期出血的主要原因之一，為妊娠期的嚴(yán)重并發(fā)癥，如處理不當(dāng)，能危及母兒生命安全。其發(fā)生率為1:55～1:200，多見(jiàn)于經(jīng)產(chǎn)婦，尤其是多產(chǎn)婦。
一、病因
目前尚未明確�？赡芘c以下因素有關(guān)：①子宮內(nèi)膜不健全。產(chǎn)褥感染、多產(chǎn)、上環(huán)、多次刮宮、剖宮產(chǎn)等手術(shù)，引起子宮內(nèi)膜炎，子宮內(nèi)膜缺損，血液供應(yīng)不足，為了攝取足夠營(yíng)養(yǎng)，胎盤(pán)代償性擴(kuò)大面積，伸展到子宮下段。②孕卵發(fā)育遲緩，在到達(dá)宮腔時(shí)滋養(yǎng)層尚未發(fā)育到能著床階段，繼續(xù)下移植入子宮下段。③胎盤(pán)面積過(guò)大，如多數(shù)妊娠盤(pán)常伸展到子宮下段，形成前置胎盤(pán)。
二、分類(lèi)
以胎盤(pán)邊緣與子宮頸口的關(guān)系，將前置胎盤(pán)分為三種類(lèi)型（圖92)：
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⑴完全性前置胎盤(pán) ⑵部分性前置胎盤(pán)⑶低置性前置胎盤(pán)
圖92前置胎盤(pán)類(lèi)型
（一)完全性前置胎盤(pán) 或稱中央性前置胎盤(pán)，子宮頸內(nèi)口全部為胎盤(pán)組織所覆蓋。
（二)部分性前置胎盤(pán) 子宮頸內(nèi)口部分為胎盤(pán)組織所覆蓋。
（三)邊緣性前置胎盤(pán) 胎盤(pán)附著于子宮下段，邊緣接近但不超過(guò)子宮頸內(nèi)口。
胎盤(pán)邊緣與子宮頸內(nèi)口的關(guān)系隨著子宮頸管的消失和子宮頸口的逐漸擴(kuò)大而改變，原則上以入院時(shí)兩者的關(guān)系作為診斷各型前置胎盤(pán)的標(biāo)準(zhǔn)，這樣有利于制定治療方案。
三、臨床表現(xiàn)
妊娠晚期或臨產(chǎn)時(shí)，發(fā)生無(wú)痛性反復(fù)陰道出血是前置胎盤(pán)的主要癥狀，偶有發(fā)生于妊娠20周者。出血是由于妊娠晚期或臨產(chǎn)后子宮下段逐漸伸展，子宮頸管消失，子宮頸口擴(kuò)張，而附著于子宮下段或子宮頸內(nèi)口的胎盤(pán)不能相應(yīng)地伸展，以致前置部分的胎盤(pán)自其附著處剝離，使血竇破裂而引起出血。出血多無(wú)誘因。陰道出血發(fā)生時(shí)間的早晚，反復(fù)發(fā)作的次數(shù)，出血量的多少與前置胎盤(pán)的類(lèi)型有很大關(guān)系。完全性前置胎盤(pán)往往初次出血的時(shí)間早，約在妊娠28周左右，反復(fù)出血次數(shù)頻，量較多，有時(shí)一次大量出血即可使病人陷入休克狀態(tài)；邊緣性前置胎盤(pán)初次出血發(fā)生較晚，多在妊娠37～40周或臨產(chǎn)后，量也較少；部分性前置胎盤(pán)初次出血時(shí)間和出血量介于兩者之間。臨產(chǎn)后每次陣縮時(shí)，子宮下段向上牽引，出血往往隨之增加。部分性和邊緣性前置胎盤(pán)患者，破膜后胎先露如能迅速下降，直接壓迫胎盤(pán)，流血可以停止。破膜有利于胎先露對(duì)胎盤(pán)的壓迫。由于反復(fù)多次或大量陰道出血，產(chǎn)婦可以出現(xiàn)貧血，其貧血程度與出血量成正比，出血嚴(yán)重者即陷入休克，胎兒發(fā)生缺氧、窘迫，以致死亡。
四、診斷
（一)病史 妊娠晚期突然發(fā)生無(wú)痛性反復(fù)陰道出血，即可疑為前置胎盤(pán)，如出血早，量多，則完全性前置胎盤(pán)的可能性大。
（二)體征 根據(jù)失血量的不同，多次出血，呈貧血貌，急性大量出血，可發(fā)生休克，腹部檢查與正常妊娠相同。失血量過(guò)多胎兒宮內(nèi)缺氧，發(fā)生窘迫。嚴(yán)重者胎死宮內(nèi)。臨產(chǎn)者，有陣發(fā)性宮縮，如在恥骨聯(lián)合上方或兩側(cè)聽(tīng)到與母體脈搏一致的吹風(fēng)樣雜音，可考慮胎盤(pán)位于子宮下段的前面，如位于后面則聽(tīng)不到胎盤(pán)血流雜音。
（三)陰道檢查 一般只做陰道窺診及穹窿部捫診，避免任意行頸管內(nèi)指診，必須在有輸液、輸血及手術(shù)的條件下方可進(jìn)行。如診斷已明確或流血過(guò)多即無(wú)必要作陰道檢查�，F(xiàn)采用B型超聲檢查，已很少作陰道檢查。
（四)超聲檢查 B型超聲斷層圖像可清楚看到子宮壁、胎頭、宮頸和胎盤(pán)位置，并根據(jù)胎盤(pán)邊緣與子宮頸內(nèi)口的關(guān)系可以進(jìn)一步明確前置胎盤(pán)的類(lèi)型。胎盤(pán)定位準(zhǔn)確率達(dá)95%以上，并且可以重復(fù)檢查，近年來(lái)國(guó)內(nèi)外都已采用，基本取代了其他方法。
B型超聲診斷前置胎盤(pán)時(shí)須注意妊娠周數(shù)，在妊娠中期超聲檢查約有30%胎盤(pán)位置低，超過(guò)內(nèi)口，隨著妊娠進(jìn)展，子宮下段形成，宮體上升，胎盤(pán)即隨之上移。因此如妊娠中期超聲檢查發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)低置時(shí)，不要過(guò)早作前置胎盤(pán)的診斷，須結(jié)合臨床考慮，如無(wú)出血癥狀，28周前不作前置胎盤(pán)的診斷。
（五)產(chǎn)后檢查胎盤(pán)及胎膜 對(duì)產(chǎn)前出血的病人，分娩時(shí)應(yīng)仔細(xì)檢查娩出的胎盤(pán)，以便核實(shí)診斷。前置部分的胎盤(pán)有陳舊血塊附著呈黑紫色，如這些改變?cè)谔ケP(pán)的邊緣，而且胎膜破口處距胎盤(pán)邊緣小于7cm則為低置胎盤(pán)。
五、鑒別診斷
妊娠晚期出血主要與胎盤(pán)早期剝離鑒別，其他原因發(fā)生的產(chǎn)前出血如帆狀胎盤(pán)血管前置而破裂、胎盤(pán)邊緣血竇破裂及宮頸病變?nèi)缦⑷狻⒚訝�、子宮頸癌，結(jié)合病史通過(guò)陰道檢查、超聲檢查及分娩后胎盤(pán)檢查可以確診。
六、對(duì)母兒影響
（一)產(chǎn)后出血 分娩后由于子宮下段肌肉組織菲薄收縮力較差，附著于此處的胎盤(pán)剝離后血竇一時(shí)不易縮緊閉合，故常發(fā)生產(chǎn)后出血。
（二)植入性胎盤(pán) 胎盤(pán)絨毛因子宮蛻膜發(fā)育不良等原因可以植入子宮肌層，前置胎盤(pán)偶見(jiàn)并發(fā)植入性胎盤(pán)，胎盤(pán)植入于子宮下段肌層，使胎盤(pán)剝離不全而發(fā)生大出血。
（三)產(chǎn)褥感染 前置胎盤(pán)的胎盤(pán)剝離面接近宮頸外口，細(xì)菌易從陰道侵入胎盤(pán)剝離面，又加以產(chǎn)婦貧血，體質(zhì)虛弱，故易發(fā)生感染。
（四)早產(chǎn)及圍產(chǎn)兒死亡率增高 前置胎盤(pán)出血大多發(fā)生于妊娠晚期，容易引起早產(chǎn)。前置胎盤(pán)圍產(chǎn)兒的死亡率亦高，可因產(chǎn)婦休克，使胎兒發(fā)生宮內(nèi)窘迫、嚴(yán)重缺氧而死于宮內(nèi)，或因早產(chǎn)生活力差，出生后死亡。此外，在陰道操作過(guò)程或剖宮產(chǎn)娩出胎兒前，胎盤(pán)受到損傷，小葉發(fā)生撒裂，可使胎兒失血而致新生兒窒息。
七、預(yù)防
宣傳推廣避孕，搞好計(jì)劃生育，防止多產(chǎn)，避免多次刮宮或?qū)m腔感染，以免發(fā)生子宮內(nèi)膜損傷或子宮內(nèi)膜炎。加強(qiáng)產(chǎn)前檢查及宣教，對(duì)妊娠期出血，無(wú)論出血量多少均須及時(shí)就醫(yī)，以做到早期診斷，正確處理。
八、處理
前置胎盤(pán)的治療原則是控制出血、糾正貧血、預(yù)防感染，正確選擇結(jié)束分娩的時(shí)間和方法。原則上以產(chǎn)婦安全為主，在母親安全的前提下，盡量避免胎兒早產(chǎn)，以減少其死亡率。
（一)期待療法 妊娠36周前，胎兒體重小于2500g，陰道出血量不多，孕婦全身情況好，胎兒存活者，可采取期待療法。
1．絕對(duì)臥床休息，可給鎮(zhèn)靜劑，如魯米那0.03，或利眠寧10mg，或安定5mg，口服3/日。
2．抑制宮縮，舒喘靈2.4-4.8mg，4-6小時(shí)一次，宮縮停止后給予維持量。
3．糾正貧血，硫酸亞鐵0.3，口服3/日，必要時(shí)輸血。
4．抗菌素預(yù)防感染。
5．地塞米松10mg，肌注或靜推，1/日，連續(xù)三天，促進(jìn)胎肺成熟。
6．嚴(yán)密觀察病情，同時(shí)進(jìn)行有關(guān)輔助檢查，如B超檢查、胎兒成熟度檢查等，如大量出血、反復(fù)出血，或臨產(chǎn)時(shí)，酌情終止妊娠。
（二)終止妊娠 適于入院時(shí)大出血休克、前置胎盤(pán)期待療法中又發(fā)生大出血休克、或近預(yù)產(chǎn)期反復(fù)出血、或臨產(chǎn)后出bhskgw.cn/Article/血較多，都需要采取積極措施終止妊娠。終止妊娠的方式有二：
1．剖宮產(chǎn)術(shù) 剖宮產(chǎn)術(shù)可以迅速結(jié)束分娩，于短時(shí)間內(nèi)娩出胎兒，可以縮短胎兒宮內(nèi)缺氧的時(shí)間，增加胎兒成活機(jī)會(huì)，對(duì)母子較為安全。此種方式是處理前置胎盤(pán)的主要手段。術(shù)前應(yīng)積極糾正休克，輸液、輸血補(bǔ)充血容量。術(shù)中注意選擇子宮切口位置，盡可能避開(kāi)胎盤(pán)。
由于子宮下段的收縮力差，胎兒娩出后，胎盤(pán)未即娩出，須及時(shí)作徒手剝離，同時(shí)注射麥角制劑增強(qiáng)子宮下段收縮及按摩子宮，減少產(chǎn)后出血量。如有胎盤(pán)植入須作子宮切除方能止血。
2．陰道分娩 陰道分娩是利用胎先露部壓迫胎盤(pán)達(dá)到止血目的，此法僅適用于邊緣性前置胎盤(pán)而胎兒為頭位。在臨產(chǎn)后發(fā)生出血，但血量不多，產(chǎn)婦一般情況好，產(chǎn)程進(jìn)展順利，估計(jì)在短時(shí)間內(nèi)可以結(jié)束分娩者。決定陰道分娩后，行手術(shù)破膜，破膜后胎頭下降，壓迫胎盤(pán)，達(dá)到止血，并可促進(jìn)子宮收縮，加速分娩，此方法對(duì)經(jīng)產(chǎn)婦的效果較好。如破膜后先露下降不理想，仍有出血，可采用頭皮鉗牽引（圖93)，臀牽引、橫位內(nèi)倒轉(zhuǎn)或剖宮術(shù)者。bhskgw.cn/hushi/
產(chǎn)褥期應(yīng)注意糾正貧血，預(yù)防感染。
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圖93 頭皮鉗牽引
