（一)腎小球疾病發(fā)病機(jī)制的研究
應(yīng)用免疫熒光或免疫酶標(biāo)技術(shù)，可對(duì)腎小球內(nèi)免疫復(fù)合物沉積的機(jī)制、補(bǔ)體系統(tǒng)的激活途徑、凝血機(jī)制的啟動(dòng)等進(jìn)行研究，茲分述如下：
1．免疫復(fù)合物的形成及沉積的機(jī)制 有下列三種情況：
（1)抗原及抗體在血液循環(huán)中結(jié)合形成循環(huán)免疫復(fù)合物沉積于腎小球：常見(jiàn)于毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎，抗原（如鏈球菌、葡萄球菌等)侵入人體后，免疫系統(tǒng)產(chǎn)生相應(yīng)抗體。抗原與抗體在血液循環(huán)中形成免疫復(fù)合物，經(jīng)血液流至腎臟而沉積于腎小球內(nèi)。熒光顯微鏡可見(jiàn)IgG沿腎小球毛細(xì)血管壁有彌漫性不連續(xù)的顆粒狀熒光，一般其分布不太均勻，大小亦不太一致。
（2)腎小球抗原導(dǎo)致的原位免疫復(fù)合物形成：在感染或某些因素作用下，腎小球基底膜的結(jié)構(gòu)成分了生改變而具有抗原性，可刺激機(jī)體免疫系統(tǒng)而產(chǎn)生抗基底膜抗體，可與腎小球基底膜結(jié)合而形成原位免疫復(fù)合物。在熒光顯微鏡下可見(jiàn)IgG沿腎小球毛細(xì)血管壁呈連續(xù)線狀熒光。常見(jiàn)于Goodpasture 綜合征。
（3)非腎小球抗原導(dǎo)致的原位免疫復(fù)合物形成：外源性抗原在一定條件下可先植入腎小球基底膜，抗原刺激免疫系統(tǒng)可產(chǎn)生相應(yīng)抗體而出現(xiàn)于血液中，這種循環(huán)抗體當(dāng)流經(jīng)腎小球時(shí)與原先植入腎小球基底膜的抗原在原位結(jié)合而形成原位免疫復(fù)合物。在熒光顯微鏡下可見(jiàn)IgG沿腎小球毛細(xì)血管壁呈大小一致的、分布均勻的顆粒狀熒光。常見(jiàn)于膜性腎小球腎炎。
2．補(bǔ)體系統(tǒng)激活的途徑 補(bǔ)體系統(tǒng)一方面參與機(jī)體的正常防御功能，另一方面又可參與變態(tài)反應(yīng)而引起組織損傷。補(bǔ)體的成分既可直接破壞靶細(xì)胞，又可產(chǎn)生炎癥介質(zhì)（如過(guò)敏毒素和趨化因子)而促發(fā)炎癥反應(yīng)，并可啟動(dòng)凝血機(jī)制，故在腎小球腎炎的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中起著重要作用。補(bǔ)體的激活途徑有二，即經(jīng)典途徑和旁路途徑。
（1)經(jīng)典途徑：抗原與抗體結(jié)合形成免疫復(fù)合物后，抗體的Fc 段被激活，暴露其補(bǔ)體結(jié)合點(diǎn)，可與補(bǔ)體C1q結(jié)合，進(jìn)一步使C1r、C1s活化， 再依次活化C4及C2，而使C3活化，繼之C5、C6、C7、C8、C9相繼活化。
（2)旁路途徑：細(xì)菌內(nèi)毒素或脂多糖可使血清中C3激活劑前體（C3PA)轉(zhuǎn)化酶被激活，在備解素作用下，使C3PA（又稱bhskgw.cn/pharm/B因子)轉(zhuǎn)化為C3A（C3激活劑)，而使補(bǔ)體C3激活，然后依次激活C5至C9。
在多數(shù)腎小球疾病，補(bǔ)體之激活皆為通過(guò)旁路途徑：僅少數(shù)腎小球疾病，如狼瘡性腎炎、Wegener’s內(nèi)芽腫等，其補(bǔ)體之激活為通過(guò)經(jīng)典途徑。因此，了解腎小球疾病時(shí)補(bǔ)體系統(tǒng)激活的途徑有重要的鑒別診斷意義。例如在腎小球系膜區(qū)有多量IgA沉積時(shí)，同時(shí)有備解素B因子顯示陽(yáng)性，即其補(bǔ)體激活為旁路途徑，此時(shí)則可診斷為IgA腎病。但如C1q、C4、C2顯示陽(yáng)性，即其補(bǔ)體激活為經(jīng)典途徑，則應(yīng)診斷為狼瘡性腎炎。
3．凝血機(jī)制的啟動(dòng) 在腎小球腎炎時(shí)，由于炎癥造成腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，毛細(xì)血管基底膜的暴露，以及補(bǔ)體C3b的免疫粘附作用使血小板聚集，而激活凝血因子Ⅲ、凝血因子ⅩⅠⅠ和血小板因子3，啟動(dòng)了凝血機(jī)制，結(jié)果使血漿中的纖維蛋白元轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白（即纖維素)而于腎小球毛細(xì)血管內(nèi)形成微血栓。如果炎癥嚴(yán)重而發(fā)生滲出時(shí)，腎小球毛細(xì)血管內(nèi)的纖維蛋白元也可滲出至球囊腔內(nèi)，進(jìn)一步轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維素。球囊腔內(nèi)的纖維素可刺激球囊壁層上皮細(xì)胞增生而形成新月體，使病變逐漸惡化。因此，對(duì)纖維蛋白相關(guān)抗原（FRA)的免疫熒光或酶標(biāo)染色觀察有重要的意義。
（二)判斷腎臟疾病是否為免疫性疾病
在腎小球或腎小管如發(fā)現(xiàn)有免疫球蛋白或補(bǔ)體沉積時(shí)，一般皆為免疫性疾病，說(shuō)明體液免疫參與其發(fā)病機(jī)制。其表現(xiàn)多種多樣，已如前述。如未能發(fā)現(xiàn)有免疫球蛋白及補(bǔ)體沉積時(shí)，一般提示為非免疫性疾病，如Alport綜合征、Fabry’s綜合征及良性復(fù)發(fā)性血尿等。但慢性硬化性腎小球腎炎時(shí)，往往不能發(fā)現(xiàn)有免疫球蛋白或補(bǔ)體的沉積，有時(shí)偶可發(fā)現(xiàn)不規(guī)則而稀疏的免疫球蛋白散在性分布，這是由于硬化的腎小球病變陳舊，已無(wú)免疫反應(yīng)參與。又如微小病變腎病，臨床表現(xiàn)有嚴(yán)重的腎病綜合征，但其腎穿刺標(biāo)本熒光顯微鏡檢查為陽(yáng)性，無(wú)任何免疫球蛋白及補(bǔ)體沉積，這僅能說(shuō)明體液免疫未參與其發(fā)病機(jī)制�，F(xiàn)已證明本病為細(xì)胞免疫球蛋白及補(bǔ)體沉積，這僅能說(shuō)明體液免疫未參與其發(fā)病機(jī)制�，F(xiàn)已證明本病為細(xì)胞免疫異常所致，故仍為免疫性疾病。此外，在糖尿病性腎小球硬化時(shí)，�？梢�(jiàn)到腎小球內(nèi)有IgG沿毛細(xì)血管壁呈連續(xù)線形沉積，這種現(xiàn)象目前認(rèn)為是IgG的非特異性沉積，不能認(rèn)為是免疫性疾病。
（三)有助于某些腎小球疾病的確診
某些腎小球疾病，雖然其臨床表現(xiàn)多種多樣，但其腎穿刺組織檢查有其免疫熒光或酶標(biāo)染色的特征性表現(xiàn)，往往有助于腎小球疾病的確診，甚至在光鏡觀察及電鏡觀察之前即可作出診斷。例如IgA腎病在臨床上除表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性血尿外，也可表現(xiàn)為蛋白尿、高血壓、腎病綜合征等。但如熒光顯微鏡發(fā)現(xiàn)腎小球系膜區(qū)有IgA沉積，并有備解素或B因子顯示為旁路途徑激活補(bǔ)體時(shí)，即可確診為IgA腎病。如同時(shí)伴有皮膚紫癜、腹痛或關(guān)節(jié) 疼痛時(shí)，即可確診為紫癜性腎炎。又如IgM腎病之診斷依賴于腎小球系膜區(qū)的IgM大量沉積；膜性腎小球腎炎之診斷則可根據(jù)沿腎小球毛細(xì)血管壁均勻一致的顆粒狀熒光；局灶性節(jié) 段性腎小球硬化的診斷有賴于IgM在部分腎小球的節(jié) 段性沉積。又如腎小球內(nèi)有多種免疫蛋白沉積，并伴隨有C1q、C4或C2的沉積，顯示補(bǔ)體系統(tǒng)為經(jīng)典途徑激活，即可確診為狼瘡性腎炎。因此，熒光顯微鏡的觀察在診斷上占有很重要的地位。
（四)其他
目前對(duì)免疫球蛋白輕鏈和腎小球系膜內(nèi)的細(xì)胞外基質(zhì)，以及腎小管間質(zhì)性疾病進(jìn)行了研究，現(xiàn)介紹如下：
1．免疫球蛋白輕鏈在各型腎小球疾病中的分布 各種免疫球蛋白的重鏈，根據(jù)其結(jié)構(gòu)及抗原性的不同，而可分為IgG、IgA、IgM、IgE、IgD。輕鏈則僅有兩種類型，即Kappa 及Lambda（κ輕鏈及λ輕鏈)。目前使用熒光素標(biāo)記之羊抗人κ及λ單克隆抗體，對(duì)人類各型腎小球腎炎觀察輕鏈分布之情況。初步觀察結(jié)果為：系膜增生性腎小球腎炎、系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎、局灶性硬化性腎小球腎炎、膜性腎小球腎炎、狼瘡性腎炎時(shí)，κ與λ的輕鏈的沉積皆無(wú)明顯差異，而IgA腎病時(shí)主要為λ輕鏈沉積，淀粉樣變時(shí)則為大量κ輕鏈沉積。目前又有輕鏈性腎病的提法，常見(jiàn)于多發(fā)性骨髓瘤患者，可見(jiàn)有大量κ輕鏈沿腎小球底膜、腎小管基底膜、腎小球系膜區(qū)、小血管壁及間質(zhì)中沉積，實(shí)際上仍為類似淀粉樣之病變。
2．細(xì)胞外基質(zhì)（ECM)的研究 腎小球中細(xì)胞外基質(zhì)的變化與腎小球硬化的發(fā)生有十分密切的關(guān)系，目前已受到重視而成為研究的重點(diǎn)。ECM是種多種成分形成的高度有序列的網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)，主要包括膠原、糖蛋白及蛋白多糖三類大分子物質(zhì)。
（1)膠原：ⅠⅡⅢ型膠原呈纖維束狀分布，Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型膠原呈纖維網(wǎng)狀分布。
（2)糖蛋白：起將細(xì)胞粘著于細(xì)胞外基質(zhì)的作用，主要包括纖維連接蛋白（fibronectin,FN)和層粘連蛋白（laminin, LN)。
（3)蛋白多糖：包括硫酸肝素、硫酸軟骨素、透明質(zhì)酸等。
從形態(tài)上，腎小球中ECM可分為系膜基質(zhì)和腎小球基底膜兩部分。近10余年來(lái)，ECM多種成份分離純化的成功，相應(yīng)抗體的制備，為利用免疫熒光或酶標(biāo)技術(shù)對(duì)研究腎小球ECM的組成www.med126.com和分布提供了有利條件。目前研究結(jié)果表明，系膜基質(zhì)及基底膜皆含有網(wǎng)狀的Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型膠原，系膜基質(zhì)中含纖維連接蛋白較多，而基底膜中含層粘連蛋白較多，且硫酸肝素含量豐富。腎臟間質(zhì)中則主要為束狀的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型膠原。這些正常分布狀況在腎小球疾病時(shí)可發(fā)生變化。目前已證實(shí)，在系膜增生性腎小球腎炎時(shí)，系膜基質(zhì)中可出現(xiàn)Ⅰ型及Ⅲ型膠原，一般認(rèn)為由系膜細(xì)胞所產(chǎn)生。此外，如前所述，很多生物活性因子可對(duì)系膜細(xì)胞起作用，使其增殖并合成及分泌Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型膠原、FN、LN及蛋白多糖，促進(jìn)ECM的增多，逐漸使腎小球發(fā)生硬化。應(yīng)用分子雜交免疫細(xì)胞化學(xué)技術(shù)，可對(duì)系膜細(xì)胞等探知相應(yīng)分子的mRNA表達(dá)，從而更深入地研究腎小球硬化的發(fā)生機(jī)制。
3．腎小管間質(zhì)性疾病 與免疫異常有關(guān)者有二種情況：
（1)腎小管間質(zhì)中免疫復(fù)合物沉積：常見(jiàn)于狼瘡性腎炎，可見(jiàn)IgG、IgM、IgA及C3呈顆粒狀沉積于腎小管基底膜、腎小管周圍毛細(xì)血管壁或散在于腎間質(zhì)中。這種顆粒狀沉積還可見(jiàn)于腎移植排斥反應(yīng)。少數(shù)Sjogren 綜合征的少數(shù)混合性冷球蛋白血癥，也可見(jiàn)于特發(fā)性間質(zhì)性腎炎。
（2)抗腎小管基底膜抗體性腎小管間質(zhì)性疾病：在Goodpasture綜合征時(shí)，除可見(jiàn)沿腎小球基底膜有IgG呈連續(xù)線形熒光外，同時(shí)也可看到腎皮質(zhì)部的腎小管有IgG和C3呈連續(xù)線形沉積，最初常出現(xiàn)于近曲小管。這說(shuō)明體內(nèi)有抗腎小管基底膜抗體產(chǎn)生。此外，在一些藥物性間質(zhì)性腎炎、特發(fā)性間質(zhì)性腎炎或腎移植急性排斥反應(yīng)時(shí)也可見(jiàn)IgG及C3沿腎小管基底膜呈連續(xù)線形沉積。
1．用以研究正常和病理狀態(tài)下腎小球的超威結(jié)構(gòu)成分及其變化 應(yīng)用免疫酶標(biāo)記的各種ECM成分的單克隆抗體，使用免疫電鏡觀察正常腎小球中各種結(jié)構(gòu)成分如各型膠原、纖維連接蛋白、層粘連蛋白、硫酸肝素等在基底膜和系膜區(qū)的分布狀況，并對(duì)比觀察在病理情況下出現(xiàn)的變化。這有助于深入了解腎臟疾病的時(shí)超威結(jié)構(gòu)成分的分布和數(shù)量變化。
2．探討腎臟疾病的病源 應(yīng)用免疫電鏡可清晰顯示乙肝病理在腎小球及腎小管的分布部位及數(shù)量，以及確定其在細(xì)胞內(nèi)之位置（胞漿內(nèi)或胞核內(nèi))和與在上皮下或內(nèi)皮下沉積之免疫復(fù)合物間的關(guān)系。目前并 可利用分子生物學(xué)技術(shù)鑒別乙肝病毒有無(wú)復(fù)制，從而深入探討乙肝病毒相關(guān)性腎炎的發(fā)病機(jī)制。
3．研究腎小球內(nèi)沉積之免疫復(fù)合物的組成成分及其形成過(guò)程 應(yīng)用不同大小膠體金顆粒標(biāo)記多種免疫球蛋白，以顯示腎小球中沉積的電子致密物質(zhì)（即免疫復(fù)合物)中各種免疫球蛋白的組成情況，以分析免疫復(fù)合物的組成成分。在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，可動(dòng)態(tài)地觀察腎小球腎炎時(shí)免疫復(fù)合物的形成過(guò)程。例如在動(dòng)物的被動(dòng)性Heymann腎炎時(shí)觀察到特異抗體首先沉積于腎小球上皮細(xì)胞膜表面的有被小窩內(nèi)，進(jìn)一步聚集成帽，而后脫落至上皮下而成為上皮下沉積物的動(dòng)態(tài)過(guò)程。這有助于對(duì)腎小球腎炎發(fā)病機(jī)制的深入研究。
4．有助于正確評(píng)價(jià)免疫熒光的觀察結(jié)果 糖尿病性腎小球硬化病人的腎穿刺標(biāo)本，免疫熒光觀察顯示IgG沿腎小球毛細(xì)血管壁呈連續(xù)線形熒光。目前有人應(yīng)用免疫電鏡技術(shù)未能證實(shí)有相應(yīng)免疫球蛋白存在，這提示糖尿病時(shí)的免疫熒光陽(yáng)性結(jié)果可能為腎小球基底膜通透性增加而導(dǎo)致的非特異性沉積所致。
