在脛骨關(guān)節(jié)面上有內(nèi)側(cè)和外側(cè)半月形狀骨,叫半月板,其邊緣部較厚,與關(guān)節(jié)囊緊密連接,中心部薄,呈游離狀態(tài)(圖3-131)。內(nèi)側(cè)半月板呈“C”形,前角附著于前十字韌帶附著點(diǎn)之前,后角附著于脛骨髁間隆起和后十字韌帶附著點(diǎn)之間,其外緣中部與內(nèi)側(cè)副韌帶緊密相連。外側(cè)半月板呈“O”形,其前角附著于前十字韌帶附著點(diǎn)之前,后角附著于內(nèi)側(cè)半月板后角之前,其外緣與外側(cè)副韌帶不相連,其活動(dòng)度較內(nèi)側(cè)半月板為大。半月板可隨著膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)而有一定的移動(dòng),伸膝時(shí)半月板向前移動(dòng),屈膝時(shí)向后移動(dòng)。半月板屬纖維軟骨,其本身無血液供應(yīng),其營養(yǎng)主要來自關(guān)節(jié)滑液,只有與關(guān)節(jié)囊相連的邊級部分從滑膜得到一些血液供應(yīng)。因此,除邊緣部分損傷后可以自行修復(fù)外,半月板破裂后不能自行修復(fù),半月板切除后,可由滑膜再生一個(gè)纖維軟骨性的又薄又窄的半月板。正常的半月板有增加脛骨髁凹陷及襯墊股骨內(nèi)外髁的作用,以增加關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和起緩沖震蕩的作用。
圖3-131 膝關(guān)節(jié)韌帶及半月板結(jié)構(gòu)
(一)致傷機(jī)理及分型
多由扭轉(zhuǎn)外力引起,當(dāng)一腿承重,小腿固定在半屈曲,外展位時(shí),身體及股部猛然內(nèi)旋,內(nèi)側(cè)半月板在股骨髁與脛骨之間,受到旋轉(zhuǎn)壓力,而致半月板撕裂。如扭傷時(shí)膝關(guān)節(jié)屈曲程度愈大,撕裂部位愈靠后,外側(cè)半月板損傷的機(jī)制相同,但作用力的方向相反,破裂的半月板如部分滑入關(guān)節(jié)之間,使關(guān)節(jié)活動(dòng)發(fā)生機(jī)械障礙,妨礙關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng),形成“交鎖”。
在嚴(yán)重創(chuàng)傷病例,半月板,十字韌帶和側(cè)副韌帶可同時(shí)損傷。
半月板損傷的部位?砂l(fā)生在半月板的前角、后角、中部或邊緣部。損傷的形狀可為橫裂、縱裂、水平裂或不規(guī)則形(圖3-132),甚至破碎成關(guān)節(jié)內(nèi)游離體。
圖3-132 膝關(guān)節(jié)半月板損傷的各種類型
(二)臨床表現(xiàn)及診斷
多數(shù)有明顯外傷史。急性期膝關(guān)節(jié)有明顯疼痛,腫脹和積液,關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)障礙,急性期過后,腫脹和積液可自行消退,但活動(dòng)時(shí)關(guān)節(jié)仍有疼痛,尤以上下樓、上下坡、下蹲起立、跑、跳等動(dòng)作時(shí)疼痛更明顯,嚴(yán)重者可跛行或屈伸功能障礙,部分病人有“交鎖”現(xiàn)象,或在膝關(guān)節(jié)屈伸時(shí)有彈響。
檢查方法及臨床意義:
1.壓痛部位 壓痛的部位一般即為病變的部位,對半月板損傷的診斷及確定其損傷部位均有重要意義。檢查時(shí)將膝置于半屈曲位,在膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)和外側(cè)間隙,沿脛骨髁的上緣(即半月板的邊緣部),用拇指由前往后逐點(diǎn)按壓,在半月板損傷處有固定壓痛。如在按壓的同時(shí),將膝被動(dòng)屈伸或內(nèi)外旋轉(zhuǎn)小腿,疼痛更為顯著,有時(shí)還可觸及到異常活動(dòng)的半月板(圖3-133)。
圖3-133 膝關(guān)節(jié)半月板壓痛點(diǎn)檢查法
圖3-134 麥?zhǔn)显囼?yàn)
2.麥?zhǔn)希∕cMurray)試驗(yàn)(回旋擠壓試驗(yàn)) 患者仰臥,檢查者一手握小腿踝部,另一手扶住膝部將髖與膝盡量屈曲,然后使小腿外展、外旋和外展、內(nèi)旋、或內(nèi)收、內(nèi)旋、或內(nèi)收、外旋,逐漸伸直(圖3-134)。出現(xiàn)疼痛或響聲即為陽性,根據(jù)疼痛和響聲部位確定損傷的部位。
3.強(qiáng)力過伸或過屈試驗(yàn) 將膝關(guān)節(jié)強(qiáng)力被動(dòng)過伸或過屈,如半月板前部損傷,過伸可引起疼痛;如半月板后部損傷,過屈可引起疼痛。
4.側(cè)壓試驗(yàn) 膝伸直位,強(qiáng)力被動(dòng)內(nèi)收或外展膝部,如有半月板損傷,患側(cè)關(guān)節(jié)間隙處因受擠壓引起疼痛。
5.單腿下蹲試驗(yàn) 用單腿持重從站立位逐漸下蹲,再從下蹲位站起,健側(cè)正常,患側(cè)下蹲或站起到一定位置時(shí),因損傷的半月板受擠壓,可引起關(guān)節(jié)間隙處疼痛,甚至不能下蹲或站起。
6.重力試驗(yàn) 病人取側(cè)臥位,抬起下肢作膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸活動(dòng),患側(cè)關(guān)節(jié)間隙向下時(shí),因損傷的半月板受擠壓而引起疼痛;反之,患側(cè)關(guān)節(jié)間隙向上時(shí),則無疼痛。
7.研磨試驗(yàn) 病人取俯臥位,膝關(guān)節(jié)屈曲,檢查者雙手握住踝部將小腿下壓同時(shí)作內(nèi)外旋活動(dòng),損傷的半月板因受擠壓和研磨而引起疼痛;反之,如將小腿向上提再作內(nèi)外旋活動(dòng),則無疼痛。
X線檢查:拍照X線正側(cè)位片,雖不能顯示出半月板損傷情況,但可排除其他骨關(guān)節(jié)疾患。膝關(guān)節(jié)造影術(shù)對診斷意義不大,且可增加病人痛苦,不宜使用。
膝關(guān)節(jié)鏡檢查:通過關(guān)節(jié)鏡可以直接觀察半月板損傷的部位、類型和關(guān)節(jié)內(nèi)其他結(jié)構(gòu)的情況,有助于疑難病例的診斷。
總之,對半月板損傷的診斷,主要依據(jù)病史及臨床檢查,多數(shù)病人有外傷史,患側(cè)關(guān)節(jié)間隙有固定性疼痛及壓能,結(jié)合各項(xiàng)檢查綜合分析,多數(shù)能作出正確診斷。對嚴(yán)重創(chuàng)傷患者,要注意檢查有無合并側(cè)副韌帶和十字韌帶損傷。對晚期病例,要注意檢查是否有繼發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。
盤狀半月板呈較厚的盤狀,易受損傷,常為兩側(cè)性。主要癥狀為關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)常發(fā)出明顯清脆的彈響聲。關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)外側(cè)半月板處可摸到包塊,并有壓痛。半月板損傷后粘液性變可產(chǎn)生半月板囊腫,癥狀與半月板損傷相似,局部有明顯包塊,伸膝時(shí)包塊較明顯。
(三)治療
1.急性期 如關(guān)節(jié)有明顯積液(或積血),應(yīng)在嚴(yán)格無菌操作下抽出積液;如關(guān)節(jié)有“交鎖”,應(yīng)用手法解除“交鎖”,然后用上自大腿上1/3下至踝上的管型石膏固定膝關(guān)節(jié)于伸直位4周(圖3-135)。石膏要妥為塑型,病人可帶石膏下地行走。在固定期間和去除固定后,都要積極鍛煉股四頭肌,以防肌肉萎縮。
圖3-135 半月板損傷解除“交鎖”后,長腿石膏固定
2.慢性期 如經(jīng)非手術(shù)治療無效,癥狀和體征明顯,診斷明確者,應(yīng)及早手術(shù)切除損傷的半月板,以防發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。術(shù)后伸膝位加壓包扎,次日開始作四頭肌靜止性收縮練習(xí),2~3天后開始作直腿抬高運(yùn)動(dòng),以防股四頭肌萎縮,兩周后開始下地行走,一般在術(shù)后2~3個(gè)月可恢復(fù)正常功能。
3.關(guān)節(jié)鏡的應(yīng)用 關(guān)節(jié)鏡可用于半月板損傷的治療,半月板邊緣撕裂可行縫合修復(fù),通常行半月板部分切除,保留未損傷的部分。對早期懷疑半月板損傷者可行急診關(guān)節(jié)鏡檢查,早期處理半月板損傷,縮短療程,提高治療效果,減少損傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。通過關(guān)節(jié)鏡手術(shù)創(chuàng)傷小,恢復(fù)快。
膝關(guān)節(jié)兩側(cè)有內(nèi)外側(cè)副韌帶,內(nèi)側(cè)副韌帶起自股骨內(nèi)收肌結(jié)節(jié),止于脛骨內(nèi)髁內(nèi)側(cè),外側(cè)副韌帶起自股骨外髁外側(cè),止于腓骨頭。膝關(guān)節(jié)完全伸直時(shí),內(nèi)外側(cè)副韌帶均緊張,維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定和控制向側(cè)方異;顒(dòng);膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí),內(nèi)外側(cè)副韌帶均松弛,關(guān)節(jié)不穩(wěn)定,易受損傷。
(一)損傷原因及類型
膝伸直位,膝或腿部外側(cè)受強(qiáng)大暴力打擊或重壓,使膝過度外展,內(nèi)側(cè)副韌帶可發(fā)生部分或完全斷裂(圖3-136,3-137)。相反,膝或腿部內(nèi)側(cè)受暴力打擊或重壓,使膝過度內(nèi)收,外側(cè)副韌帶可發(fā)生部分或完全斷裂,在嚴(yán)重創(chuàng)傷時(shí),側(cè)副韌帶、十字韌帶和半月板可同時(shí)損傷(圖3-138)。
圖3-136 內(nèi)側(cè)副韌帶部分?jǐn)嗔?/td> | 圖3-137內(nèi)側(cè)副韌帶完全斷裂與手術(shù)修復(fù)示意圖 |
圖3-138 (1)內(nèi)側(cè)副韌帶和前十字韌帶斷裂合并內(nèi)側(cè)半月板破裂
(2)切除內(nèi)側(cè)半月板、修復(fù)內(nèi)側(cè)副韌帶和前十字韌帶
(二)臨床表現(xiàn)及診斷
一般都有明顯外傷史。膝部傷側(cè)局部劇痛、腫脹、有時(shí)有瘀斑,膝關(guān)節(jié)不能完全伸直。韌帶損傷處壓痛明顯,內(nèi)側(cè)副韌帶損傷時(shí),壓痛點(diǎn)常在股骨內(nèi)上髁或脛骨內(nèi)髁的下緣處;外側(cè)韌帶損傷時(shí),壓痛點(diǎn)在股骨外上髁或腓骨小頭處。
側(cè)壓試驗(yàn)(分離試驗(yàn)):膝關(guān)節(jié)伸直,檢查者一手握住傷肢踝部,另一手掌的大魚際頂住膝上部的內(nèi)側(cè)或外側(cè),強(qiáng)力內(nèi)收或外展小腿,如內(nèi)側(cè)副韌帶部分損傷,外展時(shí)因牽扯損傷的韌帶引起疼痛;如完全斷裂,則有異常外展活動(dòng)度(圖3-139)。反之,如外側(cè)副韌帶部分損傷,內(nèi)收時(shí)因牽扯損傷的韌帶引起疼痛;如完全斷裂,則有異常的內(nèi)收活動(dòng)度(圖3-140)。
圖3-139 側(cè)壓試驗(yàn):內(nèi)側(cè)副韌帶 完全斷裂,有異常外展活動(dòng)度
圖3-140 側(cè)壓試驗(yàn):外側(cè)副韌帶 完全斷裂,有異常內(nèi)收活動(dòng)度
X線檢查:在局麻下,伸直膝關(guān)節(jié),按上述檢查方法,強(qiáng)力使膝內(nèi)收或外展,拍正位X線片,如側(cè)副韌帶完全斷裂,則傷側(cè)關(guān)節(jié)間隙增寬。
(三)治療
1.新鮮側(cè)副韌帶損傷
(1)部分?jǐn)嗔选⑾ブ糜?50~160°屈曲位,用長腿管型石膏固定(不包括足踝部),一周后可帶石膏下地行走,4~6周后去除固定,練習(xí)膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng),注意鍛煉股四頭肌。
(2)完全斷裂 應(yīng)急癥手術(shù)修復(fù)斷裂的韌帶(圖3-137),術(shù)后用長腿管型石膏固定6周。如合并有十字韌帶損傷,應(yīng)先修復(fù)十字韌帶,然后修復(fù)側(cè)副韌帶;如合并半月板損傷,應(yīng)先切除損傷的半月板,然后修損傷bhskgw.cn/wszg/的韌帶(圖3-138)。
2.陳舊性側(cè)副韌帶斷裂
應(yīng)加強(qiáng)股四頭肌鍛煉,以增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性,如膝關(guān)節(jié)很不穩(wěn)定,可用鄰近部位肌腱作韌帶重建術(shù)。近來有報(bào)導(dǎo)用炭素纖維作為重建側(cè)副韌帶的材料,取得較滿意效果。
膝關(guān)節(jié)內(nèi)有前、后十字韌帶(又稱交叉韌帶)(圖3-131),前十字韌帶起自脛骨髁間隆起的前方,向后、上、外止于股骨外髁的內(nèi)面;后十字韌帶起自脛骨髁間隆起的后方、向前、上、內(nèi)止于股骨內(nèi)踝的外面,膝關(guān)節(jié)不論伸直或屈曲,前后十字韌帶均呈緊張狀態(tài),前十字韌帶可防止脛骨向前移動(dòng),后十字韌帶可防止脛骨向后移動(dòng)。
(一)損傷原因及類型
暴力使膝關(guān)節(jié)過伸或過度外展可引起膝關(guān)節(jié)前十字韌帶損傷。如屈膝時(shí),外力從前向后加于股骨,或外力從后向前撞擊脛骨上端,均可引起前十字韌帶斷裂。膝關(guān)節(jié)前脫位常由于過伸引起,必然傷及前十字韌帶。如為過度外展引起,可同時(shí)發(fā)生內(nèi)側(cè)付韌帶斷裂,前十字韌帶損傷合并內(nèi)側(cè)半月板損傷也較常見。屈膝時(shí),外力從前向后撞擊脛骨上端,使脛骨過度向后移位,可引起后十字韌帶損傷,甚至發(fā)生膝關(guān)節(jié)后脫位。
(二)臨床表現(xiàn)及診斷
膝關(guān)節(jié)劇烈疼痛,明顯腫脹,關(guān)節(jié)內(nèi)積血,屈伸活動(dòng)障礙。
抽屜試驗(yàn):屈膝90°,固定股骨,檢查者雙手握住小腿上端,向前拉或向后推脛骨。如前十字韌帶斷裂,脛骨有向前異常動(dòng)度;如后十字韌帶斷裂,脛骨有向后異常動(dòng)度(圖3-141)。
圖3-141 抽屜試驗(yàn)
(三)治療
1.新鮮十字韌帶斷裂
十字韌帶斷裂,或脛骨棘撕脫骨折有明顯移位者,應(yīng)早期手術(shù)修復(fù)斷裂的韌帶,或?qū)⑺好摴钦蹚?fù)位和內(nèi)固定(圖3-142,3-143),術(shù)后用長腿石膏固定4~6周,并應(yīng)加強(qiáng)股四頭肌鍛煉。
圖3-142 新鮮前十字韌帶斷裂縫合法
圖3-143 新鮮后十字韌帶斷裂縫合法
如脛骨棘骨折無移位,可在抽出關(guān)節(jié)內(nèi)積血后,用長腿石膏伸膝位固定4~6周,以后加強(qiáng)股四頭肌鍛煉。
2.陳舊性十字韌帶斷裂
陳舊性十字韌帶斷裂,手術(shù)效果多不滿意,宜加強(qiáng)股四頭肌鍛煉,以加強(qiáng)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性,如很不穩(wěn)定,可考慮用大腿闊筋膜,或用髕韌帶的內(nèi)側(cè)部分,或用附近的肌腱作韌帶重建術(shù)。近來有報(bào)導(dǎo)用炭素纖維作為十字韌帶重建材料,療效有待進(jìn)一步觀察。
(一)病因及病理
膝部直接外傷可引起髕骨軟骨或骨軟骨骨折,或因多次損傷,如運(yùn)動(dòng)傷,引起軟骨退變性改變,軟骨面粗糙,失去光澤,嚴(yán)重者軟骨脫落,骨質(zhì)暴露,其相對的股骨關(guān)節(jié)面也受到損傷。損傷部位多在髕骨中心。
(二)臨床表現(xiàn)及診斷
本病多發(fā)生于青壯年,且多有明顯外傷史,或有慢性積累性小損傷,主要癥狀是膝關(guān)節(jié)髕骨后疼痛,輕重不一,一般平地走路癥狀不顯,在下蹲起立、上下樓、上下坡,或走遠(yuǎn)路后疼痛加重。
檢查方法:
1.髕骨壓磨試驗(yàn) 檢查時(shí)使髕骨與其相對的股骨髁間關(guān)節(jié)面互相擠壓研磨或上下左右滑動(dòng),有粗糙的磨擦感、磨擦聲和疼痛不適;或檢查者一手用力將髕骨推向一側(cè),另一手拇指按壓髕骨邊緣后面可引起疼痛。
2.單腿下蹲試驗(yàn) 病人單腿持重,逐漸下蹲到90°~135°時(shí)出現(xiàn)疼痛,發(fā)軟,蹲下后單腿不能起立。
X線檢查:照膝關(guān)節(jié)正、側(cè)位及髕骨切線位X線片,早期無異常所見、晚期可因軟骨大部磨損,髕骨與股骨髁部間隙變窄,髕骨和股骨髁部邊緣可有骨質(zhì)增生。
診斷髕骨軟化癥的主要依據(jù)是髕骨后的疼痛,髕骨壓磨試驗(yàn)和單腿下蹲試驗(yàn)引起髕骨后疼痛。應(yīng)該注意檢查有無合并半月板損傷和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等。
(三)治療
非手術(shù)療法 癥狀較輕者,注意避免直接撞擊髕骨和減少髕骨磨擦活動(dòng),如上下山、上下樓、騎自行車等活動(dòng),癥狀可望減輕。
手術(shù)療法 癥狀較重者應(yīng)及時(shí)手術(shù),根據(jù)髕骨的病變情況作適當(dāng)處理。
1.髕骨軟骨切削術(shù) 包括軟骨表淺切削,切削軟骨達(dá)骨質(zhì)及骨質(zhì)鉆孔術(shù)。
(1)軟骨表淺切削 用銳刀切削退化軟骨直至軟骨正常部分。淺削后雖然軟骨修復(fù)能力甚弱,但切去糜爛軟骨后,經(jīng)數(shù)月的塑形作用,使表面變?yōu)槠交,且覆以?shù)層扁平細(xì)胞,使手術(shù)取得較滿意效果。
(2)軟骨切削至骨質(zhì) 如軟骨損壞已達(dá)骨質(zhì),可切削全層軟骨,修整創(chuàng)面邊緣使成斜面,外露骨質(zhì)不作處理。未達(dá)髓腔的全層軟骨缺損,可得到緩慢的內(nèi)源性再生,再生的軟骨為透明軟骨。
(3)軟骨切削至骨質(zhì)及鉆孔 切削去病變的全層軟骨,外露骨質(zhì)用克氏針鉆數(shù)個(gè)孔,造成骨床出血,深達(dá)髓腔的關(guān)節(jié)軟骨全層缺損,可得到來自髓腔的間葉組織的外源性修復(fù)。
上述手術(shù)可通過關(guān)節(jié)鏡完成,bhskgw.cn/wsj/用刨刀切削,也可行關(guān)節(jié)切開直視下完成手術(shù)。
2.髕骨成形術(shù) 切削去病變的軟骨后,骨質(zhì)外露較大者(2~3cm),可用鄰近的滑膜或切削一層脂肪墊翻轉(zhuǎn)縫合覆蓋外露的骨面。
3.髕骨切除術(shù) 如病人年齡較大,癥狀重,骨質(zhì)外露面積大(超過3cm),相對的股骨踝軟骨磨損也較大,不能作髕骨成形術(shù)者,可考慮作髕骨切除術(shù)。