（一)概述
1．病因 上頜竇炎常由急慢性炎癥反復(fù)發(fā)作未及時治療和治療不當(dāng)轉(zhuǎn)變而來。長期慢性鼻炎、鼻息肉、腫瘤、鼻甲肥大、變態(tài)反應(yīng)性等疾病使通氣及鼻竇引流受阻，影響癥狀消退，病原菌占優(yōu)勢，機體免疫力弱等常是上頜竇炎的重要因素。
2．病理 上頜竇炎常為多發(fā)性，同時其它鼻竇均受累，單一性上頜竇炎者病史較長，一般達數(shù)年之久。其病理過程為：首先發(fā)生粘膜增厚、水腫、淋巴細胞及漿細胞浸潤。粘膜組織增生呈乳頭狀或息肉樣變，若粘膜腺體開口被水腫組織阻塞，則可發(fā)生囊腫樣改變。最終因粘膜小動脈周圍結(jié)締組織增生。血液供應(yīng)bhskgw.cn/zhicheng/不足致使粘膜發(fā)生萎縮性變化。
3．臨床表現(xiàn) 癥狀以鼻涕多最常見，輕時呈粘液膿性，嚴重時呈黃色或黃綠色膿性，此時病人站立彎腰低頭時可有大量黃色或黃綠色液體流出，而且味臭。此現(xiàn)象見于感染后上頜竇口已開放引流暢者。由于鼻腔積膿及鼻甲腫脹致鼻阻塞以及嗅覺功能減退等癥。上頜竇炎還常引起頭痛、頭脹、頭昏，以晴天怕見陽光，尤以下午較重。除此還有精神不集中，記憶力減退；中毒癥狀重者全身無力，飲食不佳。
4．診斷 對病人進行詳細詢問并做病史分析。用鼻鏡檢查鼻道內(nèi)有膿性分泌物，囑患者彎腰低頭運動數(shù)次后，再站立觀察有黃色或黃綠色液流出，前后鼻鏡檢查也可確定病變。此外，華氏位X光片可明確上頜竇及其他副鼻竇的病變，各竇腔病變者可發(fā)現(xiàn)有病理反應(yīng)的模糊陰影，粘膜增厚及積膿的液面。單側(cè)上頜竇腔病變者，X光片上反應(yīng)對比較明顯。
（二)Nd：YAG laser穿刺治療
上頜竇腔內(nèi)只有炎癥改變，如無粘膜壞死，息肉變，囊腫形成及惡變時使用Nd：YAg laser穿刺快捷安全，出血微量或無出血。其手術(shù)過程與傳統(tǒng)手術(shù)相同。
方法：用棉球或棉棒沾1％地卡因或達克羅寧插入下鼻道前部。注意，如有下鼻甲肥大而充血水腫較重的合并者先用1％麻黃液滴鼻收縮鼻甲血管后再放入地卡因液棉棒（球)，行表面麻醉5～10分鐘后取出棉棒（球)。在麻醉的5～10分鐘內(nèi)，啟動Nd：YAg laser，石英光纖出光端削去保護層并裸露石英刀頭2～3mm，將光纖插入18號硬膜外針孔內(nèi)（注意，在術(shù)前，硬膜外針前端斜面打磨成注射針頭的尖頭狀，不能平齊，尖鋒可起保護裸露光纖頭的作用，（見附圖4.26)。調(diào)整激光輸出功率約40～50W。將光纖帶針柄伸入下鼻道距下鼻甲前端約1.5cm處（如光纖在硬膜外針孔內(nèi)活動時可用棉球塞入針坐內(nèi)固定，石英刀頭抵于下鼻道外側(cè)壁靠下鼻甲附著處（見圖4)。不要移動，穿刺時以一手固定頭部（即穿刺右側(cè)時，術(shù)者左手固定頭部，右手持光刀；穿刺左側(cè)時，右手固定頭部，左手持光刀)，穿刺方向應(yīng)指向同側(cè)外眼角，腳控輸出激光，持針的拇指及食指捏住針坐稍加力即可進入竇腔內(nèi)。注意不可誤從針坐處折斷光纖。光刀進入上頜竇內(nèi)時有一落空感，此時停止輸出激光，并將光纖由硬膜外針柄內(nèi)退出（左手拇、食指捏住硬膜外針不動，右手食、拇二指捏住光纖向后拉出，右左手退出光纖時各朝相反方向稍用力，不可在退出光纖的同時將硬膜外針拔出)。此時接上20mL空注射器回bhskgw.cn/yaoshi/抽，有膿汁或空氣即證實確已在竇內(nèi)，便可用溫的消毒生理鹽水緩緩灌洗，可見灌洗液自前鼻孔排出。灌洗液應(yīng)根據(jù)上頜竇病變來決定。僅為液性物者可以生理鹽水單獨沖洗即可；如為粘稠膿性液可于生理鹽水加入慶大霉素，或甲硝唑液混合沖洗，應(yīng)用甲硝唑等液沖洗，對合并有厭氧菌感染者很奏效。沖洗中如見稠而膿性分泌物多，身體素質(zhì)良好，耐受較好的可加大沖洗力，借助水的快速旋流作用，可將上頜竇內(nèi)沖洗干凈些。患者僅感覺有輕微的沖洗時脹感。待停止沖洗后癥狀即消失。手術(shù)必須至沖洗液澄清時為止。然后輕輕注入少量空氣，排除竇內(nèi)液體，再向竇內(nèi)注射慶大＋氟美松液，對青霉素無過敏或正在使用青霉素者可向竇內(nèi)注入或加入0.4混合液。高敏反應(yīng)者禁用青霉素。注藥完畢，拔出穿刺針即可，無須放棉片于下鼻甲內(nèi)止血。
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圖17 Nd：YAG laser穿刺術(shù)
激光穿刺的優(yōu)點有：①穿刺針孔無出血，穿刺速度快，無以往徒手持針用力穿刺過大時形成對側(cè)后壁損傷的危險。②病人痛苦很輕微，損傷輕，而且一次穿刺后其穿刺后其穿刺口能在完全康復(fù)前充分引流上頜竇內(nèi)分泌物，反復(fù)二次再穿刺者很少，與以往穿刺后針孔易堵塞，引流不良再感染者比較療效突出。③無常規(guī)穿刺后需棉片止血的應(yīng)用，退出穿刺針后無須用藥。
