（一)概述
惡性黑色素瘤發(fā)生于口腔粘膜，常累及上頜牙齦、牙槽粘膜和腭部；而下頜牙齦、頰部、舌及口底等部發(fā)病者少見。惡性黑色瘤的癌前病變主要為生長(zhǎng)活躍的非典型的交界痣或者是惡性色斑。發(fā)生惡性變的體征有局部刺激、灼熱感，bhskgw.cn/zhicheng/色素加深以及周圍出現(xiàn)衛(wèi)星灶的黑色小點(diǎn)及結(jié)節(jié)，病變區(qū)域擴(kuò)大，生長(zhǎng)加快和潰爛出血，突然的區(qū)域淋巴結(jié)腫大，黑色素瘤細(xì)胞惡變轉(zhuǎn)移很快，因而給早期的診治帶來(lái)困難，而到癥狀典型確診時(shí)均已到晚期。
中年以上患者多見。在早期局部呈棕色或黑色的扁平斑點(diǎn)或斑塊，在一段時(shí)期后（有的可達(dá)數(shù)年以上)范圍迅速擴(kuò)大，顏色加深，伴發(fā)炎癥等。出現(xiàn)潰爛改變的都是惡變象征。惡性黑色素瘤的組織結(jié)構(gòu)呈多樣性，瘤細(xì)胞可為巢狀，條索狀或者似腺樣排列。
1．病理 腫瘤細(xì)胞呈圓形、卵圓形、梭形及多角形，胞漿透明，內(nèi)含有黑色素，多少不定。量多時(shí)細(xì)胞結(jié)構(gòu)不清，量少時(shí)色素呈棕黑色，細(xì)顆粒狀，均勻。瘤細(xì)胞核呈圓形、卵圓形或腎形，核大，染色深�？谇粣盒院谏亓黾丛谏掀づc固有膜交界處見有活躍增生的瘤細(xì)胞，為原發(fā)性的證據(jù)。
2．臨床分期 色素加深為Ⅰ期；局部增長(zhǎng)為Ⅱ期；區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為Ⅲ期；遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移為Ⅳ期。療效最好的是Ⅰ期。然而口腔惡性黑色素瘤的預(yù)后比皮膚發(fā)生的差。
黑色素一旦有改變，無(wú)論發(fā)生于身體何處均應(yīng)早治療，臨床癥狀不顯者可取活檢確診。
（二)手術(shù)治療
腫瘤的治療原則上還是早診斷早治療�？谇粌�(nèi)惡性黑色素瘤治療雖以手術(shù)切除，可首應(yīng)用光敏劑48～72小時(shí)后再手術(shù)。由于黑色素腫瘤細(xì)胞核大而深染，對(duì)光敏劑的吸收比正常細(xì)胞強(qiáng)，激光切除時(shí)單色光產(chǎn)生的高溫作用于腫瘤更強(qiáng)，除光的直接殺傷作用外，還有光溫度的高熱效應(yīng)。治療用激光主要是Nd：YAG激光，手術(shù)切割完以后，可對(duì)深部采取He-Ne激光照射，照射用He-Ne光越大的功率療效越突出，還可將He-Ne光導(dǎo)入深部組織內(nèi)照射治療。每次半小時(shí)后換點(diǎn)，或根據(jù)情況延長(zhǎng)照射時(shí)間。
Nd：YAG激光治療方法視惡性黑色素瘤范圍及浸潤(rùn)程度而定。面積大者可直接切除；面積小者可插入治療。為安全起見，腫瘤細(xì)胞無(wú)脫落轉(zhuǎn)移，出血最好采用插入性治療。使用功率可用60W～80W。腫瘤中心灶以80W高輸出，而腫瘤邊緣用40W功率，每次進(jìn)入腫瘤體內(nèi)輸出激光時(shí)間5～10秒，周邊3～5秒。高能量輸出激光將腫瘤體加熱達(dá)60左右，中心灶插入密集，并且輸出功率要高，腫瘤周圍邊及基底部間隔2～4mm插入輸出。同法治療后不剝離腫瘤，此時(shí)經(jīng)光作用后的腫瘤已全部壞死，無(wú)轉(zhuǎn)移存活現(xiàn)象，在術(shù)后2～3周內(nèi)腫瘤逐步消失脫落并被正常組織修復(fù)創(chuàng)面。
原發(fā)灶切割后，有轉(zhuǎn)移腫大的區(qū)域性淋巴結(jié)按手術(shù)準(zhǔn)備，進(jìn)行光刀切割。手術(shù)要注意的是激光功率必須要低，以切開組織時(shí)不產(chǎn)生煙霧及切口無(wú)黑色炭化組織為原則，自始至終都以光刀（上手術(shù)刀柄)切割，不可強(qiáng)行擠壓破損腫大淋巴結(jié)，以免造成不必要的腫瘤細(xì)胞脫落轉(zhuǎn)移。因?yàn)楣獾肚懈罘蛛x腫大的淋巴結(jié)時(shí)僅周邊受光的作用，而中心部位無(wú)損傷。
（三)術(shù)后處理
術(shù)后約3周是切口修復(fù)的關(guān)鍵時(shí)刻，主要是抗炎治療，減輕術(shù)后感染，嚴(yán)格手術(shù)，時(shí)間短，而組織創(chuàng)傷輕的患者術(shù)后不必應(yīng)用抗生素治療，僅加大維生素C用量（口服一次0.6g，靜滴一次可用4～6g或8g)給予多簇維生素及能量合劑治療。以幫助機(jī)體提高免疫力，做好術(shù)后化療。組織創(chuàng)傷重，腫瘤體積大并有表面潰爛，壞死出血者均合并有感染，術(shù)后應(yīng)給予抗生素治療1周，同時(shí)給予支持治療。
手術(shù)后1月，病灶已全部被修復(fù)正常。根據(jù)腫瘤的轉(zhuǎn)移情況，如區(qū)域淋巴結(jié)的反應(yīng)進(jìn)行術(shù)后化療。按以往治療要求先做化療，控制惡性黑色素瘤后再進(jìn)行原發(fā)灶切除，而后再次化療鞏固。由于激光手術(shù)與常用鋼刀切割腫瘤時(shí)的損傷等情況不同，因而要求化療決非術(shù)前后進(jìn)行。這取決于激光主要采取密封式切割，手術(shù)中創(chuàng)傷輕微，病灶無(wú)出www.med126.com血或出血微量。據(jù)手術(shù)后治療觀察，療效不低于其它的治療，作者認(rèn)為治療腫瘤的原則在于把原發(fā)灶開除，或?qū)⑥D(zhuǎn)移腫大的淋巴結(jié)切除，提高機(jī)體免疫力以加強(qiáng)抗腫瘤的作用。機(jī)體免疫力下降失去抗病能力，即使腫瘤不對(duì)機(jī)體產(chǎn)生危害，也會(huì)因無(wú)力防御感染并發(fā)癥而產(chǎn)生危害。
術(shù)后治療用化學(xué)藥物有噻替派、二甲三氮、烯唑酰胺、羥基脲。單一用藥或聯(lián)合用藥時(shí)間可經(jīng)分枝動(dòng)脈或靜脈滴入。使用化療注意定時(shí)檢查造血功能等有無(wú)損傷，并根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整用藥量。免疫治療對(duì)手術(shù)后鞏固療效有益。
有條件的術(shù)后可進(jìn)行光動(dòng)力治療。
化療后白細(xì)胞減少可用升白飲方劑：組方有黨參 黃芪 當(dāng)歸 熟地 女貞子 雞血藤 土茯苓各15g 焦白術(shù) 補(bǔ)骨脂各10g 炙山甲 生甘草各6g 焦山楂 焦神曲各9g。
加減變化：陰虛加生地、龜板各15g；陽(yáng)虛加巴戟天、仙茅各12g；心血不足加酸棗仁、夜交藤各12g；濕熱者加黃柏、澤瀉各10g。
水煎，每日服1劑，可分2次服。
參術(shù)三子湯。組方：黨參 枸杞子 女貞子 菟絲子各15g 白術(shù) 破故紙各10g。
加減變化：惡心嘔吐重加生姜、淡竹茹、或清半夏；大便溏加薏仁米、兒茶；出血者加仙鶴草、血余炭；貧血重加雞血藤、三七粉。本方可于化療前、中、后服用，每日1劑，水煎，分2次服。也可將上方制成沖劑，每日30g，每日2次（每日量相當(dāng)于原方中藥湯劑的劑量)。此外，還可參照其他中醫(yī)藥治療方法。
術(shù)后護(hù)理：保護(hù)口腔清潔衛(wèi)生，手術(shù)面積大，修復(fù)時(shí)間稍長(zhǎng)。為防止脫落組織存留于口腔繼發(fā)感染，每日可用硼砂漱口液或雅仕潔口劑漱口，或用棉簽清除。飲食應(yīng)進(jìn)低溫、易消化流質(zhì)，忌食粗、硬、過熱飲食，以防損傷創(chuàng)面修復(fù)及并發(fā)出血等。每日給予富含多簇維生素及微量元素的果汁飲料。
