骨科學:第三節(jié)　膝關節(jié)常見損傷

一、膝關節(jié)半月板損傷

在脛骨關節(jié)面上有內側和外側半月形狀骨，叫半月板，其邊緣部較厚，與關節(jié)囊緊密連接，中心部薄，呈游離狀態(tài)（圖3-131)。內側半月板呈“C”形，前角附著于前十字韌帶附著點之前，后角附著于脛骨髁間隆起和后十字韌帶附著點之間，其外緣中部與內側副韌帶緊密相連。外側半月板呈“O”形，其前角附著于前十字韌帶附著點之前，后角附著于內側半月板后角之前，其外緣與外側副韌帶不相連，其活動度較內側半月板為大。半月板可隨著膝關節(jié)運動而有一定的移動，伸膝時半月板向前移動，屈膝時向后移動。半月板屬纖維軟骨，其本身無血液供應，其營養(yǎng)主要來自關節(jié)滑液，只有與關節(jié)囊相連的邊級部分從滑膜得到一些血液供應。因此，除邊緣部分損傷后可以自行修復外，半月板破裂后不能自行修復，半月板切除后，可由滑膜再生一個纖維軟骨性的又薄又窄的半月板。正常的半月板有增加脛骨髁凹陷及襯墊股骨內外髁的作用，以增加關節(jié)的穩(wěn)定性和起緩沖震蕩的作用。

圖3-131 膝關節(jié)韌帶及半月板結構

（一)致傷機理及分型

多由扭轉外力引起，當一腿承重，小腿固定在半屈曲，外展位時，身體及股部猛然內旋，內側半月板在股骨髁與脛骨之間，受到旋轉壓力，而致半月板撕裂。如扭傷時膝關節(jié)屈曲程度愈大，撕裂部位愈靠后，外側半月板損傷的機制相同，但作用力的方向相反，破裂的半月板如部分滑入關節(jié)之間，使關節(jié)活動發(fā)生機械障礙，妨礙關節(jié)伸屈活動，形成“交鎖”。

在嚴重創(chuàng)傷病例，半月板，十字韌帶和側副韌帶可同時損傷。

半月板損傷的部位�？砂l(fā)生在半月板的前角、后角、中部或邊緣部。損傷的形狀可為橫裂、縱裂、水平裂或不規(guī)則形（圖3-132)，甚至破碎成關節(jié)內游離體。

圖3-132 膝關節(jié)半月板損傷的各種類型

（二)臨床表現及診斷

多數有明顯外傷史。急性期膝關節(jié)有明顯疼痛，腫脹和積液，關節(jié)屈伸活動障礙，急性期過后，腫脹和積液可自行消退，但活動時關節(jié)仍有疼痛，尤以上下樓、上下坡、下蹲起立、跑、跳等動作時疼痛更明顯，嚴重者可跛行或屈伸功能障礙，部分病人有“交鎖”現象，或在膝關節(jié)屈伸時有彈響。

檢查方法及臨床意義：

1.壓痛部位　壓痛的部位一般即為病變的部位，對半月板損傷的診斷及確定其損傷部位均有重要意義。檢查時將膝置于半屈曲位，在膝關節(jié)內側和外側間隙，沿脛骨髁的上緣（即半月板的邊緣部)，用拇指由前往后逐點按壓，在半月板損傷處有固定壓痛。如在按壓的同時，將膝被動屈伸或內外旋轉小腿，疼痛更為顯著，有時還可觸及到異�；顒拥陌朐掳澹▓D3-133)。

圖3-133 膝關節(jié)半月板壓痛點檢查法

圖3-134 麥氏試驗

2.麥氏（McMurray)試驗（回旋擠壓試驗)　患者仰臥，檢查者一手握小腿踝部，另一手扶住膝部將髖與膝盡量屈曲，然后使小腿外展、外旋和外展、內旋、或內收、內旋、或內收、外旋，逐漸伸直（圖3-134)。出現疼痛或響聲即為陽性，根據疼痛和響聲部位確定損傷的部位。

3.強力過伸或過屈試驗　將膝關節(jié)強力被動過伸或過屈，如半月板前部損傷，過伸可引起疼痛；如半月板后部損傷，過屈可引起疼痛。

4.側壓試驗　膝伸直位，強力被動內收或外展膝部，如有半月板損傷，患側關節(jié)間隙處因受擠壓引起疼痛。

5.單腿下蹲試驗　用單腿持重從站立位逐漸下蹲，再從下蹲位站起，健側正常，患側下蹲或站起到一定位置時，因損傷的半月板受擠壓，可引起關節(jié)間隙處疼痛，甚至不能下蹲或站起。

6.重力試驗　病人取側臥位，抬起下肢作膝關節(jié)主動屈伸活動，患側關節(jié)間隙向下時，因損傷的半月板受擠壓而引起疼痛；反之，患側關節(jié)間隙向上時，則無疼痛。

7.研磨試驗　病人取俯臥位，膝關節(jié)屈曲，檢查者雙手握住踝部將小腿下壓同時作內外旋活動，損傷的半月板因受擠壓和研磨而引起疼痛；反之，如將小腿向上提再作內外旋活動，則無疼痛。

X線檢查：拍照X線正側位片，雖不能顯示出半月板損傷情況，但可排除其他骨關節(jié)疾患。膝關節(jié)造影術對診斷意義不大，且可增加病人痛苦，不宜使用。

膝關節(jié)鏡檢查：通過關節(jié)鏡可以直接觀察半月板損傷的部位、類型和關節(jié)內其他結構的情況，有助于疑難病例的診斷。

總之，對半月板損傷的診斷，主要依據病史及臨床檢查，多數病人有外傷史，患側關節(jié)間隙有固定性疼痛及壓能，結合各項檢查綜合分析，多數能作出正確診斷。對嚴重創(chuàng)傷患者，要注意檢查有無合并側副韌帶和十字韌帶損傷。對晚期病例，要注意檢查是否有繼發(fā)創(chuàng)傷性關節(jié)炎。

盤狀半月板呈較厚的盤狀，易受損傷，常為兩側性。主要癥狀為關節(jié)活動時常發(fā)出明顯清脆的彈響聲。關節(jié)活動時外側半月板處可摸到包塊，并有壓痛。半月板損傷后粘液性變可產生半月板囊腫，癥狀與半月板損傷相似，局部有明顯包塊，伸膝時包塊較明顯。

（三)治療

1.急性期　如關節(jié)有明顯積液（或積血)，應在嚴格無菌操作下抽出積液；如關節(jié)有“交鎖”，應用手法解除“交鎖”，然后用上自大腿上1/3下至踝上的管型石膏固定膝關節(jié)于伸直位4周（圖3-135)。石膏要妥為塑型，病人可帶石膏下地行走。在固定期間和去除固定后，都要積極鍛煉股四頭肌，以防肌肉萎縮。

圖3-135 半月板損傷解除“交鎖”后，長腿石膏固定

2.慢性期　如經非手術治療無效，癥狀和體征明顯，診斷明確者，應及早手術切除損傷的半月板，以防發(fā)生創(chuàng)傷性關節(jié)炎。術后伸膝位加壓包扎，次日開始作四頭肌靜止性收縮練習，2～3天后開始作直腿抬高運動，以防股四頭肌萎縮，兩周后開始下地行走，一般在術后2～3個月可恢復正常功能。

3.關節(jié)鏡的應用　關節(jié)鏡可用于半月板損傷的治療，半月板邊緣撕裂可行縫合修復，通常行半月板部分切除，保留未損傷的部分。對早期懷疑半月板損傷者可行急診關節(jié)鏡檢查，早期處理半月板損傷，縮短療程，提高治療效果，減少損傷性關節(jié)炎的發(fā)生。通過關節(jié)鏡手術創(chuàng)傷小，恢復快。

二、側副韌帶損傷

膝關節(jié)兩側有內外側副韌帶，內側副韌帶起自股骨內收肌結節(jié)，止于脛骨內髁內側，外側副韌帶起自股骨外髁外側，止于腓骨頭。膝關節(jié)完全伸直時，內外側副韌帶均緊張，維持關節(jié)穩(wěn)定和控制向側方異�；顒�；膝關節(jié)屈曲時，內外側副韌帶均松弛，關節(jié)不穩(wěn)定，易受損傷。

（一)損傷原因及類型

膝伸直位，膝或腿部外側受強大暴力打擊或重壓，使膝過度外展，內側副韌帶可發(fā)生部分或完全斷裂（圖3-136，3-137)。相反，膝或腿部內側受暴力打擊或重壓，使膝過度內收，外側副韌帶可發(fā)生部分或完全斷裂，在嚴重創(chuàng)傷時，側副韌帶、十字韌帶和半月板可同時損傷（圖3-138)。

圖3-136 內側副韌帶部分斷裂	圖3-137內側副韌帶完全斷裂與手術修復示意圖

圖3-138 （1)內側副韌帶和前十字韌帶斷裂合并內側半月板破裂

（2)切除內側半月板、修復內側副韌帶和前十字韌帶

（二)臨床表現及診斷

一般都有明顯外傷史。膝部傷側局部劇痛、腫脹、有時有瘀斑，膝關節(jié)不能完全伸直。韌帶損傷處壓痛明顯，內側副韌帶損傷時，壓痛點常在股骨內上髁或脛骨內髁的下緣處；外側韌帶損傷時，壓痛點在股骨外上髁或腓骨小頭處。

側壓試驗（分離試驗)：膝關節(jié)伸直，檢查者一手握住傷肢踝部，另一手掌的大魚際頂住膝上部的內側或外側，強力內收或外展小腿，如內側副韌帶部分損傷，外展時因牽扯損傷的韌帶引起疼痛；如完全斷裂，則有異常外展活動度（圖3-139)。反之，如外側副韌帶部分損傷，內收時因牽扯損傷的韌帶引起疼痛；如完全斷裂，則有異常的內收活動度（圖3-140)。

圖3-139 側壓試驗：內側副韌帶 完全斷裂，有異常外展活動度

圖3-140 側壓試驗：外側副韌帶 完全斷裂，有異常內收活動度

X線檢查：在局麻下，伸直膝關節(jié)，按上述檢查方法，強力使膝內收或外展，拍正位X線片，如側副韌帶完全斷裂，則傷側關節(jié)間隙增寬。

（三)治療

1.新鮮側副韌帶損傷

（1)部分斷裂　將膝置于150～160°屈曲位，用長腿管型石膏固定（不包括足踝部)，一周后可帶石膏下地行走，4～6周后去除固定，練習膝關節(jié)屈伸活動，注意鍛煉股四頭肌。

（2)完全斷裂　應急癥手術修復斷裂的韌帶（圖3-137)，術后用長腿管型石膏固定6周。如合并有十字韌帶損傷，應先修復十字韌帶，然后修復側副韌帶；如合并半月板損傷，應先切除損傷的半月板，然后修損傷bhskgw.cn/wszg/的韌帶（圖3-138)。

2.陳舊性側副韌帶斷裂

應加強股四頭肌鍛煉，以增強膝關節(jié)的穩(wěn)定性，如膝關節(jié)很不穩(wěn)定，可用鄰近部位肌腱作韌帶重建術。近來有報導用炭素纖維作為重建側副韌帶的材料，取得較滿意效果。

三、十字韌帶損傷

膝關節(jié)內有前、后十字韌帶（又稱交叉韌帶)（圖3-131)，前十字韌帶起自脛骨髁間隆起的前方，向后、上、外止于股骨外髁的內面；后十字韌帶起自脛骨髁間隆起的后方、向前、上、內止于股骨內踝的外面，膝關節(jié)不論伸直或屈曲，前后十字韌帶均呈緊張狀態(tài)，前十字韌帶可防止脛骨向前移動，后十字韌帶可防止脛骨向后移動。

（一)損傷原因及類型

暴力使膝關節(jié)過伸或過度外展可引起膝關節(jié)前十字韌帶損傷。如屈膝時，外力從前向后加于股骨，或外力從后向前撞擊脛骨上端，均可引起前十字韌帶斷裂。膝關節(jié)前脫位常由于過伸引起，必然傷及前十字韌帶。如為過度外展引起，可同時發(fā)生內側付韌帶斷裂，前十字韌帶損傷合并內側半月板損傷也較常見。屈膝時，外力從前向后撞擊脛骨上端，使脛骨過度向后移位，可引起后十字韌帶損傷，甚至發(fā)生膝關節(jié)后脫位。

（二)臨床表現及診斷

膝關節(jié)劇烈疼痛，明顯腫脹，關節(jié)內積血，屈伸活動障礙。

抽屜試驗：屈膝90°，固定股骨，檢查者雙手握住小腿上端，向前拉或向后推脛骨。如前十字韌帶斷裂，脛骨有向前異常動度；如后十字韌帶斷裂，脛骨有向后異常動度（圖3-141)。

圖3-141 抽屜試驗

（三)治療

1.新鮮十字韌帶斷裂

十字韌帶斷裂，或脛骨棘撕脫骨折有明顯移位者，應早期手術修復斷裂的韌帶，或將撕脫骨折復位和內固定（圖3-142，3-143)，術后用長腿石膏固定4～6周，并應加強股四頭肌鍛煉。

圖3-142 新鮮前十字韌帶斷裂縫合法

圖3-143 新鮮后十字韌帶斷裂縫合法

如脛骨棘骨折無移位，可在抽出關節(jié)內積血后，用長腿石膏伸膝位固定4～6周，以后加強股四頭肌鍛煉。

2.陳舊性十字韌帶斷裂

陳舊性十字韌帶斷裂，手術效果多不滿意，宜加強股四頭肌鍛煉，以加強關節(jié)的穩(wěn)定性，如很不穩(wěn)定，可考慮用大腿闊筋膜，或用髕韌帶的內側部分，或用附近的肌腱作韌帶重建術。近來有報導用炭素纖維作為十字韌帶重建材料，療效有待進一步觀察。

四、髕骨軟化癥

（一)病因及病理

膝部直接外傷可引起髕骨軟骨或骨軟骨骨折，或因多次損傷，如運動傷，引起軟骨退變性改變，軟骨面粗糙，失去光澤，嚴重者軟骨脫落，骨質暴露，其相對的股骨關節(jié)面也受到損傷。損傷部位多在髕骨中心。

（二)臨床表現及診斷

本病多發(fā)生于青壯年，且多有明顯外傷史，或有慢性積累性小損傷，主要癥狀是膝關節(jié)髕骨后疼痛，輕重不一，一般平地走路癥狀不顯，在下蹲起立、上下樓、上下坡，或走遠路后疼痛加重。

檢查方法：

1.髕骨壓磨試驗　檢查時使髕骨與其相對的股骨髁間關節(jié)面互相擠壓研磨或上下左右滑動，有粗糙的磨擦感、磨擦聲和疼痛不適；或檢查者一手用力將髕骨推向一側，另一手拇指按壓髕骨邊緣后面可引起疼痛。

2.單腿下蹲試驗　病人單腿持重，逐漸下蹲到90°～135°時出現疼痛，發(fā)軟，蹲下后單腿不能起立。

X線檢查：照膝關節(jié)正、側位及髕骨切線位X線片，早期無異常所見、晚期可因軟骨大部磨損，髕骨與股骨髁部間隙變窄，髕骨和股骨髁部邊緣可有骨質增生。

診斷髕骨軟化癥的主要依據是髕骨后的疼痛，髕骨壓磨試驗和單腿下蹲試驗引起髕骨后疼痛。應該注意檢查有無合并半月板損傷和創(chuàng)傷性關節(jié)炎等。

（三)治療

非手術療法　癥狀較輕者，注意避免直接撞擊髕骨和減少髕骨磨擦活動，如上下山、上下樓、騎自行車等活動，癥狀可望減輕。

手術療法　癥狀較重者應及時手術，根據髕骨的病變情況作適當處理。

1.髕骨軟骨切削術　包括軟骨表淺切削，切削軟骨達骨質及骨質鉆孔術。

（1)軟骨表淺切削　用銳刀切削退化軟骨直至軟骨正常部分。淺削后雖然軟骨修復能力甚弱，但切去糜爛軟骨后，經數月的塑形作用，使表面變?yōu)槠交�，且覆以數層扁平細胞，使手術取得較滿意效果。

（2)軟骨切削至骨質　如軟骨損壞已達骨質，可切削全層軟骨，修整創(chuàng)面邊緣使成斜面，外露骨質不作處理。未達髓腔的全層軟骨缺損，可得到緩慢的內源性再生，再生的軟骨為透明軟骨。

（3)軟骨切削至骨質及鉆孔　切削去病變的全層軟骨，外露骨質用克氏針鉆數個孔，造成骨床出血，深達髓腔的關節(jié)軟骨全層缺損，可得到來自髓腔的間葉組織的外源性修復。

上述手術可通過關節(jié)鏡完成，bhskgw.cn/wsj/用刨刀切削，也可行關節(jié)切開直視下完成手術。

2.髕骨成形術　切削去病變的軟骨后，骨質外露較大者（2～3cm)，可用鄰近的滑膜或切削一層脂肪墊翻轉縫合覆蓋外露的骨面。

3.髕骨切除術　如病人年齡較大，癥狀重，骨質外露面積大（超過3cm)，相對的股骨踝軟骨磨損也較大，不能作髕骨成形術者，可考慮作髕骨切除術。