血管加壓素(又稱抗利尿激素)缺乏,或腎小管對血管加壓素失去反應(yīng)均可產(chǎn)生大量的稀釋性尿,引起尿崩癥。前者系由下丘腦-神經(jīng)垂體部位的病變所致。尿崩癥患者都有口渴,多,多尿等癥狀。
【病因及發(fā)病機(jī)理】
中樞性尿崩癥中的1/3是由于原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腫瘤破壞下丘腦所致。原發(fā)性腫瘤包括顱咽管瘤,垂體大腺瘤,腦膜瘤,神經(jīng)膠質(zhì)瘤等。轉(zhuǎn)移瘤以乳腺癌,肺癌為多見。單純垂體后葉病變一般不引起尿崩癥,但當(dāng)腫瘤擴(kuò)及鞍上,或手術(shù),或放射治療均有可能導(dǎo)致中樞性尿崩癥。
另有些患者原因不明,稱為“特發(fā)性尿崩癥”,其原因可能是家族性的,呈顯性或隱性遺傳。病毒或“退行性變”也可引起本病,但也可由于自身免疫紊亂破壞了合成與分泌血管加壓素的下丘腦細(xì)胞所致。特發(fā)性尿崩癥若同時(shí)伴有糖尿病,視神經(jīng)萎縮,神經(jīng)性耳聾及低張力性膀胱,即國WoIfram綜合征。
有些患者是由于其他各種不同原因的下丘腦損傷,包括外傷,組織細(xì)胞病X(Hand SchuIIr-Christian syndrome),類肉瘤。⊿arcoidosis),肉芽腫,腦膜炎,腦炎,梅毒或少見的腦部網(wǎng)織細(xì)胞增多癥。頭部外傷后,多尿可在若干天之后才發(fā)生。顱腦外傷或神經(jīng)外科手術(shù)引起的尿崩癥可能自行緩解,一般短則數(shù)周,長則一年。
腎性尿崩癥可見于腎小管遺傳性缺陷,對血管加壓素不能反應(yīng),導(dǎo)致多尿。本病為伴性隱性遺傳(女性遺傳,男性發(fā)病)。其機(jī)理可能是由于bhskgw.cn/zhicheng/腎臟的腺苷酸環(huán)化酶系統(tǒng)不能被正常分泌的血管加壓素所興奮。鉀丟失、高鈣血癥,淀粉樣變和其他后天性腎臟病變也可引起對血管加壓素的不反應(yīng)而致多尿。鉀鹽和去甲金霉素等,也可引起可逆的腎性尿崩癥。
【臨床表現(xiàn)】
中樞性尿崩癥可見于任何年齡,但青年較多。男女發(fā)病率約為2:1。起病可急可解,多在數(shù)日或數(shù)周內(nèi)逐漸明顯,非器質(zhì)性疾病的患者,起病往往較急。
多尿和煩渴是主要的癥狀,若限制飲水,則患者口渴難忍,并可導(dǎo)致脫水。排尿量,一般每日約5升左右,但偶而也可達(dá)20升,此與病變的部位與損害程度有關(guān)。尿比重常在1.001~1.005之間,如限制飲水,尿比重可超過1.010,尿滲透壓可超過300mmol/L,稱為部分性尿崩癥。
中樞性尿崩癥的垂體或下丘腦病變?nèi)舨粩噙M(jìn)展,并導(dǎo)致垂體前葉功能低下,則多尿與煩渴癥狀可以緩解,甚至消失,尿亦可被不同程度濃縮。若病變累及下丘腦口渴中樞,患者口渴感亦可消失,以致不能及時(shí)補(bǔ)充水分,可出現(xiàn)嚴(yán)重失水,血漿滲透壓與血鈉濃度顯著升高,細(xì)胞內(nèi)外均失水,出現(xiàn)高滲癥群:頭痛、肌痛、心率加快,煩燥、神志模糊、譫妄、昏迷及高勢,可致死亡。輕度失水者可有皮膚干燥,汗液,唾液減少,口唇干裂、食欲減少,便秘。
非腫瘤的中械性尿崩癥若能及時(shí)補(bǔ)充水分,患者一般健康狀況可保持良好。
繼發(fā)性尿崩癥除上述表現(xiàn)外,尚有原發(fā)病的癥狀與體征。
先天性腎性尿崩癥,可于出生后1~ 2月發(fā)病,常啼器,煩燥不安,口舌干燥,喂水后可轉(zhuǎn)安靜,若不能及時(shí)診斷,或喂水不足,可出現(xiàn)高滲性脫水,病死率為5~10%。
【實(shí)驗(yàn)室檢查】
一、尿常規(guī)與腎功能 了解尿蛋白、管型、膿細(xì)胞等情況,并作細(xì)菌培養(yǎng),測定血尿素氮、肌酐、電解質(zhì)、以確定腎臟情況。
二、尿比重,尿滲透壓 在慢性腎病,尿的滲透壓常固定于285mmol/L左右而大多數(shù)尿崩癥患者的尿滲透壓低于200mmol/L。
三、血鉀、血鈣 可以檢出由于低鉀血癥和高鈣血癥引起的多尿。
四、血漿滲透壓 正常人血漿滲透≥290mmol/L就會感到口渴,但是在原發(fā)性煩渴或精神性多飲者。其閾值明顯低于該值,可<275mmol/L。
五、禁水試驗(yàn)
方法
(一)病人準(zhǔn)備
1.在試驗(yàn)前24小時(shí)應(yīng)停用抗利尿藥物;三天前停用氯磺丙脲。
2.試驗(yàn)日夜間可照常飲水。
3.可進(jìn)早餐,但禁茶,咖啡、煙與酒。
(二)禁水
1.禁水8小時(shí),一般從上午八點(diǎn)開始,可進(jìn)少量干食。
2.每小時(shí)收集尿液一次,記錄尿量,測定滲透壓。
3.每小時(shí)測體重一次,若體重下降>5%,或下降>3%,但血漿滲透壓>300mmol/L則應(yīng)中止試驗(yàn)。
若患者禁水后尿量減少,尿比重與滲透壓均增加,可以除外尿崩,否則,繼續(xù)第二階段試驗(yàn)。
(三)血管加壓素試驗(yàn)
1.靜脈注射垂體葉素0.25μ(血管加壓素0.1μ),或1-脫氨-8右旋-精氨酸血管加壓素(DDAVP)2μ肌肉注射。
2.患者可允許進(jìn)食進(jìn)飲,但飲水量不得超過禁水時(shí)尿量。
3.繼續(xù)記錄尿量,測定比重與滲透壓。
結(jié)果,禁水試驗(yàn)的解釋見下表(6-2-2)。
本試驗(yàn)對重癥尿崩癥可致嚴(yán)重脫水,有一定危險(xiǎn)性,因此本試驗(yàn)必需在密切觀察下而且只能在白天進(jìn)行。如能同時(shí)測定血漿滲透壓則有良好的參考價(jià)值。
表6-2-2 禁水試驗(yàn)的解釋
尿滲透壓(mmol/L) | 診斷 | |
禁水后 | 注射血管加壓素后 | |
>750 | >750 | 正常,原發(fā)性多飲 |
<300 | >750 | 中樞性尿崩癥 |
<300 | <300 | 腎性尿崩癥 |
300~750 | <750 | 部分性尿崩癥或原發(fā)性多飲 |
六、高滲鹽水試驗(yàn)
方法:
一、夜間可照常飲水,午夜后禁水,可進(jìn)干食。
二、勿用咖啡、茶、酒,勿吸煙。
三、試驗(yàn)日晨1小時(shí)內(nèi)飲水20ml/kg,
四、始飲后30分鐘排空膀胱,此后15分鐘留尿一次,計(jì)算尿量,如超過5ml/分,可繼續(xù)試驗(yàn),否則不必繼續(xù)試驗(yàn)。
五、靜脈滴注2.5%氯化鈉,按0.25ml/kg/分的速度輸入,共持續(xù)45分鐘。滴注開始后,每15分鐘留尿一次,共3次。
六、若尿量不減,則用垂體后葉素0.25μ(血管加壓素0.1μ)靜注,繼續(xù)觀察尿量、比重與滲透壓。
結(jié)果:中樞性尿崩癥對高滲水反應(yīng)不明顯,但對血管加壓素反應(yīng)良好,腎性尿崩癥對二者均無反應(yīng)。正常人與精神性多飲對高滲鹽水反應(yīng)良好。
七、血漿精氨酸血管加壓素(AVP)測定 可以較好地診斷尿崩癥。正常人血漿AVP基礎(chǔ)值為1~5pg/ml,禁水后可高達(dá)15pg/ml以上。腎性尿崩癥血漿AVP顯著升高;而中樞性尿崩癥卻顯著下降,禁水后亦不能上升。
八、1-脫氨-8-右旋-精氨酸血管加壓素(DDAVP)治療試驗(yàn):DDAVp 5~10μg,每日一次鼻腔吸入,持續(xù)2周。中樞性尿崩癥,其口渴、多飲均可好轉(zhuǎn);腎性尿崩卻不能改善;精神性多飲可出現(xiàn)進(jìn)行性的稀釋性低鈉血癥,同時(shí)伴體重增加與尿滲透壓增加,本試驗(yàn)應(yīng)在醫(yī)生密切觀察下進(jìn)行。
【診斷】
根據(jù)病史,尿量,尿比重與滲透壓不難診斷本病。對于一些輕型尿崩癥,難于診斷時(shí),可選擇性地進(jìn)行禁水試驗(yàn),或高滲鹽水試驗(yàn)。如條件許可,還可作血漿AVP測定與DDAVP治療試驗(yàn)。診斷本病應(yīng)查明原因,可作蝶鞍照片,頭顱CT,磁共振檢查,眼底檢查,視力與視野測定,甚至垂體前葉功能測定。診斷中樞性尿崩癥需www.med126.com與腎性尿崩癥和精神性多飲進(jìn)行鑒別診斷。
【治療】
輕型患者,每日尿量少于4升者可以不必治療,只需飲足需要的水量即可。輕重的患者必須給予必要的藥物治療。
一、1-脫氨-8-右旋-精氨酸血管加壓素(DDAVP,desmopressin)抗利尿作用比天然的血管加壓素約強(qiáng)3倍,升血壓作用極弱,抗利尿作用可持續(xù)12小時(shí)。本藥若經(jīng)鼻給藥,成人每次10~20μg,兒童每次5μg,每日1~2次。若是肌肉或皮下注射,每次1~2μg,每日1~2次。超過需要劑量時(shí),可發(fā)生稀釋性低鈉血癥。
二、賴氨酸血管加壓素(lypressn)作用維持4小時(shí)左右。每次向鼻腔內(nèi)噴霧1~2下,每日3~5次,每瓶5ml,每ml含50單位。
三、鞣酸加壓素油劑(pitressin tannate inoil) 肌肉注射,每0.2~0.3ml,可維持藥效2~6天。初次劑量從0.1ml開始,逐漸增加至有效量。本藥有升血壓作用,高血壓與冠心病患者忌用。每瓶5ml含100mg。
上述血管加壓素類制劑多用于重癥患者,對于部分性尿崩癥則多用口服藥,主要有:
一、氯磺丙脲(chiorpropamide) 為磺脲類制劑,為一糖尿病降糖藥,但該藥對較輕的中樞性尿崩癥也有效。它可使腎小管對血管加壓素的敏感性升高,但重癥可能無效。劑量是每日一次,每次100~250mg。本藥服用后常呈延遲顯效,需3天后才能癥狀改善。使用本藥必須注意血糖的監(jiān)測,以防發(fā)生低血糖。
二、酰胺咪嗪(carbamazepine) 為一抗驚厥藥,但對部分性尿崩癥也有效。劑量為每日400~600mg,對某些患者可增加血管加壓素的分泌。
三、定妥明(clorfibrate) 藥理作用不明,劑量0.2~0.4g,每日3次。
四、噻嗪類利尿藥 作用機(jī)制不明,常用藥物為雙氫克尿噻,25mg,一日三次,同時(shí)補(bǔ)鉀,以預(yù)防低血鉀。屬于此類藥物的還有芐氟噻嗪(bendrofluazide)和多噻嗪(polythiazide)。前者劑量為5mg,一日一次;后者為1mg,一日一次,均需注意補(bǔ)鉀,必要時(shí)可加用氨苯蝶啶。
腎性尿崩癥不能為血管加壓素制劑、氯磺脲或酰胺咪嗪所治療,便可為噻嗪類利尿藥物所改善。
最后,尿崩癥應(yīng)盡量查明病因,并針對病因采取必要的對因治療措施。