(一)手法檢查及分級
臨床常用的手法檢查及肌力分級法系K.W.Lovett于1916年提出,以后具體操作續(xù)有修改,但其原則未變.此法使受試肌肉在一定的姿位下作標(biāo)準(zhǔn)的測試動作,觀察其完成動作的能力。由測試者用手施加阻力或助力。肌力分級標(biāo)準(zhǔn)見表(2-1-1)。
表2-1-1 肌力分級標(biāo)準(zhǔn)
測試結(jié)果 | Lovett分級 | M.R.C.分級 | Kendall 百分比 |
能抗重力及最大阻力運(yùn)動至測試姿位或維持此姿位 | 正常(Normal,N) 正常-(Normal- | 5 5- | 100 95 |
同上,但僅能抗中等阻力 | 良+(Good+,G+) 良(Good,G) | 4+ 4 | 90 80 |
同上,但僅能抗小阻力 | 良-(Good-,G+) 好+(Falr+,F+) | 4- 3+ | 70 60 |
能抗自體重力運(yùn)動至測試或維持此姿位 | 好(Fair,F) | 3 | 50 |
能抗自體重力運(yùn)動至接近測試姿位,能在消除重力姿位運(yùn)動至測試姿位或加小助力能運(yùn)動至測試姿位 | 好-(Falr-,F-) | 3- | 40 |
能在消除重力姿位作中等幅度運(yùn)動或加中等助力能運(yùn)動至測試姿位 | 差+(Poor+,P+) | 2+ | 30 |
能在消除重力姿位作小幅度運(yùn)動或加較大助力能運(yùn)動至測試姿位 | 差(Poor,P) | 2 | 20 |
可見到或捫到微弱的肌肉收縮或肌腱活動,無可見的關(guān)節(jié)運(yùn)動 | 差-(Poor-) 微(Trace,T) | 2- 1 | 10 5 |
無可測知的肌肉收縮 | 零(Zero,O) | 0 | 0 |
測試操作的一般程序是先將肢體放置到適當(dāng)姿位,以便當(dāng)待測的肌肉收縮時,能使遠(yuǎn)端肢體在垂直面上自下向上運(yùn)動。必要時由測試者用一手固定近端肢體,然后令試者盡量用力收縮被測肌肉,使遠(yuǎn)端肢體對抗自身重力作全幅度運(yùn)動,如能完成,說明肌力在3級或3級以上。應(yīng)用測試者的另一手在運(yùn)動關(guān)節(jié)的遠(yuǎn)端施加阻力,根據(jù)受試者能克服的阻力的大小來判定肌力為4或5級。不能承受外加阻力則為3級。如不能克服重力作全幅度運(yùn)動,則應(yīng)調(diào)整體位,將肢體旋轉(zhuǎn)90°,使肢體在水平面上運(yùn)動以消除重力的作用。測試遠(yuǎn)端肌肉時可稍托起肢體,測試近端肌肉時可在肢體下放置光滑平板,或用帶子將肢體懸掛,以消除磨擦力的影響。在此條件下能完成大幅度運(yùn)動,可判定為2級肌力,如僅有微小關(guān)節(jié)活動或未見關(guān)節(jié)活動,但可在主動肌的肌腹或肌腱上捫到收縮感,則為1級肌力,捫不到收縮感覺為0級。在測試3級以下肌力時,為了避免改變姿位的麻煩,也可施加助力,根據(jù)所需助力的大小判定為2級或1級肌力。
此法雖有分級較粗略,評定時也帶有測試者的主觀成分等缺點(diǎn),但應(yīng)用方便,可分別測定各組或各個肌肉的肌力,適用于不同肌力的肌肉測試(很多器械測試僅適用于4級以上的肌力測定),故廣泛應(yīng)用bhskgw.cn/yaoshi/于臨床醫(yī)學(xué)及康復(fù)醫(yī)學(xué)實(shí)際工作。
(二)器械檢查
在肌力超過3級時,為了進(jìn)一步作較細(xì)致的定量評定,須用專門器械作肌力測試。根據(jù)肌肉的不同的收縮方式有不同的測試方式,包括等長肌力檢查、等張肌力檢查及等速肌力檢查。常用方法如下:
1.等長肌力檢查
在標(biāo)準(zhǔn)姿位下用測力器測定一個肌肉或肌群的等長收縮(isometriccontraction)肌力。常用檢查須目如:
(1)握力 用大型握力計(jì)測定。測試時上肢在體測下垂,握力計(jì)表面向外,將把手調(diào)節(jié)到適宜的寬儀式。測試2~3次,取最大值(圖2-1-1)。以握力指數(shù)評定:
握力指數(shù)=好手握力(kg)/體重(kg)×100
正常應(yīng)高于50。
(2)捏力用拇指和其他手指的指腹捏壓握力計(jì)或捏力計(jì)可測得質(zhì)量力(圖2-1-2),其值約為握力的30%。
(3)背肌力即拉力,用拉力計(jì)測定。測時兩膝伸直,將把手調(diào)節(jié)到膝蓋高度,然后用力伸直軀干上拉把手(圖2-1-3)。以拉力指數(shù)評定:
拉力指數(shù)=拉力(kg)/體重(kg)×100
正常值為:男150~200,女100~150。此法易引起腰痛病人癥狀加重或復(fù)發(fā),一般不用于腰痛患者而用府臥位手法檢查代替。
(4)四肢各組肌力測定在標(biāo)準(zhǔn)姿勢下通過鋼絲繩及滑輪拉動固定的測力計(jì),可對四肢務(wù)組肌肉的等長肌力進(jìn)行各別測定,方法見圖2-1-4,2-1-5。這組設(shè)備可組合成一架綜合測力器,以便使用。
一組正常中青年成人的四肢等長肌力測試結(jié)果見表2-2-2。
由表2-1-2可見,婦女上肢肌力約為男性的55%,與國外資料的56%相近。下肢肌力約為男性的62%,較國外資料的72%為低。一般認(rèn)為肌肉每平方厘米橫斷面積可產(chǎn)生3~4kg肌力,男女相同。男女的肌力差異主要因肌腹大小不同而非肌肉質(zhì)量有異。
圖2-1-1 握力測定
圖2-1-2 捏力計(jì)圖
2-1-3 拉力測定
圖2-1-4 上肢肌力測定示意
A.屈腕肌力測定(腕中立位)B.伸腕肌力測定(腕中立位)C.屈肘肌力測定(肘屈90°)
D.伸肘肌力測定(肘屈90°)E.肩外展肌力測定(肩外展45°)bhskgw.cn/sanji/
圖2-1-5 下肢肌力測定示意
A.踝屈伸肌力(踝中立位)B.伸膝肌力(膝屈45°)C.屈膝肌力(膝屈90°)
拮抗肌的肌力對比關(guān)節(jié)的穩(wěn)定有意義,因而對肌力鍛煉有指導(dǎo)價值。由表2-1-2可見,屈肌與伸肌的肌力比在腕、肘、踝、膝分別約為2:1,3:2,1:1與2:3。文獻(xiàn)資料中這些比例有些差異,可能因調(diào)查對象及測試方法不一致。
表2-1-2 四肢肌力等長測定
男(67例) | 女(55例) | |||
左 | 右 | 左 | 右 | |
腕屈 腕伸 | 28.15±5.89 11.63±2.21 | 30.27±5.70 13.82±3.20 | 15.32±4.40 7.11±1.73 | 16.37±5.00 8.17±1.99 |
肘屈 肘伸 | 19.43±4.22 12.77±3.32 | 21.04±4.65 13.19±3.30 | 10.30±2.21 6.75±3.12 | 11.60±3.86 7.58±2.65 |
肩外展 | 8.74±1.68 | 9.35±1.83 | 4.17±1.53 | 5.49±1.49 |
踝背 伸 踝跖屈 | 19.28±4.29 20.54±5.59 | 19.58±4.16 19.93±5.52 | 11.49±3.23 13.30±4.41 | 11.73±3.41 12.91±4.83 |
膝屈 膝伸 | 19.13±5.23 30.46±6.93 | 19.89±5.33 30.80±7.16 | 11.13±4.11 18.79±5.66 | 12.98±3.70 20.10±6.21 |
*表內(nèi)數(shù)字為kg數(shù)
2.等張肌力檢查
即測定肌肉進(jìn)行等張收縮(isotonic contraction)使關(guān)節(jié)作全幅度運(yùn)動時所能克服的最大阻力。作1次運(yùn)動的最大阻力稱1次最大阻力(irepetition maximum,IRM),完成10次連續(xù)運(yùn)動時能克服的最大阻力(10RM),測定時對適宜負(fù)荷及每次測試負(fù)荷的增加量應(yīng)有所估計(jì),避免多次反復(fù)測試引起肌肉疲勞,影響測試結(jié)果。運(yùn)動負(fù)荷可用啞鈴、砂袋、砝碼可定量的負(fù)重練習(xí)器進(jìn)行。此法在康復(fù)醫(yī)學(xué)中應(yīng)用較少。
3.等速肌力檢查
用帶電腦的Cybex型等速測力器進(jìn)行(圖2-1-6)。測試時肢體帶動儀器的杠桿作大幅度往復(fù)運(yùn)動。運(yùn)動速度用儀器預(yù)先設(shè)定,肌肉用力不能使運(yùn)動加速,只能使肌力張力增高,力矩輸出增加。此力矩的變化由儀器記錄,并同步記錄關(guān)節(jié)角度的改變,繪成雙導(dǎo)曲線,并自動作數(shù)據(jù)記錄。這種等速測試法精確合理,能提供多方面的數(shù)據(jù),已成為肌肉功能檢查及其力學(xué)特性研究的良女手段。
圖2-1-6 用Cybex 等速測力器作膝屈伸肌力測試
(三)肌力檢查的注意事項(xiàng)
為了使檢查結(jié)果準(zhǔn)確、穩(wěn)定、具有較好的可重復(fù)性與可比性,應(yīng)使操作過程嚴(yán)格規(guī)范化。要特別注意以下方面:
1.采到正確的測試姿位,在等長測試時要特別注意使關(guān)節(jié)處于正確的角度。
2.測試動作應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)化、方向正確,近端肢體應(yīng)固定于適當(dāng)姿位,防止替代動作。
3.作適當(dāng)?shù)膭訂T,使受試者積極合作,并處于適當(dāng)?shù)呐d奮狀態(tài)?勺骱唵蔚臏(zhǔn)備活動。
4.規(guī)定適當(dāng)?shù)臏y試時機(jī),在鍛煉后、疲勞時或飽餐后不作肌力測試。
5.每次測試都要作左右對比,因正常肢體的肌力也有生理性改變。一般認(rèn)為兩側(cè)差異大于10%有臨床意義。
6.記錄時可采用絕對肌力或相對肌力,后者即單位體重肌力。作橫向比較時宜用相對肌力。
7.注意禁忌證。肌力測試特別是等長肌力測試時,持續(xù)的等長收縮可使血壓明顯升高。測試時如持續(xù)地閉氣使勁,可引起乏氏反應(yīng)(Valsalva effect),對心臟活動造成困難,有高血壓或心臟疾患者慎用,明顯的心血管疾病患者忌用。
8.注意肌力測試不適用于上位運(yùn)動神經(jīng)損害的運(yùn)動功能評估,如中風(fēng)后偏癱肢體的運(yùn)動功能不宜采用肌力檢查。對于中樞性運(yùn)動功能障礙的評估,應(yīng)采用Brunnstrom法或Fugl-Meyer法,或上田敏法,請參閱中風(fēng)康復(fù)章節(jié)。
(一)關(guān)節(jié)活動度(rangeof motion ROM)檢查的一般事項(xiàng)
1.ROM檢查的目的
(1)通過檢查發(fā)現(xiàn)阻礙關(guān)節(jié)活動的因素。
(2)判定障礙的程度。
(3)提示治療方法。
(4)作為治療、訓(xùn)練的評價手段。
2.ROM的種類
(1)主動活動:受檢者以自力能夠動的關(guān)節(jié)活動度。
(2)被動活動:用外力能夠移動的關(guān)節(jié)活動度。
(3)關(guān)節(jié)除被動活動外,還有非生理性的關(guān)節(jié)附加活動度(accessory),主要用于康復(fù)的手法治療。
3.基本姿位
全身所有的關(guān)節(jié)凡按勞取解剖的姿位放置者則為0°。前臂的運(yùn)動手掌面在呈矢狀面上狀態(tài)為0°軸、面的概念與解剖學(xué)一致。
(二)ROM表示方法
文獻(xiàn)中有關(guān)ROM的表示方法不盡相同,一種以解剖部位為“O”不論屈或伸,當(dāng)關(guān)節(jié)伸直受限時,測量的角度數(shù)可能成為負(fù)數(shù)。另一種在屈曲活動記錄時以充分伸直為“O”,在伸直活動記錄時以充分伸直為“180”,這樣可避免出現(xiàn)負(fù)數(shù),但使關(guān)節(jié)總活動度的計(jì)算變得復(fù)雜化,本書采用前一種方法。
(三)ROM受限因素
1.關(guān)節(jié)骨性解剖結(jié)構(gòu)異常。
2.關(guān)節(jié)周圍軟組織病變,如關(guān)節(jié)囊粘連、韌帶損傷,肌腱攣縮等。
3.運(yùn)動關(guān)節(jié)的肌肉軟弱無力。
4.拮抗肌張力過高。
(四)ROM測量注意事項(xiàng)
1.對要測量的關(guān)節(jié)必須充分暴露,特別是對女性檢查時應(yīng)準(zhǔn)備單房間及更衣室。檢查異性時須有第三者在場。
2.要使受檢者精神沉著,耐心說明,以使其采取輕松姿勢。
3.對基本軸的固定是很重要的。固定的位置應(yīng)在關(guān)節(jié)的近位端或遠(yuǎn)位端,不能在關(guān)節(jié)處固定。
4.角度計(jì)的軸應(yīng)與關(guān)節(jié)的軸取得一致,不要妨礙軸的平等移動。
5.用角度計(jì)要測量兩次,即在活動的前后測量,并左右對照。
6.對有兩個關(guān)節(jié)。ǘ嚓P(guān)節(jié)肌)的關(guān)節(jié),要充分考慮肌肉的影響。
7.有關(guān)節(jié)痛時,要發(fā)現(xiàn)疼痛的范圍并作記錄,注意慢慢檢查。
(五)ROM測量方法
1.普通量角器法
目測ROM較為粗糙,因此一般用量角器進(jìn)行檢查。普通量角器用兩根直尺連接一個半圓量角器或全圓量角器制成,手指關(guān)節(jié)用小型半圓角器測量。(見圖2-1-7),使用時將量角器的中心點(diǎn)準(zhǔn)確對到關(guān)節(jié)活動軸中心(參照一定的骨性標(biāo)志),兩尺的遠(yuǎn)端分別放到或指向關(guān)節(jié)兩端肢體上的骨性標(biāo)志或與肢體長軸相平行。隨著關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端肢體的移動,在量角器刻度盤上讀出關(guān)節(jié)活動度。各關(guān)節(jié)測量的具體操作法見表2-1-3。
圖2-1-7 關(guān)節(jié)量角器
表2-1-3 關(guān)節(jié)活動范圍檢查
關(guān)節(jié) | 運(yùn)動 | 測量姿位 | 量角器放置標(biāo)志 | 0點(diǎn) | 正常值 | ||
中心 | 近端 | 遠(yuǎn)端 | |||||
肩 | 屈、伸 | 解剖位,背貼立柱站立 | 肩峰 | 腋中(鉛垂線) | 肱肌外上髁 | 兩尺相重 | 屈180° 伸50° |
外展 | 同上 | 同上 | 同上 | 同上 | 同上 | 180° | |
內(nèi)、外旋 | 仰臥,肩外展肘屈90° | 鷹嘴 | 鉛垂線 | 尺骨莖突 | 同上 | 各90° | |
肘 | 屈、伸 | 解剖位 | 肱骨外上髁 | 骨峰 | 尺骨莖突 | 兩尺成一直線 | 屈150°伸0° |
腕 | 屈、伸 | 解剖位 | 橈骨莖突 | 前臂縱軸 | 第二掌骨頭 | 兩尺成一直線 | 屈90° |
尺、橈屈 | 解剖位 | 腕關(guān)節(jié)中點(diǎn) | 同上 | 第三掌骨頭 | 同上 | 橈屈25° 尺屈65° | |
髖 | 屈 | 仰臥,對側(cè)髖過伸 | 股骨大粗隆 | 水平線 | 股骨外髁 | 兩尺成一直線 | 125° |
伸 | 仰臥,對側(cè)髖屈曲 | 同上 | 同上 | 同上 | 同上 | 15° | |
內(nèi)收、外展 | 仰臥,避免大腿旋轉(zhuǎn) | 髂前上棘 | 對側(cè)髂前上棘 | 髕骨中心 | 兩尺成直角 | 各45° | |
內(nèi)外旋 | 仰臥、兩小腿桌緣 外下垂 | 髕骨下端 | 鉛垂線 | 脛骨前緣 | 兩尺相重 | 各45° | |
膝 | 屈、伸 | 仰臥 | 股骨外踝 | 股骨大粗隆 | 外踝 | 兩尺成一直線 | 屈150° 伸0° |
踝 | 屈、伸 | 仰臥 | 內(nèi)踝 | 股骨內(nèi)踝 | 第一跖骨頭 | 兩尺成直角 | 屈150° |
伸0° | |||||||
內(nèi)、外翻 | 俯臥 | 踝后方兩踝 | 小腿后縱軸 | 足跟中點(diǎn) | 兩尺成一直線 | 內(nèi)翻35° | |
中點(diǎn) | 外翻25° |
2.方盤量角器測量法
范振華在1974年設(shè)計(jì)了一種方盤量角器,用正方形,每邊長12cm,上有圓形刻度盤的木舯,加一指針及把手構(gòu)成(圖2-1-8)。在木盤刻度面處于垂直位時,方盤中心的指針由于重心在下而自動指向正上方。使用時采取適當(dāng)姿位使關(guān)節(jié)兩端肢體處于同一個垂直面上,并使一端肢體處于水平位或垂直位,以方盤的一邊緊貼另一肢體,使其刻度面與肢體處于同一垂直面上,即可讀得關(guān)節(jié)所處的角度。各關(guān)節(jié)測量的具體操作法見表2-4。
圖2-1-8 方盤量角器
表2-1-4 用方盤量角器作關(guān)節(jié)活動度檢查
關(guān)節(jié) | 運(yùn)動 | 測量姿位 | 量角器放置位置 | 量角器刻度盤方位 | 正常值 |
肩 | 屈、伸 | 站立,頭、背、骶部緊貼立柱 | 上臂后方中段 | 0點(diǎn)指向近端 | 屈180°伸50° |
外展 | 同上 | 上臂內(nèi)緣中段 | 同上 | 180° | |
內(nèi)、外旋 | 仰臥,肩外展,肘屈90° | 前臂尺側(cè)緣中下段 | 0點(diǎn)指向遠(yuǎn)端 | 內(nèi)旋80°、外旋90° | |
肘 | 屈、伸 | 坐,上臂平貼桌面 | 前臂中段背側(cè)尺 骨皮下面 | 0點(diǎn)對向尺骨 | 屈150°伸0° |
前臂 | 內(nèi)、外旋 | 站立,上臂外側(cè)緊貼柱面,肘屈90°,手緊握量角器把手 | 量角器把手緊貼掌心 | 0點(diǎn)指向橈側(cè) | 內(nèi)旋55°,外旋135° |
腕 | 屈、伸 | 前臂平貼桌面,掌心向下 | 第三掌骨背面 | 180°點(diǎn)對向掌骨 | 屈80°、伸 70° |
尺、橈屈 | 同上,掌心垂直,拇掌屈 | 第二掌骨橈側(cè)緣 | 同上 | 尺屈40°,橈屈20° | |
髖 | 屈 | 仰臥,對側(cè)髖過伸 | 大腿前緣中段 | 180°點(diǎn)對向大腿 | 120° |
伸 | 同上,對側(cè)髖屈曲 | 同上 | 同上 | 15° | |
內(nèi)收外展 | 側(cè)臥,一直尺兩端族兩髂前上棘上,測此尺寸傾斜度,于內(nèi)收、外展測量結(jié)果中減除之 | 大腿外側(cè)中段 | 同上 | 各45° | |
內(nèi)、外旋 | 仰臥,兩腿分開伸直 | 足掌內(nèi)側(cè)緣 | 0點(diǎn)指向遠(yuǎn)端 | 內(nèi)旋50°,外旋65° | |
膝 | 屈、 伸 | 坐或仰臥 | 在肌前中段、小腿前中段各測一次,相加 | 180°點(diǎn)指向膝部 180°點(diǎn)指向膝部 | 屈160°,伸5° 屈160°,伸5° |
踝 | 跖屈 | 站立足掌不離地,小腿盡量后傾 | 脛前緣中段 | 0點(diǎn)指向近端 | 40° |
背伸 | 同上,足跟不離地,小腿前傾 | 同上 | 同上 | 25° | |
內(nèi)外翻 | 向患側(cè)臥,小腿平貼診察臺,外踝在桌緣上 | 緊貼足掌橫弓 | 0點(diǎn)指向足內(nèi)側(cè) | 內(nèi)翻45°,外翻20° |
1.步態(tài)的基本情況
從一側(cè)的足跟著地起,到此側(cè)足跟再次著地為止,為一個步行周期(gait cycle)。其中每一足都經(jīng)歷了一個與地面接觸的支撐期(stance phase)及一個騰空挪動的擺動期(swing phase)。支撐期由5個環(huán)節(jié)構(gòu)成,依次為足跟著地(heel stride,HS),腳掌著地(foot flat,FF),重心前移至踝上方時支掌中期(midstance,MSt),身體繼續(xù)前移至足提起時為足跟離地(heel off ,HO),最后為足趾離地(toe-off)。擺動期從足趾離地開始,經(jīng)加速期至下肢垂直位為擺動中期(midswing ,MSw),以后經(jīng)減速期止于足跟著地,一側(cè)足跟著地至另一側(cè)足跟著地為一單步(step),至同側(cè)足跟再次著地為一復(fù)步(stride)。
在步行周期中支撐長于擺動期,因此每一步行周期中約有15%的時間即自一側(cè)足跟著地至對側(cè)足趾離地,雙腿都處于支撐期,稱為雙側(cè)支撐期(double support)。是為步行的特征,如沒有雙側(cè)支撐,相反出現(xiàn)雙足騰空即為跑步。
步頻(cadence)指每分鐘的行動步數(shù),成人約為110~120步/分,快步可至140步/分。步幅(step width)指一單步移動的距離,與步頻、身高等因素有關(guān),一般男性為70~75cm。
步行時身體重心沿一復(fù)雜的螺旋形曲線向前運(yùn)動,在矢狀面及水平面上的投影各呈一正弦曲線,向前運(yùn)動有交替的加速及減速成。為了使重心在軸位上的運(yùn)動趨于平穩(wěn),減少上下左右移及加速從而減少能耗,配合髖、膝、踝各關(guān)節(jié)的運(yùn)動,骨盆也有前后左右傾斜及水平側(cè)移。
步行時以上活動的正常變異構(gòu)成各人的步態(tài)特點(diǎn)。因病理因素使變異超出一定范圍即構(gòu)成異常步態(tài)。檢查者熟悉了正常步態(tài)的構(gòu)成及常見病理步態(tài)的基本特征后,就可以通過直接觀察進(jìn)行步態(tài)評定,必要時可用多維連續(xù)攝像、電子量角器及多導(dǎo)聯(lián)肌電圖等方法作分別或綜合的觀察,以取得肌肉、關(guān)節(jié)或身體重心在步行時的活動譜,以與正常的活動譜進(jìn)行比較分析。正常的關(guān)節(jié)活動及肌肉活動譜例如圖2-1-9。肌肉的工作包括向心及遠(yuǎn)心收縮。
圖2-1-9 常速步行時髖、膝、踝各關(guān)節(jié)的屈伸活動
正常步態(tài)效率很高,特別是以每小時4.5~5km的速度步行時,單位距離耗能量少,此時肌電活動也最少。步行時身體前移的工實(shí)際上主要由重力及慣性提供而不是完全由肌肉收縮提供。步態(tài)異常時能耗增加,截癱及截肢時更著,因而使步速受限,如扶拐步行的截癱患者,步速一般限于每小時1.6~2.4km。
2.常見的病理步態(tài)
按異常步態(tài)的病理及表現(xiàn),可分以下各類:
(1)短腿步態(tài) 如一腿縮短超過3.5cm時,患腿支撐時可見同側(cè)骨盆及肩下沉,故又稱斜肩步,擺動時則有代償性足下垂。
(2)關(guān)節(jié)強(qiáng)直步態(tài) 下肢各關(guān)節(jié)攣縮強(qiáng)直時步態(tài)隨之改變,關(guān)節(jié)攣縮于畸形姿位時改變更著。如髖關(guān)節(jié)屈曲攣縮時引起代償性骨盆前傾,腰椎過伸,步幅縮短,膝屈曲攣縮30°以上時可出現(xiàn)短腿步態(tài)。膝伸直攣縮時,擺動時可見下肢外展或同側(cè)骨盆上提出,以防止足趾拖地。踝跖屈攣縮時足跟不能著地,擺動時以增加髖及膝屈曲度來代償,狀如跨檻,故稱跨檻步。此時患肢支撐期常有膝過度伸直,可引起膝反曲。
(3)關(guān)節(jié)不穩(wěn)步態(tài)如先天性髖脫位時步行時左右搖晃如鴨步。
(4)疼痛步態(tài)當(dāng)各種原因引起患難與共肢負(fù)重時疼痛時,患者盡量縮短患肢的支撐期,使對側(cè)擺動腿呈跳躍式快速前進(jìn),步幅縮短,又稱短促步。
(5)肌肉軟弱步態(tài)
①脛前肌步態(tài):脛前肌無力時足下垂,擺動期用增加髖及膝屈曲度以防足趾拖地,形成跨檻步。
②小腿三頭肌軟弱時支撐后期忠髖下垂,身體向前推進(jìn)減慢。
③股四頭肌步態(tài):在患腿支撐期不能主動維持穩(wěn)定的伸膝,故患者使身體前傾,讓重力線在膝前方通過,從而使膝被動伸直,此時髖微屈可加強(qiáng)臀肌及股后肌群的張力,使股骨下端后擺,幫助被動伸膝。在支撐早期利用膝的持續(xù)過伸作為一種代償性穩(wěn)定機(jī)制常導(dǎo)致膝反曲。如同時有伸髖肌無力,則患者常須俯身用手按壓大腿使膝伸直。
④臀大肌步態(tài):伸髖肌軟弱時,患者常使軀干用力后仰,使重力線通過髖關(guān)節(jié)后方以維持被動伸髖,并控制軀干的慣性向前運(yùn)動。形成仰胸凸肚的姿態(tài)。
⑤臀中肌步態(tài):髖外展肌軟弱時不能維持髖的側(cè)向穩(wěn)定,故患者在支撐期使上體向患側(cè)變,使重力線在髖關(guān)節(jié)外側(cè)通過,以便依靠內(nèi)收肌來維持穩(wěn)定,同時防止對側(cè)髖部下沉并帶動對側(cè)下肢提起及擺動。兩側(cè)髖外展肌損害時,步行進(jìn)上體左右搖擺,狀如鴨子,又稱鴨步。
(6)肌痙攣步態(tài) 因肌張力過高引起。如:
①偏癱步態(tài):常有患足下垂、內(nèi)翻、下肢外旋或內(nèi)旋,膝不能放松屈曲,為了避免足部拖地,擺動時常使患肢沿弧線經(jīng)外側(cè)回旋向前,故又稱回旋步。上臂常呈屈曲內(nèi)收,擺動停止。臨床所見的偏癱步態(tài)可有較多的變異。
②剪刀步:又稱交叉步,多見于腦癱或高位截癱患者。因內(nèi)收肌痙攣,步行時兩髖內(nèi)收,兩膝互相磨擦,步態(tài)雀躍不穩(wěn)。內(nèi)收肌嚴(yán)重痙攣使兩腿交叉難分,步行成為不可能。
(7)其他中樞神經(jīng)損害
①小腦性共濟(jì)失調(diào)時,步行搖晃不穩(wěn),狀如醉漢,故稱酩酊步態(tài)。
②帕金森氏病或其他基底節(jié)病變時,步態(tài)短而快,有陣發(fā)性加速,不能隨意立;蜣D(zhuǎn)向,手臂擺動縮小或停止,稱前沖步態(tài)或慌張步態(tài)。
(8)奇異步態(tài)不能有已知步態(tài)解釋者應(yīng)考慮是否為癔病性步態(tài),其特點(diǎn)是動作表現(xiàn)不一貫,有時用更慢更費(fèi)力的方式完成動作,與肌力檢查結(jié)果不一致,肌張力檢查時可有齒輪樣反應(yīng)(cogwheel response)等。
3.步態(tài)檢查
作臨床步態(tài)檢查時,應(yīng)囑病人以其習(xí)慣的姿態(tài)及速度來回步行數(shù)次,觀察其步行時全身姿勢是否協(xié)調(diào),各時期下肢各關(guān)節(jié)的姿位及動幅是否正常,速度及步幅是否勻稱,上肢擺動是否自然等。其次囑病人作快速及慢速步行,必要時作隨意放松的步行及集中注意力的步行,分別進(jìn)行觀察。并試行立停、拐彎、轉(zhuǎn)身、上下樓梯或坡道、繞過障礙物、穿過門洞、坐下站起、緩慢地踏步或單足站立、閉眼站立等動作。有時令患者閉眼步行,也可使輕度的步態(tài)異常表現(xiàn)得更為明顯。
用手杖或扣拐步行可掩蓋很多異常步態(tài),因此對用拐杖步行者應(yīng)分別作用拐或杖及不用拐或杖的步態(tài)檢查。
步態(tài)檢查常須結(jié)合一系列的基本情況檢查,如神經(jīng)系物理檢查,各肌群肌力及肌張力檢查,關(guān)節(jié)活動度檢查,下肢長度測定以及脊柱與骨盆的形態(tài)檢查。這些檢查對確定異常步態(tài)的性質(zhì),原因及矯治方法有很大意義。
必要時在步行中作肌電圖、電子量角器、多維攝像等檢查,以便進(jìn)行更細(xì)致的分析。
4.異常步態(tài)的矯治原則
(1)異常步態(tài)病因的矯治
①短腿步態(tài)患者須用矯形手術(shù)或矯形鞋來平衡兩下肢的長度。
②關(guān)節(jié)攣縮畸形時,須通過關(guān)節(jié)活動度鍛煉或矯形手術(shù)改善關(guān)節(jié)活動度,消除畸形。
③因疼痛引起步態(tài)異常時,須用理療、局封、按摩、藥物等治療消除疼痛。因關(guān)節(jié)不穩(wěn)或骨關(guān)節(jié)炎引起疼痛時,須用免荷支架減輕局部負(fù)荷。
④肌肉軟弱時,可通過肌肉鍛煉得到加強(qiáng)。鍛煉難以收效時,考慮肌肉重建手術(shù)或用支架進(jìn)行功能替代。
⑤肌肉痙攣時用放松練習(xí),包括肌電反饋練習(xí)、按摩、被動牽伸、熱敷或冷敷、解痙藥物、神經(jīng)注射或手術(shù)切除等方法緩解痙攣。
(2)步態(tài)訓(xùn)練步態(tài)訓(xùn)練一般對著鏡子進(jìn)行。治療師從旁指出需要糾正之處,指導(dǎo)糾正,經(jīng)反復(fù)練習(xí)以求熟練掌握與鞏固。步態(tài)訓(xùn)練應(yīng)設(shè)定可以達(dá)到的近期目標(biāo)。可以從步態(tài)檢查中所用的各種動作中選取病人勉強(qiáng)可以完成但有缺點(diǎn)及困難的動作作為練習(xí)動作進(jìn)行系統(tǒng)練習(xí),達(dá)到目的后再改選難度更高的動作作為練習(xí)動作。練習(xí)時應(yīng)令病人適當(dāng)集中注意力,但不宜引起過度緊張,特別在肌痙攣時。練習(xí)一般每日進(jìn)行1~2次,每次1~2小時,包括間歇休息,避免明顯疲勞。
步行練習(xí)時應(yīng)采取必要的安全措施,包括采用適當(dāng)?shù)闹Ъ堋⒐照、步行器、平行杠等;蚪o予人工的保護(hù)或扶持,防止跌倒,并使病人有必要的安全感。
步態(tài)訓(xùn)練中要注意病人的全身適應(yīng)能力,必要時進(jìn)行坐、站的耐力練習(xí)、上肢及腹背肌肌力練習(xí)及心血管系統(tǒng)功能鍛煉,即用上肢運(yùn)動或蹬車等方式進(jìn)行的耐力運(yùn)動練習(xí),以適應(yīng)步態(tài)異常時步行能耗的增加。