論中醫(yī)家診療個性化特征與中醫(yī)教育
作者：王世保
作者按：本文提出了系統(tǒng)的中醫(yī)家診療個性化特征的理論，揭示了中醫(yī)與西醫(yī)在臨床診療上的本質(zhì)性差別，既而為中醫(yī)教育指出了一條有據(jù)可依的改革之路。
中醫(yī)和西醫(yī)是在兩種不同的文化體系下獨自發(fā)展起來的兩種本質(zhì)不同的醫(yī)療保健體系，它們各自有著不同的思維方式、認知方法和理論形態(tài)以及相應(yīng)的教育體制和診療形態(tài)。中醫(yī)與西醫(yī)相比，一個顯著的差異就是中醫(yī)醫(yī)家之間治療疾病的過程具有其明顯的個性化特征，也就是人們常說的“同一種病，十個中醫(yī)就有十種治法”。這種醫(yī)家治療個性化特征在西醫(yī)那里幾乎是沒有的，即使有也表現(xiàn)得很不明顯。中醫(yī)自身的文化特征決定了中醫(yī)家治療的個性化特征，而中醫(yī)家治療的個性化特征最終決定了中醫(yī)教育的形式。
一、中醫(yī)家的診療個性化特征
西醫(yī)研究研究人體采用理性的建構(gòu)方法，一般是在實驗室里要把認識對象從整體中孤立出來形成一個獨立的抽象的實體，比如某種疾病就可以構(gòu)造一個獨立于任何病人身體之外的抽象的病理模型來加以代替，進而排除研究者個人的主觀因素，確保這種研究方法對應(yīng)的構(gòu)造的事件具有確定性和重復(fù)性；在臨床上也是采用大樣本的可重復(fù)病例的療效來評價一個即將上市的藥物的療效、用法和用量等。這些知識都具有不可改變的確定性。在臨床治療過程中，一個病人從臨床檢查到疾病診斷，到最后的治療，其涉及到的方法和醫(yī)學(xué)理論都是預(yù)先確定的，西醫(yī)的醫(yī)師只是機械地 “照本宣科”。這種醫(yī)療體系把醫(yī)師的個人主觀因素排除在外，保證了治療疾病過程的重復(fù)性，這樣也就消除了醫(yī)師之間診療的個性化特征。但是在消除醫(yī)師之間診療的個性化特征的同時，也徹底消除了醫(yī)師的主觀能動性在臨床治療中的充分發(fā)揮。
西醫(yī)的這種理性的建構(gòu)的研究方法保證了西醫(yī)知識的公共性和西醫(yī)師醫(yī)療水平的劃一性；不象中醫(yī)那樣學(xué)派林立，療效參差不齊，治療病類也是各偏一隅。
中醫(yī)的研究方法與西醫(yī)有著本質(zhì)性的差別，中醫(yī)家在認識疾病時一般是對認識對象進行整體直覺地把握，不是把疾病以病理模型的方式從病人身體上游離出來，而是從病人身體中收集癥象，然后根據(jù)癥象判斷導(dǎo)致癥象的證因，提出相應(yīng)的治療方案來。這就是中醫(yī)的辯證施治。
因此，我們可以從中醫(yī)與西醫(yī)之間的具體差別就能清晰地把握中醫(yī)家治療疾病的個性化特征：
一、西醫(yī)的病是從病人身體中獨立出來的，具有自己抽象的模型，然后根據(jù)這個模型設(shè)定具體的理化指標，而這些理化指標都是可以定性或者定量而具有自己的客觀的確定性；而中醫(yī)的癥是從病人身體中顯現(xiàn)出來的一組非正常的現(xiàn)象，這些癥象構(gòu)成了一個完整的反映證因的癥群，由于這些病狀是與個體病人分不開的，因此，它具有一定的個體性差異，這種差異決定了中醫(yī)后續(xù)診斷與處方的不一致性。
二、西醫(yī)的病是由儀器或者相關(guān)的設(shè)備來進行診斷的，理化指標的重復(fù)性排除了醫(yī)師個人的主觀性和病人身體的個體性差異，這樣就具有明顯的可重復(fù)性和普遍性，而根據(jù)化驗指標進行的判斷也就具有相應(yīng)的可重復(fù)性和普遍性；對于中醫(yī)，不同的醫(yī)生會根據(jù)自己的知識結(jié)構(gòu)和臨床經(jīng)驗注重癥群中某一個或者幾個癥象，既而作出自己的判斷，這樣就會得出不同的證因，不同的證因也就導(dǎo)致不同的醫(yī)生會開出不同的治療方案。
三、西醫(yī)的治療，其藥物都是可以直接應(yīng)用于臨床，且經(jīng)過臨床大樣本確定的，相同的病往往會有確定的相同的治療方法，這種治療方法經(jīng)過實驗室和臨床兩個階段確定的，因此，有什么樣的病就會有什么樣的治療方法和對應(yīng)的確定的藥物；中醫(yī)卻完全不一樣，中醫(yī)師不僅要根據(jù)癥狀的個體性差異考慮組方的策略，而且處方也是不確定的，需要自己根據(jù)已經(jīng)掌握的方劑或者原方不動地應(yīng)用，或者加以增減，或者重新擬定。這就反映出了這個中醫(yī)師的個人知識水平和能力，決定這種組方能力的具體因素可以概括以下幾個方面：
1、中醫(yī)家在處方的過程中對相關(guān)中藥的熟悉程度和領(lǐng)悟運用的熟練程度，這決定了中醫(yī)家對某些味中藥的偏好；
2、中醫(yī)家對原有的方劑了解的數(shù)量的多少，了解的深度與廣度如何，這也決定了中醫(yī)家對某些方劑在臨床應(yīng)用中的偏好；
3、中醫(yī)家在處方的過程中，是喜歡用繁雜的大方劑，還是喜歡用簡潔的小方劑；是喜歡用原有的方劑，還是喜歡自己重新擬定，這些都是影響中醫(yī)家臨床處方的因素；
4、中醫(yī)家個人的臨床經(jīng)驗豐富的程度，主要是對某些病癥的試錯的次數(shù)和領(lǐng)悟的深度，這決定了中醫(yī)家偏向于治療某類疾病，進而開出相應(yīng)的處方；
5、中醫(yī)家對中醫(yī)理論掌握的多少與深淺，以及掌握的其他與中醫(yī)相關(guān)的知識，比如道家或者儒家文化、或者西醫(yī)知識等，這些知識也是決定中醫(yī)家臨床診病和處方的重要因素；
6、最后就是中醫(yī)家個人的領(lǐng)悟能力和創(chuàng)新能力，包括對中醫(yī)基本理論的領(lǐng)悟與創(chuàng)新、對臨床診斷疾病的領(lǐng)悟與創(chuàng)新以及處方的創(chuàng)新能力等。
這就是中醫(yī)師的個性化診療特征，這是中醫(yī)所具有的不同于西醫(yī)的最顯著的一個特征。就是這種診療的個性化，決定了不同的醫(yī)家針對同一個病人會開具不同的方藥，這些方藥反映的就是他們各自的個性化的診療特征。這種個性化的特征往往帶有中醫(yī)師個人的性格因素，也決定了其偏于治療的受眾對象。
在中醫(yī)學(xué)史上，那些中醫(yī)大家們具有代表性的個性化診療特征往往就形成了不同的學(xué)派，如
傷寒學(xué)派、金元四大家、溫病學(xué)派等等。
中醫(yī)的個性化診療特征決定了中醫(yī)師治療疾病的范圍、療效的水平。它充分調(diào)動了中醫(yī)家在臨床上的個人主觀能動性，因此中醫(yī)的個性化診療特征是一個中醫(yī)師的主觀能力的充分反映。
二、中醫(yī)家的診療個性化特征與中醫(yī)教育
一個中醫(yī)家在臨床上只有形成了屬于自己的個性化診療特征，才標志著這個中醫(yī)師的成熟。每一個中醫(yī)師也只有形成了這種個性化的診療特征，才能成為一個合格的能夠獨立診療疾病的中醫(yī)師。
中醫(yī)的個性化診療特征是中醫(yī)區(qū)別于西醫(yī)的一個重要特征，它也決定了中醫(yī)教育與西醫(yī)教育必然具有本質(zhì)性的差別。中醫(yī)教育必須要遵守這種屬于中醫(yī)獨有的個性化診療特征。中醫(yī)家個性化診療特征的形成是中醫(yī)教育的一個具有決定性的環(huán)節(jié)，而恰是這個環(huán)節(jié)，不是西醫(yī)教育所具備的。因此，中醫(yī)教育必然包括兩個重要的組成部分：一是要掌握基本的中醫(yī)理論知識，包括中醫(yī)基礎(chǔ)理論、中藥基礎(chǔ)理論、四診、方劑和處方用藥等知識；一是要形成符合自己性格的獨特的診療、處方用藥的個性化特征。
當我們今天采取西醫(yī)的院校教育模式來培養(yǎng)中醫(yī)時，我們卻恰好忽視了廣大中醫(yī)學(xué)生在臨床上個性化診療特征的形成。雖然中醫(yī)的基本知識可以采取公共授課的方式，但是臨床診療的培養(yǎng)就不能僅僅采取西醫(yī)那樣的實習(xí)方式。這種一個老師帶著十幾個學(xué)生進行示范性的實習(xí)根本就不可能培養(yǎng)出醫(yī)學(xué)生的個性化特征。
反觀古代的師承教育，就完全符合中醫(yī)的教育特征。一般是師父要求弟子在臨床之前，必須要誦記大量的中醫(yī)經(jīng)典，要具有深厚的中醫(yī)理論根基。在學(xué)生具有一定的理論根基之后，則由師父言傳身教，教授心法，把自己積累的臨床診療經(jīng)驗傳授給弟子，這樣弟子在不用自己花費大量的時間去摸索經(jīng)驗的情況下，就能很快繼承師父的診療特征。事實上，中醫(yī)家的個性化診療特征也是可以傳授給后人的，這就是中醫(yī)眾多門派形成的原因。
因此，現(xiàn)代學(xué)院化的中醫(yī)教育必須得重新引進古代的師承制，在中醫(yī)學(xué)生接受幾年的理論教育之后，就要采取師承式的導(dǎo)師制，由這些老師親自負責(zé)學(xué)生的傳教，學(xué)生能否畢業(yè)也需要導(dǎo)師們根據(jù)學(xué)生臨床的情況進行判定，而不是采取現(xiàn)在的限定教育年限的“一刀切”的方式讓學(xué)生統(tǒng)統(tǒng)畢業(yè)。導(dǎo)師可以根據(jù)學(xué)生的臨床情況，讓那些較早的能夠獨立臨床的學(xué)生畢業(yè)，那些獨立臨床慢的學(xué)生可以繼續(xù)接受臨床教育，直至合格為止。
缺乏中醫(yī)家個性化診療特征的培養(yǎng)就是我們今天中醫(yī)教育失敗的原因，我們的中醫(yī)院校培養(yǎng)出來的是還不能獨立臨床的中醫(yī)半成品，他們畢業(yè)后不能有效地給病人治病，這就導(dǎo)致他們謀生的困難，既而就會不再從事中醫(yī)的臨床醫(yī)療活動。這既是中醫(yī)教育的失敗，也是中醫(yī)隊伍的大損失。
因此，我衷心地希望我們的現(xiàn)代中醫(yī)教育能夠正視中醫(yī)自身的特征，搞好中醫(yī)教育改革，既而為中醫(yī)的振興、為國人的健康發(fā)揮自己應(yīng)有的作用。
－－－－－－－－－－－你說這些差別都不對。
－－－－－－－－－－－正法先生批評過頭了。也應(yīng)把你認為正確的意見略表一下，才有利于學(xué)術(shù)的討論。
