頜面部根據(jù)其解剖特點(diǎn)和臨床應(yīng)用的需要,可分為下述各區(qū)(圖1-9):1.顴部,3.鼻部,5.唇部,7.頰部,8.咬肌部,9.腮腺部,10.頦部,11.頦下部,12.頜下部。
口腔頜面部有上頜骨、下頜骨、顴骨、鼻骨、顳骨、腭骨、蝶骨等。本節(jié)介紹與口腔直接有關(guān)的上頜骨和下頜骨(圖1-10)。
上頜骨居顏面中部,左右各一,互相連接構(gòu)成中面部的支架。上頜骨有體部和四個(gè)鄰近骨相連的骨突,如額突與額骨相連,顴突與顴骨相連,腭突在上腭中縫部左右對(duì)連,牙槽突即牙齒所在部位的骨質(zhì)。
圖 1-9 頜面部分區(qū) | 圖1-10 頜面部骨骼正面觀 |
上頜骨體部?jī)?nèi)為一空腔,即上頜竇,上頜竇底骨壁較薄,距離后牙牙根很近,后牙根尖部感染可向上蔓延造成牙源性上頜竇炎。上頜竇腫瘤或其它病變,有時(shí)可出現(xiàn)牙齒疼痛和松動(dòng)等癥狀。有時(shí)因拔牙手術(shù)不慎,可造成口腔上頜竇穿通,或?qū)⒀罃喔迫肷项M竇內(nèi)。這些解剖特點(diǎn)和臨床上的關(guān)系,應(yīng)該引起注意。
上頜骨的上面參與構(gòu)成眼眶的下壁,下面參與構(gòu)成口腔頂部,其內(nèi)側(cè)面參與構(gòu)成鼻腔的外側(cè)壁,其后下部分呈粗糙之園形隆起稱為上頜結(jié)節(jié),上牙槽后神經(jīng)、血管由此進(jìn)入上頜骨內(nèi)。上頜骨的前面有眶下孔(距眶下緣中點(diǎn)下方約5-7mm),眶下神經(jīng)、血管即即從此孔穿出。上頜骨的下面即硬腭部,在上頜中切牙的腭側(cè)約5mm 處有切牙孔,鼻腭神經(jīng)、血管即從此孔通過(guò)。在上頜第二、三磨牙的腭側(cè)約1cm處有腭大孔,左右各一,腭前神經(jīng)、腭大動(dòng)脈從此孔穿出,臨床上作口腔局部麻醉時(shí)應(yīng)熟悉這些骨性標(biāo)志(圖1-11)。
圖1-11 硬腭
下頜骨分為體部及升支部,兩側(cè)體部在正中聯(lián)合。下頜升支部上方有兩個(gè)骨性突起,在后方者稱為髁狀突,在前方者稱為喙突(肌突),兩者之間的凹緣稱為乙狀切跡。升支部后緣與下頜骨下緣相交處稱為下頜角,升支部?jī)?nèi)側(cè)面中部有一個(gè)孔稱下頜孔,此孔在下頜骨內(nèi)向下向前延伸的管道,稱下頜骨。下頜管在第一、第二前磨牙牙根之間向外穿出一孔,稱頦孔。下牙槽神經(jīng)、血管從下頜孔進(jìn)入下頜管向前走行,在頦孔處分出頦神經(jīng)及血管(圖1-12)。
圖1-12 下頜骨
由于下頜骨在髁狀突頸部、下頜角部、頦孔部、正中聯(lián)合部等處的結(jié)構(gòu)比較薄弱,故外傷時(shí)常易發(fā)生骨折。
頜面部肌肉可分為咀嚼肌及表情肌兩類。咀嚼肌又分為升頜肌群和降頜肌群兩組(圖1-13,1-14)。它們相互效替收縮和舒張,即形成張口和閉口活動(dòng),以完成咀嚼等功能。詳見(jiàn)表1-1。
表1-1 口腔頜面部咀嚼肌
肌肉 | 起端 | 止端 | 功能 | 神經(jīng)支配 | |
升頜肌群 | 咬肌 | 上頜骨顴突及顴弓下緣 | 下頜升支下頜角外側(cè)面 | 提下頜向上 | 三叉神經(jīng)肌支 |
顳肌 | 顳骨骨面 | 下頜骨喙突 | 提上頜向上,后部肌纖維可拉下頜骨向后 | 三叉神經(jīng)顳肌支 | |
翼內(nèi)肌 | 翼外板內(nèi)側(cè)面 | 下頜升支及下頜角內(nèi)側(cè)面 | 提下頜向上,并有前伸及側(cè)頜功能 | 三叉神經(jīng)翼內(nèi)肌支 | |
降頜肌群 | 翼外肌 | 翼外板外側(cè)面,蝶骨大翼下面 | 下頭止于踝狀突頸,上頭止于頜關(guān)節(jié)盤前緣及部分關(guān)節(jié)囊 | 主要是張口和前伸,單側(cè)收縮則下頜偏向?qū)?cè) | 三叉神經(jīng)翼外肌支 |
二腹肌 | 前腹起于下頜骨二腹肌凹,后腹起于顳骨乳突切跡 | 舌骨體中間腱 | 降下頜,提舌骨向上 | 前腹:三叉神經(jīng)后腹:面神經(jīng) | |
頦舌骨肌 | 下頜骨頦棘 | 舌骨體前面 | 降下頜,提拉舌骨向上、前 | 舌下神經(jīng) | |
下頜舌骨肌 | 下頜骨內(nèi)側(cè)頜舌線 | 舌骨體 | 降下頜,得舌骨向上 | 三叉神經(jīng)下頜舌骨肌支 |
圖1-13 升頜肌群
圖1-14 降頜肌群
表情肌多起于顏面骨壁,止于面部皮膚,分布在顏面、口、眼、鼻周圍(圖1-15)。不僅具有表情功能,而且參與語(yǔ)言、咀嚼和口、眼的張閉等功能。面部表現(xiàn)肌由面神經(jīng)支配,故面神經(jīng)損傷或麻痹時(shí)即出現(xiàn)口眼歪斜等癥狀。
圖1-15 面部表情肌及面神經(jīng)分支
顳下頜關(guān)節(jié)由下頜關(guān)節(jié)凹、髁狀突、關(guān)節(jié)盤和關(guān)節(jié)囊所組成,鄰近并有韌帶附著(圖1-16)。
圖1-16 顳下頜關(guān)節(jié)
下頜關(guān)節(jié)凹在顳骨巖部下方,外耳道之前,骨面有纖維軟骨復(fù)蓋。關(guān)節(jié)凹前方的骨性突起為關(guān)節(jié)結(jié)節(jié),它有助于防止在大張口時(shí)髁狀突過(guò)度向前滑行而脫位。髁狀突表面也有纖維軟骨復(fù)蓋。關(guān)節(jié)盤是一塊卵園形的纖維骨板,介于關(guān)節(jié)凹與髁狀突之間,將關(guān)節(jié)腔分隔為上腔和下腔兩部分,四周與關(guān)節(jié)囊相連。關(guān)節(jié)盤堅(jiān)韌,在兩關(guān)節(jié)面之間有緩沖作用并使關(guān)節(jié)能適應(yīng)下頜多方向運(yùn)動(dòng)。關(guān)節(jié)囊為一韌性的結(jié)締組織囊,包繞在顳下頜關(guān)節(jié)的周圍。
顳下頜關(guān)節(jié)是具有轉(zhuǎn)動(dòng)和滑動(dòng)的左右聯(lián)動(dòng)關(guān)節(jié)。顳下頜關(guān)節(jié)主要有開閉口、前伸和側(cè)方運(yùn)動(dòng)三種基本形式。這些運(yùn)動(dòng)是通過(guò)咀嚼肌群、韌帶、關(guān)節(jié)之間互相協(xié)調(diào)的動(dòng)作而產(chǎn)生的。
口腔頜面部血液供給主要來(lái)自頸外動(dòng)脈,其分支有舌動(dòng)脈、頜外動(dòng)脈(面動(dòng)脈)、頜內(nèi)動(dòng)脈、顳淺動(dòng)脈、眶下動(dòng)脈、唇下動(dòng)脈、唇動(dòng)脈、上下牙槽動(dòng)脈、頦動(dòng)脈等(圖1-17)。這些動(dòng)脈的分支構(gòu)成密集的血管網(wǎng),使頜面部組織有豐富血運(yùn),因此外傷容易出血,但另方面組織愈合再生能力和抗感染能力較強(qiáng)。
口腔頜面部靜脈(圖1-18)由面前靜脈及面后靜脈匯合而成總靜脈再流入頸內(nèi)靜脈。頜面部靜脈的特點(diǎn)是沒(méi)有靜脈瓣,面前靜脈通過(guò)眼靜脈、翼靜脈絲與顱內(nèi)海綿竇相交通,因此面部炎癥有向顱內(nèi)擴(kuò)散的可能。
圖1-17 口腔頜面部動(dòng)脈
圖1-18 口腔頜面靜脈
口腔頜面部淋巴組織比較豐富,是重要的防御機(jī)構(gòu)。主要的淋巴結(jié)群按解剖區(qū)域可分為面部淋巴結(jié)、頜下部淋巴結(jié)、頸部淋巴結(jié)三組。面部淋巴結(jié)包括頰淋巴結(jié)、眶下淋巴結(jié)、腮腺淋巴結(jié)等。頜下部淋巴結(jié)包括頦下淋巴結(jié)和頜下淋巴結(jié)。頸部淋巴結(jié)包括頸深淋巴結(jié)和頸淺淋巴結(jié)(圖1-19)。這些淋巴結(jié)與其引流部位組織的炎癥擴(kuò)散、腫瘤轉(zhuǎn)移等有密切關(guān)系。
圖1-19 口腔頜面部淋巴
口腔頜面部的神經(jīng)主要有面神經(jīng)和三叉神經(jīng)。
面神經(jīng)為第Ⅶ對(duì)顱神經(jīng)。從莖乳孔出顱腔后,其主干穿過(guò)腮腺,然后分為五個(gè)末梢支:顳支、顴支、頰支、下頜緣支和頸支(圖1-15)。前4個(gè)分支的主要功能是支配顏面部表情肌的運(yùn)動(dòng)。頸支分布于頸闊肌。面神經(jīng)另有一個(gè)分支鼓索神經(jīng)參加到舌神經(jīng)里,分布于舌體部,司理味覺(jué)。此外還有分支到頜下腺及舌下腺,司理唾液分泌。頜面部手術(shù)時(shí),特別是腮腺手術(shù)應(yīng)注意防止誤傷面神經(jīng)而造成面癱。腮腺腫瘤如伴有面癱,應(yīng)考慮惡性的可能。
三叉神經(jīng)是第Ⅴ對(duì)顱神經(jīng),有感覺(jué)纖維和運(yùn)動(dòng)纖維。感覺(jué)纖維由顱內(nèi)三叉神經(jīng)半月節(jié)分出眼支、上頜支、下頜支、下頜支分別出顱,分布于頭面部及口腔司理感覺(jué)。運(yùn)動(dòng)纖維則伴隨下頜支走行出顱,分布于顳肌、咬肌、翼內(nèi)肌、翼外肌、下頜舌骨肌,二腹肌前腹司運(yùn)動(dòng)。這里主要介紹三叉神經(jīng)與口腔有關(guān)的行徑和分布(圖1-20,1-21)。
三叉神經(jīng)行徑與分布見(jiàn)表1-2。
圖1-20 三叉神經(jīng)及其分布
圖1-21 三叉神經(jīng)在牙齒、牙周及口腔分布示意圖
表1-2 三叉神經(jīng)行徑與分布
口腔的大涎腺有腮腺,頜下腺,舌下腺三對(duì)(圖1-22)。小的粘液腺很多,分布在唇、頰、舌、腭等粘膜內(nèi)。正常唾液為無(wú)色無(wú)味的清亮液體,ph值為中性或略偏堿性。成人每天24小時(shí)的部分泌量為1000-1500毫升。
腮腺(Parotid Gland):位于耳下區(qū),是涎腺中最大的一對(duì),在面神經(jīng)干及其分支從其中穿過(guò)。腺體外有致密的腮腺包膜,腺體內(nèi)亦有許多隔膜,將腺體外分隔成若干小葉。從腮腺前緣發(fā)出腮腺導(dǎo)管。導(dǎo)管向前行越過(guò)咬肌表面,在咬肌前緣轉(zhuǎn)入口腔,開口在上頜第一磨牙相對(duì)的頰粘膜處。
頜下腺(SubmaxillaryGland):體積小于腮腺,位于頜下三角,腺體主要在下頜舌骨肌下方,部分從該肌后緣轉(zhuǎn)向其上方,并發(fā)出頜下腺導(dǎo)管,在口底粘膜下向前行走,開口于舌系帶基部的兩側(cè)。導(dǎo)管在行程中還接受部分舌下腺小管開口。
舌下腺(SublingGland):為大涎腺中最小的一對(duì),位于舌系帶兩邊的口腔粘膜與下頜。
圖1-22 涎腺