吉林省中醫(yī)中藥研究院
姚光華 蘇瑞君 蘇 燕 周志穎
患者，郭X，男，8歲，1992年5月3日就診。
該患4個(gè)月前卒感外邪，始有身熱，腹部劇痛，自服西藥，癥狀不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，繼之雙足部出現(xiàn)片狀紫色瘀斑。20日后出現(xiàn)眼瞼浮腫，尿中有血，尿血鮮紅，心煩口渴，頭暈?zāi)垦�，有時(shí)心悸，耳鳴，腰膝酸軟，便干。在吉林省某醫(yī)院住院治療，給予消炎對(duì)癥治療，癥狀不見(jiàn)改善，仍有頭暈，腰酸，尿血。特來(lái)我院住院診治。
現(xiàn)癥：尿血，黃赤尿，有時(shí)尿色如茶，時(shí)有尿后腹痛，1日排尿3?次，身無(wú)熱，頭暈?zāi)垦�，心悸耳鳴，納差，腰酸膝軟，手足心熱，大便干。望診：皮膚散在紫斑，面色皓白，舌質(zhì)紅，舌苔白膩，舌瘀血點(diǎn)大如高粱米粒，雙脈數(shù)。
診斷：尿血(紫癜性腎炎)。
考慮患兒卒感外邪，發(fā)病初期外邪未解，郁而化熱，熱壅脈絡(luò)，迫血妄行，血出于肌腠之間，故見(jiàn)皮膚紫斑，熱邪盛于下焦，見(jiàn)小便黃赤，毒邪傷于肝腎之陰，陰虛火旺，迫血妄行，以致血不循經(jīng)，內(nèi)滲膀胱而致尿血。手足心熱、便干、脈數(shù)為陰虛所致。腎陰虧虛，則虛火上擾，上擾清空故頭暈?zāi)垦�。耳為腎竅，腎虛失于滋養(yǎng)而有耳鳴。腰為腎府，腎虛故見(jiàn)腰膝酸軟�？紤]該患中醫(yī)診斷尿血，陰虛火旺兼血瘀。治療擬滋陰清熱涼血為主，兼以活血化瘀。主方以化斑湯加減化裁：知母10g，生地15g，玄參15g，黃柏10g，丹皮15g，大小薊各20g，丹參15g，赤芍10g，仙鶴草15g，坤草20g，甘草10g。水煎早晚分服，每日1劑。
效果：服藥5劑，尿血止，尿色轉(zhuǎn)黃，手足心熱等癥狀明顯好轉(zhuǎn)，大便正常，脈數(shù)有力，舌質(zhì)暗，瘀血點(diǎn)略減�？紤]血瘀證明顯，改用血府逐瘀湯加減：當(dāng)歸15g，生地20g，川芎10g，桃仁10g，紅花10g，益母草15g，仙鶴草15g，丹皮10g，白茅根20g，旱蓮草15g，柴胡10g，牛膝10g。水煎服。連服半月后癥狀明顯好轉(zhuǎn)，血尿止，舌瘀點(diǎn)變小變少、色變淺，紫斑明顯減輕，苔薄白，脈數(shù)�？紤]患兒仍有腰酸耳鳴等癥，治療原則以補(bǔ)腎活血法為主，處方如下：黃芪30g，當(dāng)歸20g，紅花10g，枸杞子20g，白茅根15g，女貞子15g，旱蓮草15g，黨參10g，茯苓20g，丹參30g，赤芍15g，生地20g，甘草10g。水煎服。以此方為基礎(chǔ)加減連服20劑，紫斑消除，尿血止，頭暈、耳鳴、腰酸等癥消失，二便正常。隨訪1年未再?gòu)?fù)發(fā)。
【學(xué)生】本病歸中醫(yī)何證內(nèi)進(jìn)行辨證?主要病因病機(jī)是什么?
【老師】本病中醫(yī)一般歸于血證。凡血液不循常道，或上溢于口鼻諸竅，或下泄于前后二陰，或滲出于肌膚所形成的疾患，統(tǒng)稱(chēng)為血證。尿血明顯者則按血證中的尿血辨證論治。蓋血由水谷之精氣所化生。《靈樞·決氣》說(shuō)“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血”。血液生化于脾，藏受于肝，總統(tǒng)于心，輸布于肺，化精于腎，脈為血之府，血液生成后www.med126.com，循行于脈中，以充潤(rùn)營(yíng)養(yǎng)全身。當(dāng)某種原因?qū)е旅}絡(luò)損傷或血液妄行時(shí)，就引起血液溢出脈外形成血證，而尿血是血證中的一種疾病。其病因多與風(fēng)、濕、熱、毒邪有關(guān)。病機(jī)可以認(rèn)為患者素有血熱內(nèi)蘊(yùn)，外感內(nèi)邪或食物、藥物等動(dòng)風(fēng)之品，風(fēng)熱相搏或熱毒熾盛，灼傷血絡(luò)，迫血妄行，外溢肌膚，內(nèi)迫腸胃，甚則及腎，故有腹痛頻作、皮膚紫癜，甚則便血、尿血。如寒邪外侵，內(nèi)滯于血絡(luò)，亦可發(fā)為紫癜，氣不攝血或虛火灼絡(luò)均可出現(xiàn)尿血。
【學(xué)生】該患兒面色觥白，又以尿血為主，為何不以補(bǔ)血止血為主，而著重活血化瘀治療?
【老師】此乃舍證從舌脈?臺(tái)療。本病以尿血為主，治療仍以活血而不宜以止血為主。《先醒齋醫(yī)學(xué)廣筆記》提出活血三法，第一即“宜行血不宜止血”，“行血?jiǎng)t血循經(jīng)絡(luò)，不止自止，止之則血凝，血凝則發(fā)熱惡食，病日痼矣”。唐容川《血證論》提出通治血證之大綱有四，其中以消瘀為第二法，認(rèn)為“以去瘀為治血之要法”。即使由其他原因引起的出血，在治本的同時(shí)，也要注意適當(dāng)配用化瘀之品，以防止血留瘀。因此為紫斑及尿血患者的治療著重扶正化瘀，或寓止血于化瘀之中，即可收到較好療效。
【學(xué)生】尿血的主要病位在腎和膀胱，為何其他臟的病變也可引起尿血?
【老師】清·李用粹《證治匯補(bǔ)·溺血》認(rèn)為尿血的病位雖在腎與膀胱，但其他臟器的病變也可引起尿血，“或肺氣有傷，妄行之血隨氣化而下降胞中，或脾經(jīng)濕熱內(nèi)陷之邪，乘所勝而下傳水府�；蚋蝹�，或腎虛火動(dòng)，或思慮勞心，或勞力傷脾，或小腸結(jié)熱，或心胞伏暑，俱使熱乘下焦，血隨火溢”。因而他概括道，“是溺血未有不本于熱者，但有各臟虛實(shí)之不同耳”。唐容川《血證論·尿血》中提出對(duì)部分尿血病人需要從肺論治的新觀點(diǎn)。唐氏以導(dǎo)赤散加味治“心經(jīng)遺熱”之尿血，以龍膽瀉肝湯加味治“肝經(jīng)遺熱”之尿血，若“尿血治心與肝而不愈者，當(dāng)兼治其肺。肺為水上之源，金清則水清，水寧則血寧，蓋此證原是水病累血，故治水即是治血”。熱蓄腎與膀胱是尿血的主要發(fā)病機(jī)理，而心、小腸、肝臟腑之火熱，亦能下迫腎與膀胱，損傷脈絡(luò)，血溢水道而形成尿血。
【學(xué)生】尿血病因多種，轉(zhuǎn)化不一，治療各異，其辨證要點(diǎn)是什么?
【老師】中醫(yī)辨證根據(jù)四診八綱，通過(guò)病因病機(jī)分析，首先正確診斷，以便確立治療原則。而引起尿血的病因應(yīng)辨明內(nèi)因與外因，即外感和內(nèi)傷之分。外感尿血，屬于實(shí)證；內(nèi)傷尿血?jiǎng)t多屬虛證。由外感所致者，以邪熱為主，初起多見(jiàn)惡寒發(fā)熱等表證，發(fā)病較急。內(nèi)傷所致者，一般為久病或體弱，氣血虧虛或脾腎虛衰的全身癥狀，其后表現(xiàn)尿血，起病較緩慢。其次辨血色，出血量少者，尿色微紅；出血量多者，尿色較深；尿中亦有挾血絲、血塊者屬瘀血內(nèi)停；熱盛迫血時(shí)一般尿血鮮紅；氣血虧虛，氣不攝血者尿血淡紅。再者結(jié)合其他伴發(fā)癥狀、舌苔、脈象等合參診斷易明。
【學(xué)生】尿血與血淋都有小便出血，尿色赤紅，二者如何鑒別?
【老師】尿血與血淋都是尿中帶血，其鑒別要點(diǎn)有三。首先血淋是熱傷陰絡(luò)，滲入膀胱，多為實(shí)證，與心和小腸的病變有關(guān)，心主血而合小腸，心火熾盛，移于小腸，熱迫膀胱，血熱傷絡(luò)，故血與溲俱下，血淋乃作。而尿血多為虛證，且與心、肝、小腸、肺等臟腑有關(guān)，虛火下迫腎與膀胱，損傷脈絡(luò)而尿血。其二血淋癥狀除尿血外，尚有溲頻短急，灼熱痛等癥狀。尿血?jiǎng)t無(wú)尿痛癥狀�！兜は姆āち堋氛f(shuō)“痛者為血淋，不痛者為尿血”。其三治法上血淋當(dāng)以清熱通淋、涼血止血。尿血雖依據(jù)外感、內(nèi)傷、虛實(shí)不同而論治，因虛證較多，故益氣養(yǎng)陰止血的同時(shí)應(yīng)重視活血化瘀的應(yīng)用。
【學(xué)生】本例屬陽(yáng)虛火旺之尿血，與癆傷氣陰之尿血及脾腎不固之尿血主要區(qū)別是什么?
【老師】本例陰虛火旺之尿血已如前述。癆傷氣陰之尿血多為癆病初起，病變多以肺為主，但日久常易傳變，累及他臟。癆傷于腎，損傷精血，耗散氣陰。腎陰虧虛，陰虛火旺，迫血妄行而有尿血。其癥狀除尿血外，尚有腰酸膝軟，或有潮熱，手足心熱，盜汗，乏力，面色潮紅或萎黃等陰虛癥狀。而脾腎不固之尿血多由思慮過(guò)度傷及心脾，或腎陽(yáng)虧虛，火不化土，致中氣虛弱，脾虛統(tǒng)攝無(wú)權(quán)，血無(wú)所主，因而尿血。此外尚有面色蒼白，精神不振，體倦食少，頭暈?zāi)垦�，心悸腰酸等癥狀。
【學(xué)生】尿www.med126.com中帶血的疾病巾較常見(jiàn)者還有石淋，與尿血如何鑒別？
【老師】石淋經(jīng)常尿中帶血，但與尿血有明顯區(qū)別。石淋系由濕熱下注，化火灼陰，煎熬尿液，結(jié)為砂石，淤積水道，石傷脈絡(luò)而有尿中夾砂石，小便滯澀不暢，尿中帶血，甚者腰痛如絞，牽引少腹等癥狀可與尿血相鑒別。治療滌除砂石、通淋利尿。因此從病因、病機(jī)、癥狀等方面特點(diǎn)，仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，四診合參鑒別不難。
另外尿血久病不愈多由實(shí)證向虛證轉(zhuǎn)化。一般外感所致的尿血，初起多屬實(shí)證，尿血色淡，病情較輕，大多容易治愈。如失治或誤治則病情加重，則向虛證轉(zhuǎn)化。尿血色深，伴隨癥狀重者預(yù)后嚴(yán)重。因此尿血病因多種，病機(jī)復(fù)雜，變化多端，治療時(shí)應(yīng)按具體病例辨證分析，確立方藥。就單一病例而言亦應(yīng)根據(jù)病變進(jìn)展情況及時(shí)辨證施治，不可固守單一，殆誤病人。如本例病人治療中亦因先后病情不同，立法處方各異。故需密切注意病情變化，及時(shí)準(zhǔn)確治療，方能收到滿(mǎn)意療效。
