淺析傷寒論與六病時(shí)位辨證作者：李國(guó)棟
摘要：《傷寒論》“六病”具有特定病時(shí)概念，“六證”具有特定病時(shí)、病位和病性概念，由此構(gòu)成“六病時(shí)位辨證”特色。六病是病時(shí)、病位和病性不相統(tǒng)一的非典型性六病；六證是病時(shí)、病位和病性相統(tǒng)一的典型性六病。六病均有病發(fā)時(shí)，是一般規(guī)律。時(shí)病，具有在該病的病時(shí)病發(fā)且病勢(shì)明顯，隨時(shí)間移動(dòng)，病勢(shì)逐漸減輕或緩解的特點(diǎn)。合病，具有在相合之病時(shí)，病勢(shì)復(fù)重，病狀明顯的特點(diǎn)。決定病發(fā)部位和性質(zhì)的是人的體質(zhì)因素，而不是外邪。弄懂六病與六證的確切含義，弄清六病與六證的關(guān)系，才能明晰“三部六病學(xué)說(shuō)”的思想基礎(chǔ)，解除千余年來(lái)束縛學(xué)習(xí)《傷寒論》的瓶頸。
關(guān)鍵詞：傷寒論；六��；六時(shí)；六病時(shí)位；體質(zhì)類型；時(shí)��；合��；
臧東來(lái)先生說(shuō)：“漢代沒(méi)有鐘表，天干地支的計(jì)時(shí)方法只有少數(shù)人運(yùn)用掌握，相對(duì)大眾的計(jì)時(shí)方法是“六時(shí)”，即日出前后、中午前后、日落前后、前半夜、深夜、后半夜。這就是“六時(shí)”的基礎(chǔ)。…《傷寒論》第3條中的‘已’字當(dāng)為‘巳’字。‘或巳
發(fā)熱，或未發(fā)熱’都是發(fā)熱開(kāi)始的時(shí)辰，是說(shuō)‘傷寒’或從‘巳’時(shí)開(kāi)始發(fā)熱或從‘未’時(shí)開(kāi)始發(fā)熱，都算‘太陽(yáng)’發(fā)熱，因?yàn)榘l(fā)熱，才有了‘必惡寒……’”①。馬文輝先生說(shuō)：“在《傷寒論》中所有冠六病的條目?jī)H表示一個(gè)病時(shí)概念，即在太陽(yáng)時(shí)發(fā)病無(wú)論出現(xiàn)什么樣的脈證都稱作太陽(yáng)病。在少陰時(shí)發(fā)病無(wú)論出現(xiàn)什么樣的脈證都稱作少陰病。…”②
“六病時(shí)位”的發(fā)現(xiàn)，對(duì)于深入學(xué)習(xí)研究仲景方證，揭開(kāi)在《傷寒論》學(xué)習(xí)中的諸多謎團(tuán)，明晰“三部六病學(xué)說(shuō)”的思想基礎(chǔ)，從而更明確的應(yīng)用仲景方證于臨床，具有重大指導(dǎo)意義。
《傷寒論》中辨各篇脈證并治共398條。其中辨太陽(yáng)病篇178條，為什么辨太陽(yáng)病篇會(huì)有這么多條呢？除了太陽(yáng)病的變證和壞病外，太陽(yáng)病病發(fā)時(shí)辰的特殊性應(yīng)是其基本原因�！吨荀滤憬�(jīng)》說(shuō)：“日加酉之時(shí)，西游所極，日加卯之時(shí)，東游所極，…冬至日出辰而入申，…夏至日出寅而入戍�！备鶕�(jù)一年四季中晝夜時(shí)間長(zhǎng)短不同的變化，列出六病的病發(fā)時(shí)辰簡(jiǎn)表如下：
節(jié)氣 病名 病時(shí) 病名 病時(shí) 病名 病時(shí)
冬至 少陽(yáng)病 辰 太陽(yáng)病 巳午未 陽(yáng)明病 申
冬至 厥陰病 寅卯 少陰病 子丑寅 太陰病 亥子
春分 少陽(yáng)病 卯辰 太陽(yáng)病 巳午未 陽(yáng)明病 申酉
春分 厥陰病 丑寅 少陰病 子丑 太陰病 亥子
夏至 少陽(yáng)病 寅卯辰 太陽(yáng)病 巳午未 陽(yáng)明病 申酉戌
夏至 厥陰病 丑寅 少陰病 子丑 太陰病 亥子
秋分 少陽(yáng)病 卯辰 太陽(yáng)病 巳午未 陽(yáng)明病 申酉
秋分 厥陰病 丑寅 少陰病 子丑 太陰病 亥子
從表中看出，六病在一年四季中，太陽(yáng)病時(shí)辰每天有三個(gè)，而三陰病時(shí)辰每天不到兩個(gè)，少陽(yáng)、陽(yáng)明病時(shí)辰每天不到三個(gè)。這不僅說(shuō)明了《傷寒論》中辨太陽(yáng)病篇條文數(shù)量最多的基本原因，更重要的是，印證了“太陽(yáng)病，或巳發(fā)熱，或未發(fā)熱”的問(wèn)題。因?yàn)槠渌宀〉牟“l(fā)時(shí)辰每天都不到三個(gè)，所以不作解釋。唯獨(dú)太陽(yáng)病，每天都有三個(gè)病發(fā)時(shí)辰，因而傷寒論第3條著意說(shuō)明，“太陽(yáng)病，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒…”，“已”字當(dāng)為“巳”字，是說(shuō)從“巳”時(shí)或從“未”時(shí)開(kāi)始發(fā)熱，都屬于“太陽(yáng)”發(fā)熱。
辨析《傷寒論》第3條：“太陽(yáng)病，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒、體痛、嘔逆、脈陰陽(yáng)俱緊者，名為傷寒�！比舳x此條之冠名“太陽(yáng)病”為表部證，那么“或未（沒(méi)有)發(fā)熱，必惡寒、體痛、嘔逆、脈陰陽(yáng)俱緊者，名為傷寒”，這樣的論定，就與醫(yī)理不符，與臨床實(shí)際也不符。從醫(yī)理來(lái)講，沒(méi)有發(fā)熱，怎么能有惡寒（全身怕冷)、體痛（全身疼痛)、嘔逆（氣上沖)、脈陰陽(yáng)俱緊（舉按俱緊)的表部證呢？脈陰陽(yáng)俱緊，為衛(wèi)氣津液壅聚在表而滲透到榮氣血液里，形成榮、衛(wèi)俱郁的狀態(tài)。發(fā)熱，為津液壅聚在表、衛(wèi)氣壅滯不運(yùn)，郁而發(fā)熱；惡寒，為邪郁肌表，阻遏正氣在表部運(yùn)行，造成表部供血不足所致；體痛，為正邪俱盛，交爭(zhēng)于體表，邪氣不能入里，也出不得表，刺激機(jī)體所致；嘔逆，為胃氣不得旁達(dá)于外而反上逆。臨床所見(jiàn)，凡“惡寒、體痛、嘔逆、脈陰陽(yáng)俱緊”的患者，其體溫必高。
再辨其它條：第32條“太陽(yáng)與陽(yáng)明合病者，必自下利，
葛根湯主之�！�、第33條“太陽(yáng)與陽(yáng)明合病，不下利，但嘔者，葛根加
半夏湯主之。”、第36條“太陽(yáng)與陽(yáng)明合病，喘而胸滿者，不可下，宜
麻黃湯。”32條謂太陽(yáng)與陽(yáng)明合病，太陽(yáng)病以方可測(cè)，陽(yáng)明病是什么呢？是自下利嗎？“陽(yáng)明之為病，胃家實(shí)是也”，胃家實(shí)是有實(shí)邪，胃家實(shí)與自下利怎么聯(lián)系呢？33條之“不下利但嘔”也不易理解，但嘔用葛根何意呢？36條同樣是，如何理解太陽(yáng)與陽(yáng)明合病用
麻黃湯？
第42條：“太陽(yáng)病，外證未解，脈浮弱者，當(dāng)以汗解，宜
桂枝湯�！�、第44條：“太陽(yáng)病，外證未解，不可下也，下之為逆；欲解外者，宜
桂枝湯。”若定義太陽(yáng)病是表證，此二條中“太陽(yáng)病，外證未解，”其義即為“表證，表證未解”，明顯語(yǔ)義重復(fù)，不易理解，理應(yīng)直接寫為“太陽(yáng)病未解”�？梢�(jiàn)“太陽(yáng)病”語(yǔ)義另有其義。
第191條：“陽(yáng)明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足濈然汗出，此欲作固瘕，必大便初硬后溏。所以然者，以胃中冷，水谷不別故也。”第194條：“陽(yáng)明病，不能食，攻其熱必噦。所以然者，胃中虛冷故也。以其人本虛，攻其熱必噦�！贝硕䲢l，其實(shí)質(zhì)為太陰證，為何冠名為陽(yáng)明病呢？
此類謎團(tuán)還有，如第235條：“陽(yáng)明病，脈浮、無(wú)汗而喘者，發(fā)汗則愈，宜麻黃湯�！贝藯l與36條：“太陽(yáng)與陽(yáng)明合病，喘而胸滿者，不可下，宜麻黃湯”病機(jī)相同，為何36條是太陽(yáng)與陽(yáng)明合病，而此條卻是陽(yáng)明病呢？
第276條：“太陰病，脈浮者，可發(fā)汗，宜桂枝湯�！碧幉槔锊刻摵C，當(dāng)忌汗，應(yīng)先溫里，此條為什么可發(fā)汗呢？
第321條：“少陰病，自利清水，色純青，心下必痛，口干燥者，可下之，宜
大承氣湯。”大承氣湯證是陽(yáng)明里部實(shí)熱證，少陰病是半表半里部虛寒證。此條之大承氣湯證，為何冠名為少陰病呢?
第379條：“嘔而發(fā)熱者，小
柴胡湯主之�！�
小柴胡湯是和解少陽(yáng)病方，此條列入厥陰篇為何？
鑒于以上辨析，有理由認(rèn)為《傷寒論》各篇中冠以某某病之條文，是記錄了某某病的病發(fā)時(shí)辰，反應(yīng)了兩個(gè)信息：一是在相同的病發(fā)時(shí)辰發(fā)病，病發(fā)的部位和性質(zhì)會(huì)因人而異。如在太陽(yáng)病的時(shí)辰上可以病發(fā)太陽(yáng)傷寒麻黃湯證、厥陰虛寒桂枝湯證、少陽(yáng)實(shí)熱
白虎湯證；在太陰病的時(shí)辰上可以病發(fā)太陰病理中湯證、厥陰病桂枝湯證；在少陰病的時(shí)辰上可以病發(fā)少陰病
四逆湯證、陽(yáng)明病大承氣湯證等。二是在不同的病發(fā)時(shí)辰上病發(fā)相同的病證，其病證表現(xiàn)也不盡相同。如陽(yáng)明病大承氣湯證與少陰病大承氣湯證。
《傷寒論》六病均有病發(fā)時(shí)，這是一般規(guī)律。也就是說(shuō)病性與天時(shí)相應(yīng)時(shí)，可以病發(fā)典型性六病，六病的病時(shí)、病位、病性相統(tǒng)一。若病性與天時(shí)不相應(yīng)時(shí)，可以病發(fā)非典型性六病，六病的病時(shí)、病位、病性不相統(tǒng)一。引《傷寒論》條文為證：第229條：“陽(yáng)明病，發(fā)潮熱、大便溏、小便自可、胸脅滿不去者，與小柴胡湯�！�、第230條：“陽(yáng)明病，脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白苔者，可與小柴胡湯�！钡�234條：“陽(yáng)明病，脈遲、汗出多、微惡寒者，表未解也，可發(fā)汗，宜桂枝湯。”、第235條：“陽(yáng)明病，脈浮、無(wú)汗而喘者，發(fā)汗則愈，宜麻黃湯�！贝怂臈l是說(shuō)，在陽(yáng)明病的時(shí)辰上，病發(fā)了小柴胡湯證、桂枝湯證、麻黃湯證，邪氣分別在少陽(yáng)、厥陰、太陽(yáng)部位。
《傷寒論》六病從六時(shí)立論，是符合實(shí)際情況的。比如我們現(xiàn)在問(wèn)病人的發(fā)病時(shí)間，不少人還是習(xí)慣于說(shuō)：傍明時(shí)，半晌時(shí)，中午時(shí)，傍黑時(shí)，深夜時(shí)等等。古代沒(méi)有鐘表，以時(shí)辰記錄病人病發(fā)的時(shí)間，是符合歷史事實(shí)的。
在太陽(yáng)的時(shí)辰上，人氣在頭、在表部，即體內(nèi)津液較集中運(yùn)行于表部。此時(shí)感邪，易發(fā)生表部證狀，即人體因邪擾易致表部津液郁滯不運(yùn)，出現(xiàn)麻黃湯證、桂枝湯證、
葛根湯證等。若其人為少陽(yáng)型體質(zhì)，則邪氣易壅于胸脅，可病發(fā)白虎湯證、小柴胡湯證等。引《傷寒論》條文為證：第6條：“太陽(yáng)病，發(fā)熱而渴，不惡寒者，為溫病�！� 第101條：“傷寒中風(fēng)，有柴胡證，但見(jiàn)一證便是，不必悉具�！钡�169條：“傷寒無(wú)大熱、口燥渴、心煩、背微惡寒者，白虎加
人參湯主之�！钡�176條：“傷寒脈浮滑，此以表有熱、里有寒，白虎湯主之。”
從《傷寒論》條文中可以看出，決定病發(fā)部位和性質(zhì)的是人的體質(zhì)因素即內(nèi)因，而不是外邪。外邪是條件，內(nèi)因是根本。有時(shí)外邪過(guò)重，外邪也可暫時(shí)成為決定因素。但是，隨證而變的還是內(nèi)因起決定作用。如少陽(yáng)型體質(zhì)的人，若突然感受寒邪過(guò)重，可以病發(fā)表部實(shí)邪麻黃湯證，但會(huì)很快化熱，轉(zhuǎn)變?yōu)槁樾痈适瘻C。《傷寒論》第131條：“病發(fā)于陽(yáng)，而反下之，熱入因作
結(jié)胸；病發(fā)于陰，而反下之，因作痞也�！贝藯l同為誤下，但是其變不同，一作結(jié)胸，一作痞，就是因?yàn)槿说捏w質(zhì)類型不同，一為太陽(yáng)型體質(zhì)，一為厥陰型體質(zhì)。
最應(yīng)引起注意的是《傷寒論》第256條：“陽(yáng)明少陽(yáng)合病，必下利。…脈滑而數(shù)者，有宿食也，當(dāng)下之，宜大承氣湯�！贝藯l的病時(shí)反應(yīng)最明顯。陽(yáng)明少陽(yáng)合病，宜大承氣湯，是無(wú)法用證候解釋的。少陽(yáng)證禁汗、禁下，這是法則。而從六病時(shí)位上認(rèn)識(shí)合病，就較易理解。陽(yáng)明少陽(yáng)病時(shí)合病，經(jīng)過(guò)了三陰的病時(shí)，理應(yīng)有宿食。陽(yáng)明屬胃，胃中有邪氣，阻礙胃氣運(yùn)化，則胃中食物停蓄，又經(jīng)過(guò)三陰的病時(shí)與少陽(yáng)病時(shí)合病，則必有宿食。宿食損傷腸胃則下利。宿食內(nèi)結(jié)，則脈見(jiàn)滑而數(shù)。為什么此條經(jīng)過(guò)了三陰病時(shí)，不命名為“陽(yáng)陰合病”呢？因?yàn)樗奘撑c脈滑數(shù)都是陽(yáng)病，按理陽(yáng)病入陰時(shí)，人之陽(yáng)氣不得天之陽(yáng)氣之助，與邪交爭(zhēng)無(wú)力，會(huì)表現(xiàn)出病勢(shì)減輕或緩解之狀。合病具有在相合之病病時(shí)，病勢(shì)復(fù)重，病狀明顯的特點(diǎn)。時(shí)病具有在該病病時(shí)病發(fā)和病勢(shì)明顯的特點(diǎn)。臨床實(shí)際也符合此特點(diǎn)。如太陽(yáng)病發(fā)熱，具有在太陽(yáng)病病時(shí)病發(fā)且發(fā)熱重，隨時(shí)間移動(dòng)而逐漸減輕，至夜則明顯減輕或緩解的特點(diǎn)。陽(yáng)明少陽(yáng)合病，在陽(yáng)明病病時(shí)病發(fā)且病勢(shì)重，入陰則病勢(shì)明顯減輕，至少陽(yáng)病病時(shí)復(fù)重，進(jìn)太陽(yáng)病病時(shí)又減輕。所以名曰陽(yáng)明少陽(yáng)合病。
再看第32條：“太陽(yáng)與陽(yáng)明合病者，必自下利，葛根湯主之�！标�(yáng)明病病時(shí)，天氣下行，人氣也下行，人氣正常下行不會(huì)有下利，但是因?yàn)楸聿坑行皻�，人體內(nèi)正氣外趨與邪交爭(zhēng)，里部氣虛，里虛則清氣下陷，故在天氣下行之時(shí)，按一般規(guī)律，太陽(yáng)與陽(yáng)明合病者，胃里的水液因里部正虛不得氣化，會(huì)出現(xiàn)隨清氣下陷而下利的癥狀。用葛根湯主治，葛根用以升提清氣助胃氣化而止下利。若此條之陽(yáng)明病為里有熱邪，則當(dāng)用
大黃清瀉里熱，而不當(dāng)用葛根升提清氣。
第33條：“太陽(yáng)與陽(yáng)明合病，不下利，但嘔者，葛根加半夏湯主之�！贝藯l反映出，若人之陽(yáng)氣在陽(yáng)明部位較強(qiáng)者，太陽(yáng)與陽(yáng)明病時(shí)合病，人體內(nèi)的陽(yáng)明正氣與邪氣交爭(zhēng)有力，里部正氣不虛，所以不出現(xiàn)下利，但是因表部有邪氣郁滯，胃氣不能外達(dá)而上逆，表現(xiàn)出不下利但嘔的癥狀。葛根加半夏湯主之，半夏降逆止嘔，葛根解表兼升提清氣預(yù)防下利。
第36條：“太陽(yáng)與陽(yáng)明合病，喘而胸滿者，不可下，宜麻黃湯�！贝藯l反映出，若人之陽(yáng)氣在太陽(yáng)部位較強(qiáng)者，太陽(yáng)與陽(yáng)明病時(shí)合病，人之太陽(yáng)正氣與邪氣交爭(zhēng)有力，則邪氣上壅，表現(xiàn)出喘而胸滿的表實(shí)證，不可誤認(rèn)為是陽(yáng)明證里熱壅盛而用下法，宜用麻黃湯治療。此條也印證了桂枝湯證是厥陰證，若桂枝湯證兼見(jiàn)喘滿，方治是桂枝加
厚樸杏子湯。
第172條：“太陽(yáng)與少陽(yáng)合病，自下利者，與
黃芩湯；…”此條反映出，太陽(yáng)與少陽(yáng)病時(shí)合病，病時(shí)自太陽(yáng)至少陽(yáng)，病發(fā)時(shí)間較長(zhǎng)，邪傷正氣，至少陽(yáng)之時(shí)，陽(yáng)氣自陷，邪氣因入，發(fā)生自下利的癥狀，此時(shí)病位表現(xiàn)在半表半里，病機(jī)有邪從里出之勢(shì)，所以不用葛根等升發(fā)藥。與
黃芩湯，用黃芩以清泄少陽(yáng)邪熱從里而出。若把太陽(yáng)與少陽(yáng)合病，看作是太陽(yáng)證與少陽(yáng)證同現(xiàn)，那么表有邪氣而清里，且絲毫不用解表之藥，必引邪入里，這樣的治法，與醫(yī)理不符。
弄清了《傷寒論》六病的立論基礎(chǔ)，才能弄懂六病與六證的確切含義，才能弄明六病與六證的關(guān)系，才能解除千余年來(lái)束縛學(xué)習(xí)《傷寒論》的瓶頸，才能認(rèn)識(shí)到“三部六病學(xué)說(shuō)”是對(duì)《傷寒論》的繼承和發(fā)展。“三部六病學(xué)說(shuō)”繼承了《傷寒論》憑病、脈、證辨證論治的精神，發(fā)展了病位確定清楚、病性確定明晰，明確了“三陽(yáng)病”與“三陰病”病位相同、病性相反的特性，陰陽(yáng)之道簡(jiǎn)明易懂，從而為更好地學(xué)習(xí)、繼承和發(fā)展《傷寒論》，奠定了思想基礎(chǔ)。
參考文章：
①臧東來(lái)。試論“六病時(shí)位”是《傷寒論》的證治程序[J]。中醫(yī)藥研究，2001，17（3)
②馬文輝。試論《傷寒論》三陰三陽(yáng)時(shí)位辨證[J]。中西醫(yī)結(jié)合學(xué)報(bào)，2005，3（4)：257-259
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