婦產(chǎn)科學:第六節(jié)　胎盤早剝

妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前部分或全部與子宮壁剝離，稱為胎盤早剝。胎盤早剝?yōu)槿焉锿砥诘囊环N嚴重并發(fā)癥，往往病急，進展快，如處理不及時，可威脅母兒生命。多見于經(jīng)產(chǎn)婦，再次妊娠時易再發(fā)。

一、病因

胎盤早剝的發(fā)生可能與以下幾種因素有關(guān)，但其發(fā)病機理尚未能完全闡明。

（一)血管病變　從臨床觀察胎盤早期剝離的病人中并發(fā)重度妊高征、慢性高血壓及慢性腎臟疾病，尤其已發(fā)生全身血管病變者居多。當?shù)淄懩ぢ菪�小動脈痙攣或硬化，引起遠端毛細血管缺血壞死以致破裂出血，血液流到底蛻膜層形成血腫，便引起胎盤與子宮壁剝離。

（二)宮腔壓力驟降　羊水過多破膜后大量羊水突然流出，或雙胎妊娠第一胎兒娩出過快，均可因?qū)m腔壓力驟降、宮腔體積突然縮小而引起胎盤早剝。

（三)外傷　腹部直接接受撞擊，或粗暴的外倒轉(zhuǎn)術(shù)糾正胎位時，亦可造成胎盤早剝。

（四)臍帶因素　臍帶過短、繞頸、繞肢體，胎兒下降時牽拉而致胎盤早剝。

二、類型及病理

胎盤早剝的主要病理變化是底蛻膜層出血，形成血腫，使胎盤自附著處剝離。如剝離面小，血漿很快凝固，臨床可無癥狀。如果胎盤剝離面大，繼續(xù)出血，則形成胎盤后血腫，使胎盤剝離部分不斷擴大，出血逐漸增多，當血液沖開胎盤邊緣，沿胎膜與子宮壁之間向子宮頸口外流出，即為顯性出血。如胎盤邊緣仍附著于子宮壁上，或胎盤與子宮壁未分離或胎兒頭部已固定于骨盆入口，都能使胎盤后血液不能外流，面積聚于胎盤與子宮壁之間，即隱性出血。此時由于血液不能外流，胎盤后積血增多，子宮底也隨之升高，當內(nèi)出血過多時，血液仍可沖開胎盤邊緣，向?qū)m頸口外流，形成混合性出血（圖94)。有時出血穿破羊膜溢入羊水中，使羊水變成血性。

胎盤早剝發(fā)生內(nèi)出血時，血液積聚于胎盤子宮壁之間，壓力逐漸增大而使之侵入子宮肌層，引起肌纖維分離，還可斷裂、變性。血液侵潤深達子宮漿膜層時，子宮表面出現(xiàn)紫色瘀斑，尤其在胎盤附著處特別顯著，稱為子宮胎盤卒中。更嚴重時，血液可從子宮壁層滲入闊韌帶以及輸卵管系膜等處，甚至可能經(jīng)輸卵管流入腹腔。

（1)顯性出血　�。�2)隱性出血　 （3)混合性出血

圖94 胎盤早期剝離的類型

嚴重的胎盤早剝往往發(fā)生凝血功能障礙，主要是由于從剝離處的胎盤絨毛和蛻膜中釋放大量的組織凝血活酶，進入母體循環(huán)內(nèi)，激活凝血系統(tǒng)而發(fā)生播散性血管內(nèi)凝血（DIC)。胎盤早剝持續(xù)的時間越長，促凝物質(zhì)陸續(xù)不斷地進入母體循環(huán)內(nèi)，DIC也在不停地發(fā)展，病情即隨之加劇。

三、臨床表現(xiàn)

由于胎盤早剝后出血情況的不同，患者的局部與全身表現(xiàn)亦有輕重差異。

（一)輕型　以外出血為主，一般胎盤剝離面不超過胎盤的1/3，多見于分娩期。主要癥狀為陰道流血，出血量較多，色暗紅，可伴有輕度腹痛或無明顯腹痛，患者的貧血不顯著。腹部檢查：子宮軟，壓痛不明顯或僅有輕度局限性壓痛（胎盤早剝部)。其大小與妊娠月份相符，胎位、胎心音清楚，但如出血量較多，則胎心率可有改變。短時間內(nèi)結(jié)束分娩，產(chǎn)后檢查胎盤，可見胎盤面上有凝血塊及壓跡。

（二)重型　以隱性出血為主，胎盤剝離面超過1/3，同時有較大的胎盤后血腫，多見于重度妊高征。主要癥狀為突然發(fā)生的持續(xù)性腹痛或/及腰酸、腰痛，其程度因剝離面大小及胎盤后積血多少而不同，積血越多疼痛越劇烈。嚴重時可惡心、嘔吐，以致出冷汗、面色蒼白，脈弱、血壓下降等休克狀態(tài)。可無陰道出血或只有少量的陰道出血，貧血程度與外出血量不相符。腹部檢查，子宮觸診硬如板狀，有壓痛，尤以胎盤附著處最為明顯，但如胎盤附著于子宮后壁，則子宮壓縮多不明顯。子宮比妊娠月份大，而且隨著病情的發(fā)展，胎盤后血腫不斷的增大，宮底也隨之相應(yīng)升高，壓痛也更加明顯。偶見宮縮，但子宮于間歇期不能很好放松，而處高張狀態(tài)，因此胎位摸不清楚。如胎盤剝離面超過1/2以上，胎兒多因嚴重宮內(nèi)窘迫而死亡。

四、輔助檢查

（一)超聲檢查　重型胎盤早剝根據(jù)臨床檢查即可確診，對于臨床表現(xiàn)不嚴重，檢查不能確診者，如有條件可作超聲檢查。超聲聲象圖有下列表現(xiàn)：①胎盤后血腫形成時，胎盤與子宮壁間出現(xiàn)液性暗區(qū)，暗區(qū)常不只一處，界限不太清楚；②胎盤顯示比一般增厚；③絨毛板向羊膜腔凸出；④超聲檢查有無胎動及胎心搏動還可以了解胎兒的存活情況。

（二)化驗檢查　化驗檢查主要了解病人貧血程度及凝血功能狀態(tài)，作血常規(guī)、血小板、出凝血時間及血纖維蛋白原等有關(guān)DIC化驗；作尿常規(guī)，了解腎臟情況。在重型胎盤早剝病人，尿蛋白常為陽性、（++)或更多。對急癥病人，可采用操作簡便的全血凝塊觀察及溶解試驗估計纖維蛋白原含量，以便及早診斷是否并發(fā)凝血障礙。

五、診斷與鑒別診斷

輕型胎盤早期剝離癥狀不典型，診斷往往較困難，可通過病史、臨床檢查及超聲檢查與前置胎盤鑒別。重型胎盤早剝應(yīng)與子宮破裂及前置胎盤鑒別。

重型胎盤早期剝離的鑒別診斷

六、并發(fā)癥

（一)DIC與凝血功能障礙　對胎盤早剝的病人從入院到產(chǎn)后都應(yīng)密切觀察，結(jié)合化驗結(jié)果，注意DIC的發(fā)生及凝血功能障礙的出現(xiàn)。

（二)產(chǎn)后出血　產(chǎn)后子宮收縮乏力或凝血功能障礙均可發(fā)生產(chǎn)后大出血。

（三)急性腎功能衰竭　失血過多，休克時間長及DIC，均可直接影響腎臟的血液灌流量。嚴重時可使雙側(cè)腎皮質(zhì)或腎小管發(fā)生缺血性壞死，臨床上出現(xiàn)少尿或無尿以及血液化學變化等急性腎功能衰竭現(xiàn)bhskgw.cn/jianyan/象。

七、預(yù)防

加強產(chǎn)前檢查，積極預(yù)防及治療妊高征：對合并慢性高血壓、慢性腎炎等高危妊娠應(yīng)加強管理；妊娠晚期避免仰臥及腹部外傷；胎位異常作外倒轉(zhuǎn)術(shù)糾正胎位時，操作必須輕柔；處理羊水過多或雙胎分娩時避免宮腔壓力驟然降低。

八、處理

（一)糾正休克　處于休克狀態(tài)者，應(yīng)積極補充血容量，盡量用鮮血，以補充血容量及凝血因子。

（二)及時終止妊娠　胎盤早剝患者及其胎兒的預(yù)后與診斷的遲早、處理是否及時有密切關(guān)系。在胎兒未娩出前，由于子宮不能充分收縮，胎盤繼續(xù)剝離，難以控制出血，距分娩時間越久，病情越趨嚴重，并發(fā)凝血功能障礙等合并癥的機會也越多。因此，一旦確診后，應(yīng)及時終止妊娠。終止妊娠的方式可按患者的具體情況選擇。

1．經(jīng)陰道娩出　經(jīng)產(chǎn)婦一般情況較好或初產(chǎn)婦輕度胎盤早剝、宮口已開大、估計短時間內(nèi)能迅速分娩者可以經(jīng)陰道分娩。先行破膜，使羊水徐徐流出，縮減子宮容積，壓迫胎盤使之不再繼續(xù)剝離，并可促進子宮收縮，誘發(fā)或加速分娩。破膜后用腹帶包裹腹部，密切觀察患者的血壓、脈搏、宮底高度、宮體壓痛、陰道出血及胎心音等變化，必要時還可以用靜脈滴注催產(chǎn)素，以縮短產(chǎn)程。

2．剖宮產(chǎn)　重型胎盤早剝，尤其是初產(chǎn)婦，不能在短時間內(nèi)結(jié)束分娩者；輕型胎盤早剝，胎兒存活，但有宮內(nèi)窘迫，需要搶救胎兒者；或破膜后產(chǎn)程無進展，產(chǎn)婦情況惡化（不論胎兒存亡)，均應(yīng)及時行剖宮產(chǎn)術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮胎盤卒中，多數(shù)不影響宮縮。若取出胎兒、胎盤后，宮縮不佳，應(yīng)用大量宮縮劑，按摩子宮或/及在宮壁內(nèi)注射子宮收縮劑，大多數(shù)經(jīng)過積極處理，宮縮好轉(zhuǎn)，流血自止；若子宮仍不收縮或出血多，血液不凝，出血不能控制，則應(yīng)在輸入新鮮血的同時作子宮切除術(shù)。

（三)防止產(chǎn)后出血　胎盤早剝患者常易發(fā)生產(chǎn)后出血，故在分娩后及時使用子宮收縮劑如催產(chǎn)素、麥角新鹼等。如經(jīng)各種措施仍未能控制出血，子宮收縮不佳，須及時作子宮切除術(shù)。如大量出血且無凝血塊應(yīng)考慮凝血功能障礙，按凝血障礙處理。

（四)凝血功能障礙的處理　重點是去除病因，即終止妊娠，必要時去子宮；輸新鮮血，補充凝血因子，慎用肝素。