四川省樂山市人民醫(yī)bhskgw.cn/sanji/院中醫(yī)研究室主任 余國俊
陳X，男，10歲，1985年8月2日初診。
患兒7天前因游泳過久，復(fù)遭雨淋，致惡寒發(fā)熱，無汗，全身酸軟，咽微痛，測體溫39℃。先服銀翹散加香薷2劑無效。又肌注柴胡針、穿虎寧，口服撲熱息痛、六神丸、穿心蓮等，全身出汗，熱勢漸退，但數(shù)小時(shí)后高熱又起，乃收入急診觀察室。經(jīng)查血、胸透，未見異常。西醫(yī)診為“上呼吸道感染”，以輸液(藥用氨芐青霉素、維生素等)為主，配服解熱鎮(zhèn)痛藥，仍然熱退復(fù)熱，體溫有時(shí)高達(dá)40．5℃o又加服紫雪丹冀其退高熱，亦乏效。前后高熱7天，進(jìn)食甚少，日漸羸弱。經(jīng)兒科會(huì)診，決定用激素。家長極力阻止，而惶惶然前來邀診。
刻診：患兒仰臥病床，面容消瘦少華，唇紅而燥，汗少，微惡寒，微咳，額熱身熱，手足冷，精神萎靡不振，時(shí)而煩躁不安，大便3日未行，口干思飲，咽微紅，舌紅，苔薄白微黃欠潤，脈緊數(shù)。體溫39．5℃。此為風(fēng)寒自表入里化熱，三陽合病之證，治宜疏風(fēng)散寒，清透里熱。用柴葛解肌湯加味：柴胡25g，葛根30g，白芷10g，羌活10g，桔梗10g，生甘草5g，白芍10g，黃芩6g，生石膏50g，連翹10g，鉤藤10g，地龍6g。1劑。煎服法：用水500mi，先煎生石膏半小時(shí)，納余藥，文火煎10分鐘；再納鉤藤，煎3分鐘。濾取藥液約300ml，每次服60ml，半小時(shí)服1次。診畢，已是下午3時(shí)。
效果：服藥4次后，全身開始微微汗出，高熱漸退；至下午4時(shí)服完全部藥液后，曾大便1次，質(zhì)軟；至11時(shí)熱已退盡，體溫36．8℃。當(dāng)夜安睡未醒，次晨體溫正常。乃改予竹葉石膏湯2劑以善后。從此未再發(fā)熱，囑其注意飲食調(diào)理，身體逐漸康復(fù)。
【實(shí)習(xí)生甲】本例患兒感冒高熱7天，正值盛夏季節(jié)，為什么不考慮暑熱為患，而用清暑解表法呢?
【老師】暑邪感冒必挾濕，除了暑濕郁遏衛(wèi)陽而發(fā)高熱之外，暑濕困頓中焦之癥也很明顯，如脘腹痞悶，甚至吐瀉等。
【實(shí)習(xí)生乙】教材上說小兒感冒一般分為風(fēng)寒、風(fēng)熱、暑邪3種，本例既不屬于暑邪感冒，那么是屬于風(fēng)寒還是風(fēng)熱感冒?
【老師】高熱已7天，已難鑿分風(fēng)寒與風(fēng)熱。客觀地說，小兒體稟稚陰稚陽，體質(zhì)尚未完全定型。所以小兒感冒高熱，純屬風(fēng)寒或風(fēng)熱者比較少見，而以外寒內(nèi)熱或“寒包熱”者居多。古人稱為“客寒包火”，也是這個(gè)意思。此與成人感冒高熱是有所差異的。
【實(shí)習(xí)生乙】那么我再提兩個(gè)問題：第一，本例內(nèi)熱癥狀很明顯，但外寒癥狀并不明顯；第二，大便3日未解，為什么不用瀉下藥?
【老師】不明顯不等于沒有。如微惡寒，汗少，苔薄白微黃，脈帶緊象等，都是外寒未解之象。臨床上要充分注意外寒，不要一見高熱，就忽視了外寒的存在，更不要用體溫表來判斷寒熱。至于大便3日未解，但并無腹脹或腹痛而拒按等腑實(shí)癥征，怎么能用瀉下藥呢?
【實(shí)習(xí)生丙】小兒感冒高熱的病機(jī)與成人有所差異，那么治法也應(yīng)有所差異了?
【老師】是的。小兒感冒高熱多屬“寒包熱”，若純用辛溫發(fā)敵(麻黃湯、荊防敗毒散之類)，則外寒雖去，而內(nèi)熱復(fù)熾；純用辛涼清解(桑菊飲、銀翹散之類)，則外寒留戀，內(nèi)熱亦無出路。實(shí)踐證明，惟主用辛溫配辛寒，開通玄府，清透蘊(yùn)熱，輔以樞轉(zhuǎn)升提，引熱外出，佐以酸甘化陰，和營泄熱，且先安未受邪之地，才能“畢其功于一役”。而柴葛解肌湯就與這種法度十分符合，所以退小兒感冒高熱十分迅速而平穩(wěn)，經(jīng)得起重復(fù)。
【學(xué)員甲】明，陶華創(chuàng)制的柴葛解肌湯，載于{傷寒六書)o其方由柴胡、葛根、白芷、羌活、生石膏、桔梗、黃芩、白芍、甘草、生姜、大棗11味藥組成，用以代替葛根湯，治療太陽陽明經(jīng)病——惡寒漸輕，身熱增盛，頭痛肢楚，目痛鼻干，心煩不眠，眼眶脹痛等癥。分析該方的藥物組成，并不完全符合你剛才所講的那種法度，你卻說完全符合。你的說法有什么根據(jù)呢?
【老師】古今醫(yī)書解釋柴葛解肌湯，大多注重于單味藥物的性味功效，而很少從復(fù)方的化合、協(xié)同作用角度去理解。我認(rèn)為本方配伍高明之處，在于以“藥對(duì)”的形式，巧妙地取法或濃縮五個(gè)復(fù)方，汲其精華而創(chuàng)制出新的復(fù)方。但制方者卻含而不露，引而不發(fā)。我的分析是：羌活——石膏，辛溫配辛寒，師大青龍湯法，發(fā)越戀表的風(fēng)寒，清透內(nèi)蘊(yùn)的實(shí)熱；葛根——白芷，輕清揚(yáng)散，有升麻葛根湯意，善解陽明肌肉之熱；柴胡——黃芩，寓小柴胡湯，旋轉(zhuǎn)少陽樞機(jī)，引領(lǐng)邪熱外出；桔梗——甘草，即桔梗甘草湯，輕清上浮，蓋除胸膈、咽嗌的浮熱；白芍——甘草，即芍藥甘草湯，酸甘化陰，和營泄肌腠的郁熱。綜合來看，柴葛解肌湯一方，因其取法或濃縮以上5個(gè)復(fù)方在內(nèi)，故能同時(shí)兼顧外感邪熱的表、里和半表半里三個(gè)病理層次，從而發(fā)越之、清透之、引領(lǐng)之，直令邪熱無所遁形。我臨床反復(fù)體驗(yàn)，深知使用本方時(shí)若劑量、加味恰當(dāng)，煎服得法，最善退小兒上呼吸道感染引起的高熱，且一般不會(huì)熱退復(fù)熱。
【實(shí)習(xí)生甲】請(qǐng)具體說說本方的劑量、加味和煎服法。
【老師】方中羌活、石膏、柴胡、葛根4味藥必須用。羌活用3～10g，生石膏重用30g以上，兩者比例為1：5～1：10，柴胡不少于25g，葛根不少于30g，其余藥物用常規(guī)劑量。bhskgw.cn/wsj/本方加味：咽痛明顯加射干6g 白馬勃 10g 挾暑加香薷10g 滑石15g；挾食加炒萊菔子10引挾驚加鉤藤、地龍各10g，本例雖未挾驚，但高熱7天，竟達(dá)40．5℃，為防驚厥，故也加用。煎法：生石膏先煎半小時(shí)，余藥用武火急煎10分鐘，只取火煎。服法：小兒苦于服藥，如按常規(guī)口服3次；每次攝入量不足，間隔時(shí)間太長，退熱必遲。我初用本方時(shí)，也曾走過這種彎路。后來改用少量頻服法，小兒容易接受，攝入總量充足，藥力也時(shí)時(shí)相繼。據(jù)觀察多例，一般在服第一次藥后約2小時(shí)開始微微汗出，高熱漸漸消退。服1～2劑，待體溫恢復(fù)正常后，轉(zhuǎn)用竹葉石膏湯益氣生津，續(xù)清余熱以善后。
【學(xué)員乙】本例感冒高熱7天，曾連續(xù)使用多種中、西藥物，仍然熱退復(fù)熱，山窮水盡，不得已想打激素這張王牌。真是無路可走了嗎?這是值得引起反思的!
【老師】確實(shí)值得反思。臨床上似乎有一種傾向，就是治療小兒感冒高熱，絕對(duì)忌用辛溫藥物，而以桑菊飲、銀翹散作為枕中鴻秘。更有個(gè)別醫(yī)生，一見高熱，不細(xì)察病因病機(jī)、體質(zhì)狀況，就匆匆以退熱藥、抗生素打頭陣，輔以銀花、板藍(lán)根、大青葉、等苦寒藥作后援，或?yàn)E用含糖量很高的各種“沖劑”。遷延幾天，高熱不退，病家惶惶不安，醫(yī)生方寸也亂。于是紫雪丹、至寶丹、安宮牛黃丸等營血分藥物也被冒冒失失地推上第一線，也有打出激素王牌的。這種治病“風(fēng)俗”，教訓(xùn)不少，為害非輕，亟須吸取教訓(xùn)“移風(fēng)易俗”。
