（一)概述
解剖學(xué)上女性尿道遠(yuǎn)側(cè)三分之二鱗狀上皮覆蓋，近三分之一為移行上皮覆蓋。女性尿道短，長(zhǎng)約3～5cm，在恥骨聯(lián)合與陰道間斜向前下，開(kāi)口于陰道前庭。尿道周圍腺常見(jiàn)于尿道外口附近，尿道中段偶見(jiàn)，而近尿道內(nèi)口處偶有少數(shù)腺體。由于尿道組織學(xué)特點(diǎn)，原發(fā)性尿道癌的組織類型有鱗狀上皮癌及腺癌，還可有移行上皮癌、粘液腺癌及未分化癌，還可有移行上皮癌、粘液腺癌及未分化癌。臨床上遠(yuǎn)段尿道癌發(fā)生于尿道遠(yuǎn)側(cè)三分之一，腫瘤可以發(fā)展為全尿道癌；位于中尿段或近段的腫瘤常合并有其他部位受累。
按臨床3級(jí)分類的尿道惡性度，三級(jí)惡性程度最高。遠(yuǎn)段尿道癌的級(jí)常較低，全尿道癌的惡性度較高。
發(fā)病原因未明確，但與尿道阜發(fā)生的可能性無(wú)關(guān)，尿道白斑可能為癌前期病變。尿道癌的惡性度較高。
發(fā)病原因未明確，但與尿道肉阜發(fā)生的可能性無(wú)關(guān)，尿道白斑可能為癌前期病變。尿道癌早期與尿道肉阜、息肉及乳頭狀瘤及相似，應(yīng)予鑒別，必要時(shí)活組織檢查。
尿道癌常以直接蔓延擴(kuò)散，近側(cè)侵犯膀胱頸部，遠(yuǎn)側(cè)侵犯前庭、陰唇及陰道，最后形成尿道陰道瘺。全尿道癌由于惡性程度高向深部組織浸潤(rùn)較快。晚期尿道癌在外觀上難與女陰癌區(qū)別。遠(yuǎn)段尿道癌主要經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移至腹股溝淋巴結(jié)，近段尿道癌轉(zhuǎn)移至閉孔及髂外、內(nèi)淋巴結(jié)。早診病人中有20%~57%腹股溝淋巴結(jié)腫大，而80%為癌轉(zhuǎn)移。文獻(xiàn)報(bào)告全尿道癌的淋巴轉(zhuǎn)移率較遠(yuǎn)段尿道癌為高。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移部位最常見(jiàn)的是肺、肝、骨和腦。
1、臨床表現(xiàn) 以老年婦女多見(jiàn)，50歲以上發(fā)病居多，癥狀有尿道流血、血尿，其它癥狀有尿頻、尿痛、排尿時(shí)燒灼感、排尿困難及性感不快等。可郵到或觸到局部腫塊。如果腫瘤壞死、潰瘍及感染時(shí)見(jiàn)尿道或陰道流出黃色及血性臭味分泌物。晚期尿道癌主要癥狀為體重減輕，骨盆痛，尿道周圍膿腫，尿失禁，形成尿道陰道瘺以及尿潴留。位于尿道遠(yuǎn)段的腫瘤早期可見(jiàn)乳頭狀腫物及表淺的小潰瘍，逐漸發(fā)展成菜花狀腫塊突出于尿道口，腫瘤表面有潰瘍及出血、硬度不一。近段尿道腫瘤局部有腫脹感、變硬、壓痛。經(jīng)陰道觸診可估計(jì)病變范圍。位于尿道近段的腫瘤呈尿道彌漫性浸潤(rùn)，取活檢做病理切片可以確診。
2、臨床分期
O期：原位癌；A期：浸潤(rùn)粘膜下層；B期：浸潤(rùn)尿道周圍肌肉；C期：尿道周圍（C1陰道肌層，C2陰道肌肉及粘膜，C3鄰近結(jié)構(gòu)的膀胱、陰唇、陰蒂——；D期：轉(zhuǎn)移（D1腹股溝淋巴結(jié)，D2主動(dòng)脈分叉下的盆淋巴結(jié)，D3主動(dòng)脈分叉以上淋巴結(jié)，D4遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移)。
3、治療 女性尿道癌的治療根據(jù)臨床分期，采用不同的手術(shù)方式，在確定尿道癌后，應(yīng)設(shè)計(jì)手術(shù)方案。前三期（O、A、B期)最適宜鏡下尿道內(nèi)治療；后二期（C、D期)只能開(kāi)放性激光根治術(shù)，并盡可能做區(qū)域性轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)切除。
（二)激光術(shù)前準(zhǔn)備
前三期遠(yuǎn)段尿道癌能徹底暴露手術(shù)可直接手術(shù)，如中醉后段尿道癌準(zhǔn)備膀胱鏡。啟動(dòng)激光機(jī)，調(diào)試輸出功率正常與否，檢查光纖有無(wú)斷裂。光纖頭削去外保護(hù)層、裸露光纖2mm。后二期按不同的手術(shù)徑路準(zhǔn)備鋪敷用物。
麻醉：遠(yuǎn)段O、A、B期尿道局部注射麻醉（2%利多卡因加1：1000腎上腺素數(shù)滴，注射于尿道周圍，后尿道癌采用骶管及鞍麻。
（三)激光手術(shù)
患者取膀胱截石位，消毒外陰（常用0.1～0.2%新潔爾滅液)，術(shù)前取出浸泡于10%福爾巴林液中消毒的膀胱鏡，并用沖洗膀胱的生理鹽水沖洗干凈膀胱鏡上的福爾馬林。上內(nèi)芯，涂上鏡端潤(rùn)滑劑，緩慢由尿道外口進(jìn)入后尿道及膀胱內(nèi)。了預(yù)見(jiàn)內(nèi)芯，上觀察鏡仔細(xì)觀察腫瘤有無(wú)擴(kuò)bhskgw.cn/zhicheng/散入膀胱，徹底了解腫瘤體積后導(dǎo)入Nd：YAG激光光纖，由肢踏開(kāi)關(guān)激光輸出時(shí)間。激光功率40～60W，根據(jù)病灶需要，不斷改變激光功率，治療面積應(yīng)超出正常粘bhskgw.cn/shiti/膜組織3mm。鏡下必須見(jiàn)光刀外露于鏡端1cm，看準(zhǔn)病灶，光纖與腫瘤相接觸、觸發(fā)激光，每次約3秒（可采用定時(shí)輸出)。突出較明顯腫瘤組織，把光刀平行于腫瘤基底插入其內(nèi)，輸出60W功率切割，手術(shù)中，因激光作用于腫瘤組織產(chǎn)生熱反應(yīng)，形成煙霧、炭化組織，向膀胱內(nèi)注水氣并排出，即可保證視野清晰。治療應(yīng)視腫瘤形狀而變化方法，潰瘍改變者，光刀接觸潰瘍面照射。潰瘍周邊突出灶、光刀插入治療。直視下估計(jì)腫瘤已向深層發(fā)展，應(yīng)與之垂直插入，輸出高功率激光治療。插入深度輸出激光功率要視腫瘤位于尿道與周圍相毗鄰的器官?zèng)Q定，腫瘤體積大，向肌層浸潤(rùn)直接把光刀進(jìn)入尿道壁內(nèi)，功率時(shí)間長(zhǎng)，使局部溫度升高，進(jìn)行熱療。
遠(yuǎn)段尿道未浸及大陰唇、陰蒂的腫瘤，用C形擴(kuò)張器擴(kuò)開(kāi)尿道前段暴露尿道內(nèi)腫瘤，把Nd：YAG激光光刀平行于尿道壁向腔內(nèi)突出的瘤體后，轉(zhuǎn)動(dòng)C形擴(kuò)張器（此擴(kuò)張器由術(shù)者自制，長(zhǎng)約6cm，先端稍小，0.5~0.8不等，分大中小三種型號(hào)，視患尿道擴(kuò)張程度選用，使用最多的為中、小號(hào)，可用于女性尿道內(nèi)的乳頭狀瘤，尿道內(nèi)息肉、肉阜、血管瘤的激光治療，非常方便適用)。輕動(dòng)C型擴(kuò)張器動(dòng)作輕緩，以C型口暴露于直視下手術(shù)面即可，待處理完一部分后，再處理另一部分，直至尿道內(nèi)呈360度觀察治療結(jié)束（見(jiàn)圖8)。
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圖8 自制C型環(huán)擴(kuò)張器模式圖
侵及外陰、陰唇、陰蒂的尿道癌，按外陰無(wú)菌手術(shù)準(zhǔn)備，消毒鋪敷。選處理尿道，光刀出光功率40～50W。直接進(jìn)入腫瘤灶內(nèi)治療。瘤體中心處出光功率高，時(shí)間長(zhǎng)，其周圍浸潤(rùn)灶光刀在腫瘤與正常組織細(xì)胞交界處間隔13cm插入，將整個(gè)腫瘤面徹底用光刀做內(nèi)切式治療。向外突出的瘤體光刀橫斷切割。石英光刀治療后，用CO2激光30W對(duì)腫瘤切割，把腫瘤全部汽化、炭化，到正常組織為度。汽化、炭化時(shí)外陰局部溫度上升超過(guò)45度以上，對(duì)殺滅深處中瘤特別有效，術(shù)者對(duì)一例尿道癌（遠(yuǎn)段)進(jìn)行激光治療后觀察，功能無(wú)損傷，收到極其顯著的療效，患者至今健康。
激光手術(shù)治療尿道癌，有腹股溝淋巴結(jié)腫大的應(yīng)進(jìn)行淋巴結(jié)清掃術(shù)，按手術(shù)程序進(jìn)行，從皮膚切口到最后縫合，始終以Nd：YAG光刀或CO2激光刀分離切割。除似正常的切割外，還兼有熱療作用，并無(wú)存活癌細(xì)胞脫落轉(zhuǎn)移種植。全尿道癌治療相對(duì)較復(fù)雜，主要原因?yàn)樵≡钤缫堰h(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，激光治療直接經(jīng)尿道壁插入深部。患者無(wú)尿失控，證明膀胱括約肌功能良好，因而應(yīng)從尿道內(nèi)口向外行壁內(nèi)深處治療，充分處理完原發(fā)病灶后，術(shù)后再做綜合性經(jīng)療，中藥扶正去邪法。手術(shù)面用四環(huán)素軟膏保護(hù)。
（四)術(shù)后處理
術(shù)后輔助抗炎及支持治療，全尿道癌及外陰受侵手術(shù)后每天處理創(chuàng)面1次，定時(shí)換藥。觀察小便有無(wú)流血，血量多者必須及時(shí)處理，可在原術(shù)式操作下用20W功率Nd:YAG激光止血。在激光治療后，常規(guī)排尿時(shí)患者有尿道灼痛感，堿化尿液可減少尿液刺激尿道手術(shù)面的癥狀。3～4周手術(shù)面修復(fù)。
