臨床生物化學(xué):第三節(jié)　缺血性冠狀動脈疾病的酶學(xué)診斷

缺血性冠狀動脈疾病包括了心絞痛和急性心肌梗死（AMI)等疾病，其中AMI是西方發(fā)達(dá)國家主要死因之一。近年來隨經(jīng)濟(jì)發(fā)展人們生活水平提高，此病在我國發(fā)病率明顯增加，早期診斷、適當(dāng)治療對于減低此病死亡率和合并癥是極其重要的。

WHO在1997年提出診斷AMI三個方面的依據(jù)：即第一，臨床表現(xiàn)和癥狀主要為胸部劇烈疼痛；第二，心電圖上特異改變，如出現(xiàn)Q波；第三，血清中有關(guān)酶濃度出現(xiàn)升高下降的動態(tài)過程。一般認(rèn)為患者具有三大表現(xiàn)中任何兩項(xiàng)都可診斷為AMI。目前一些AMI患者可以缺乏典型胸痛癥狀，臨床上稱為寂靜型AMI（silentAMI)，國外文獻(xiàn)認(rèn)為此種類型約占1/4AMI患者。此類患者多見于老年人，尤其是糖尿病患者。另外一些AMI患者心電圖檢查查不到AMI特有的Q波，病理檢查時(shí)這些患者的壞死病變不累及或少累及心臟外層，臨床上常稱為內(nèi)膜下或非穿壁性心梗。目前更多使用“無Q波心�！毙g(shù)語取代上述名詞，其發(fā)病率約占總AMI的1/3，這樣血清中有關(guān)酶濃度的動態(tài)變化對AMI診斷具有了較特殊價(jià)值，是診斷和鑒別診斷AMI的重要依據(jù)。

圖7-2 血清酶在單純性AMI后的變化

圖7-2 是AMI患者血清酶濃度的典型變化圖：

從圖7-2可以看到AMI時(shí)，任何酶變化都有一個延遲期，也就是說出現(xiàn)心肌梗死時(shí)雖然酶已釋放到細(xì)胞外，但由于病變局部沒有血液通過，釋放的酶需經(jīng)由系統(tǒng)緩慢進(jìn)入血液，大約在4-8小時(shí)后，血清酶活性才開始超過參考范圍的上限值。在常測酶中首先升高的是CK-MB，升高程度可高達(dá)參考值上限的10-25倍，由于骨骼肌中也含有少量CK-MB，但不超過5％，所以臨床上更多地愿意用CK-KB占總CK的百分比（＜6％)來診斷AMI。CK-MM或者說總CK變化類似CK-MB，但升高和恢復(fù)正常都略遲，常在AMI發(fā)病8-12小時(shí)后才開始升高，24-48小時(shí)達(dá)到峰值，總酶升高持續(xù)7天，LD₁持續(xù)時(shí)間更長達(dá)10天，升高程度較低，一般為參考上限的3-4倍。由于心肌中的LD主要為LD₁，因此在理論上LD₁診斷特異性更高，但這二者的測定都受到溶血干擾，輕度溶血就有可能引起血清LD和LD₁非病理性升高，臨床上應(yīng)用此酶必須注意此點(diǎn)。

在我國醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室，往往還將天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST)和羥丁酸脫氫酶（HBDH)和上述兩種酶作為一組測定項(xiàng)目，用于論斷AMI。但從圖可以看出總AST測定對論斷AMI毫無優(yōu)點(diǎn)，當(dāng)AST升高時(shí)幾乎無一例外都伴有CK/或LD升高，如果考慮到AST還大量存在于其它器官，如肝、肌肉內(nèi)，其測定特異性明顯低于CK。

至于HBDH實(shí)際上并不存在此種酶，所測的仍是LD的活性，只在當(dāng)以酮丁酸取代丙酮酸為底物測LD活性時(shí)，LD₁比其它bhskgw.cn/job/同工酶對酮丁酸有更大活性，所測結(jié)果更能反映出LD₁的活性。隨著有更好方法，如電泳法、免疫法和化學(xué)抑制法測LD同工酶，已無必要再測定此酶以診斷AMI。

隨科學(xué)技術(shù)發(fā)展，人們對缺血性冠狀動脈疾病的發(fā)病機(jī)制、分類和治療有了進(jìn)一步認(rèn)識：冠狀動脈粥樣硬化開始于血管壁上出現(xiàn)富含膽固醇及其酯類的脂肪條紋，病變進(jìn)一步增大成為粥樣硬化斑（atheroma)，斑塊可以大部分阻塞血管內(nèi)腔，限制血流，勞累后由于心肌供氧不足，引起心區(qū)疼痛，而在休息后或者用血管擴(kuò)張藥后得到緩解，這就是典型的穩(wěn)定型心絞痛癥狀。斑塊的變化是多種多樣的，斑塊可鈣化變得僵硬和易碎，部分斑塊可能進(jìn)入血流引起下面小血管栓塞，在動脈壁上由于斑塊脫落形成潰瘍，血小板聚集在潰瘍面，釋放出強(qiáng)有力的血管收縮因子如TBX-2，有可能在血小板聚集基礎(chǔ)上形成血栓，阻塞血流，引起供血障礙，心肌組織病變乃至壞死，出現(xiàn)典型的AMI癥狀。

栓塞形成后，可能激活體內(nèi)的溶栓系統(tǒng)活性，促使血栓溶解，血液又重新灌注（reperfusion)，但此過程往往已在梗死發(fā)生后較長時(shí)間后才發(fā)生，此時(shí)心肌組織已經(jīng)壞死，如果溶栓出現(xiàn)在心梗發(fā)生后6小時(shí)內(nèi)，病變心肌組織有可能不壞死，病變轉(zhuǎn)逆。目前治療AMI廣泛在早期應(yīng)用溶栓藥，如尿激酶、鏈激酶、組織型纖溶酶原激活劑等，防止心肌壞死形成瘢痕。這些新療法的出現(xiàn)對實(shí)驗(yàn)室提出一些新的要求，如要求早期診斷AMI，用常規(guī)測酶方法常不易達(dá)到此要求，因?yàn)榘l(fā)病后4-6小時(shí)正相當(dāng)這些酶的延遲期，CK同工酶亞型的發(fā)現(xiàn)為早期診斷AMI提供新的可能性。

80年代以來發(fā)現(xiàn)CK同工酶MM和MB雖然都各由基因位點(diǎn)控制形成組織型的CK-MM₃和CK-MB₂，但它們釋放入體液后在體液中羧基肽酶作用下，分解M亞基羧基端的賴氨酸，改變了MM₃和MB₂的等電點(diǎn)，可以進(jìn)一步分為不同亞型（isoform)，即CK-MM₃可進(jìn)一步變?yōu)殡娪舅俣容^快的MM₂和MM₁，CK-MB₂變?yōu)镸B₁。正常血清中亞型含量分別為MM₁＞MM₂＞MM₃，MB₁＞MB₂，但當(dāng)AMI時(shí)由于組織型MM₃和MB₂大量釋放入血，MM₃/MM₁和MB₂/MB₁，比值超過1.0，此變化明顯早于CK和CK-MB升高。MB₂/MB₁在AMI發(fā)病后1.5小時(shí)達(dá)到峰值，MM₃/MM₁則在3小時(shí)達(dá)到峰值，Wu在最近提出早期診斷首選的是CK亞型和肌紅蛋白，確診Ami則仍以CK-MB以及最近提出的肌鈣蛋白（troponin)為佳，晚期則選用LD和肌鈣蛋白。

另一較大進(jìn)展是使用免疫學(xué)方法測CK-Mb的質(zhì)量（μg/L)，而不是用經(jīng)典方法測CK-MB的活性濃度（U/L)。特別是使用抗CK-MB單克隆血清合并化學(xué)發(fā)光技術(shù)，不僅靈敏度很高，檢出值為0.8μg/L，操作簡單，時(shí)間短，特別適合于急癥標(biāo)本。在發(fā)達(dá)國家已逐步取代其方法成為測定MB的主要方法，臨床上也常以CK-MB指數(shù)＞6％來診斷AMI，指數(shù)按下式計(jì)算CK-MB（μg/L)/CK（U/L)。最近有人報(bào)告用酶聯(lián)法測糖原磷酸化酶BB同工酶的質(zhì)量和CK、CK-MB、肌紅蛋白以及肌鈣蛋白，比其早期診斷AMI靈敏度高。

使用溶栓藥后，需了解用藥是否有效，即是否出現(xiàn)再灌注。冠狀動脈血管造影是判斷是否出現(xiàn)再灌注可靠的方法，但需一定設(shè)備，并且是一種損傷性檢查，臨床醫(yī)師往往可以根據(jù)酶峰值出現(xiàn)時(shí)間提早來診斷，如栓塞溶解，出現(xiàn)再灌注，血液通過梗塞部分，可將釋放到病變組織中的酶沖洗到血中，酶峰值出現(xiàn)變早。

從冠狀動脈粥樣硬化的病變和血栓形成、溶栓過程的動態(tài)變化，不難理解在典型的心絞痛和心肌梗死之間還存在著各種過渡的病變。例如在按WHOAMI診斷標(biāo)準(zhǔn)未能診斷AMI患者死亡時(shí)，可發(fā)現(xiàn)有小灶性壞死病變。

最近提出一個新的分類，將此類伴有壞死病變的缺血性心臟疾病命名為IMD（ischemicmyocardialdamage)缺血性心肌損傷，包括兩類疾病：一類是符合WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)的AMI，另一類缺乏典型心電圖和酶學(xué)變化，但靈敏的心肌損傷指標(biāo)如肌損傷MMD（mi-normyocardialdamage)。

另一方面心絞痛發(fā)作可不僅限于勞累時(shí)，一部分患者在安靜時(shí)也可以出現(xiàn)心絞痛，其中一部分還可以進(jìn)一步發(fā)展為AMI和出現(xiàn)猝死。臨床上將其分類為不穩(wěn)定型心絞痛，目前認(rèn)為TnT和CK-MB質(zhì)量測定有助于臨床判斷這些患者的預(yù)后，一些臨床醫(yī)師主張對這些患者開展一些較積極的抗凝或溶栓治療。

最近發(fā)現(xiàn)一些心肌蛋白可作為心肌損傷的較好指標(biāo)，尤其是TnT和肌鈣蛋白I（TnI)。肌鈣蛋白是由三個亞單位組成（TnT，TnI和TnC)，它們?yōu)樾募〉恼{(diào)節(jié)單位，在控制心肌收縮中起著重要作用，心肌TnT和TnI的抗原性與骨骼肌有明顯差異，可以得到特異性很高的單克隆血清。由于血清中濃度很低，TnT一般不超過0.1μg/L，心肌病變時(shí)可成百倍升高，由于分子量較小，升高出現(xiàn)時(shí)間都長。目前用TnT診斷AMI，判斷不穩(wěn)定型心絞痛患者預(yù)后的價(jià)值已為臨床所公認(rèn)，但也發(fā)現(xiàn)在腎透析患者血中可有不明原因TnT濃度升高。TnI臨床價(jià)值仍在探索中，有望成為另一靈敏的心肌損傷指標(biāo)。