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溫?zé)峤?jīng)緯:仲景濕溫篇

太陽(yáng)病,關(guān)節(jié)疼痛而煩,脈沉而細(xì)者,此名濕痹。其候,小便不利,大便反快,但當(dāng)利其小便。沈堯封曰∶《傷寒論·原序》云∶撰用《素》《難》,當(dāng)即以《素》《難》釋之!峨y經(jīng)》傷寒有五,即《素問(wèn)》寒、暑、燥、濕、風(fēng)之五氣為病也,故仲景于太陽(yáng)論中五證并列,挨次剖析…

太陽(yáng)病,關(guān)節(jié)疼痛而煩,脈沉而細(xì)者,此名濕痹。其候,小便不利,大便反快,但當(dāng)利其小便。

沈堯封曰∶《傷寒論·原序》云∶撰用《素》《難》,當(dāng)即以《素》《難》釋之!峨y經(jīng)》傷寒有五,即《素問(wèn)》寒、暑、燥、濕、風(fēng)之五氣為病也,故仲景于太陽(yáng)論中五證并列,挨次剖析。此論濕痹,即《難經(jīng)》之濕溫證也!端貑(wèn)》在天為濕,在地為土,濕乃土之氣也。故濕為五氣之一,濕溫乃傷寒有五之一。編傷寒者,以濕、 為非傷寒,置之別論,然則中風(fēng)亦非傷寒,何以獨(dú)存卷首耶?《難經(jīng)》云∶濕溫之脈,陽(yáng)濡而弱,陰小而急。與此稍異。

又曰∶傷寒既以頭痛胃實(shí)等項(xiàng)分六經(jīng)。即以“汗”字判“風(fēng)寒”,“渴”字認(rèn)“燥熱”,“小便不利”認(rèn)“濕氣”。縱橫辨別,邪無(wú)遁形矣。讀者當(dāng)于此等著實(shí)處留心。

濕家之為病,一身盡疼,發(fā)熱,身色如熏黃。

倪沖之《傷寒匯言》∶此濕家為病之總綱也(金錦)蓋體氣素以濕為事者,是為濕家(條辨)。其痛與痹痛不同,濕在關(guān)節(jié)而疼,故曰痹。今一身盡疼,而表有熱,故聊攝稱曰在經(jīng)。熏黃與橘子黃,同是濕熱,彼以熱勝者黃而明,此以濕勝者黃而晦,宜茵陳五苓散主之。海藏以熏黃為陰黃。蓋既濕勝,則次傳寒中,小便自利者有之。

雄按∶此由但清其熱,不治其濕,故次傳寒中。術(shù)附湯主之。折衷。

沈堯封曰∶丹溪云∶如造曲然,濕熱郁久則發(fā)黃也。

雄按∶濕熱發(fā)黃,名曰黃膽,皆是暴病。故仲景以十八日為期,其余所因甚多,有谷疸、酒疸、女勞疸、黃汗,及冷汗便溏氣虛之陰黃。身面浮腫睛白,能餐勞倦之弱黃。神志不足,卒受恐嚇,膽氣外泄之驚黃。肝木橫肆,脾胃?jìng)麣垼翑《庠街酎S。皆與暴病不同,不可概目為濕熱病矣。

濕家,其人但頭汗出,背強(qiáng),欲得被復(fù)向火,若下之早則噦,胸滿、小便不利,舌上如苔者,以丹田有熱,胸中有寒,渴欲得水而不能飲,則口燥煩也。

尤在涇曰∶寒濕居表,陽(yáng)氣不得外通,而但上越,為頭汗出,為背強(qiáng),欲得被覆向火,是宜用溫藥以通陽(yáng),不可與攻法以逐濕,乃反下之,則陽(yáng)更被抑而噦乃作矣;蛏辖怪(yáng)不布而胸中滿,或下焦之陽(yáng)不化而小便不利,隨其所傷之處而為病也。舌上如苔者,本非胃熱,而舌上津液燥聚,如苔之狀,實(shí)非苔也。蓋下后陽(yáng)氣反陷于下,而寒濕仍聚于上,于是丹田有熱,而渴欲得水,胸中有寒,而復(fù)不能飲,則口舌燥煩,而津液乃聚耳!

雄按∶胸中有寒之“寒”字,當(dāng)作“痰”字解,胸中有痰,故舌上如苔。其津液為痰所阻,故口燥煩。而痰飲乃水之凝結(jié),故雖渴而不能飲也。楊云∶此注極明確,凡《傷寒論》言胸中有寒者,俱作痰解。

濕家,下之,額上汗出,微喘,小便利者,死;若下利不止者,亦死。

尤在涇曰∶濕病在表者,宜汗;在里者,宜利小便。茍非濕熱蘊(yùn)積成實(shí),未可遽用下法。楊云∶濕證不可妄下。額汗出,微喘,陽(yáng)已離而上行;小便利,下利不止,陰復(fù)決而下走。陰陽(yáng)離決,故死。一作小便不利者,死,謂陽(yáng)上浮而陰不下濟(jì)也。亦通。

雄按∶張石頑云∶自此而推之,雖額汗出,微喘,若大小便不利者,是陰氣未脫,而陽(yáng)之根猶在也,下雖大小便利,若額上無(wú)汗不喘,是陽(yáng)氣不越,而陰之根猶在也。則非離決,可以隨其虛實(shí)而救之。至于下利不bhskgw.cn/rencai/止,雖無(wú)頭汗喘逆,陽(yáng)氣上脫之候,亦死。亦有下利不止,小便反閉,而額上汗出者,謂之關(guān)。經(jīng)云∶關(guān)格不通,頭無(wú)汗者,可活;有汗者,死。

問(wèn)曰∶風(fēng)濕相搏,一身盡疼痛,法當(dāng)汗出而解,值天陰雨不止,醫(yī)云∶此可發(fā)汗,汗之病不愈者何也?答曰∶發(fā)其汗,汗大出者,但風(fēng)氣去,濕氣在,是故不愈也。若治風(fēng)濕者,發(fā)其汗,但微微似欲汗出者,風(fēng)濕俱去也。汪按:古人即表汗,亦須有節(jié)度如此,奈何近人必令其汗,又欲令其多耶?此與《傷寒論》桂枝湯下語(yǔ),亦可互參。

倪沖之《傷寒匯言》∶濕家不惟不可誤下,亦不可誤汗。惟風(fēng)濕相搏一證(郊倩),風(fēng)從前來(lái),濕傷卑下,兩至搏擊,一身盡為疼痛(子繇)。此是微挾表邪,法當(dāng)汗出而病方解(郊倩)。然時(shí)值yin雨(隱庵),不免濕氣盛行(純一)。醫(yī)云∶此可發(fā)汗。若發(fā)大汗而病不愈,不惟風(fēng)濕之邪不解,而且傷真氣矣(郊倩)。況風(fēng)之乘罅也速,濕之侵人也漸(子繇)。

然風(fēng)在外而濕在內(nèi),且大汗出而漬衣被,汗轉(zhuǎn)為濕,風(fēng)氣雖去,而濕氣仍隱伏而存留,是故不愈也(純一)。使之微微似欲汗出,則正氣宣發(fā),充身澤毛,若霧露之灌溉,與病相應(yīng)。斯正氣行而邪氣卻,營(yíng)衛(wèi)和而風(fēng)濕并解矣(忠可)。

章虛谷曰∶治風(fēng)濕者,必通其陽(yáng)氣,調(diào)其營(yíng)衛(wèi),和其經(jīng)絡(luò),使陰陽(yáng)表里之氣周流,則其內(nèi)濕隨三焦氣化,由小便而去,表濕隨營(yíng)衛(wèi)流行,化微汗而解,陰濕之邪既解,風(fēng)邪未有不志者。若大發(fā)其汗,陽(yáng)氣奔騰。風(fēng)為陽(yáng)邪,隨氣而泄,濕邪陰滯,故反遺留而病不愈也。此治風(fēng)濕與治風(fēng)寒不同者,雖寒濕同為陰邪,而寒清濕濁,清者易散,濁者粘滯,故汗法大有區(qū)別也。

濕家病,身疼痛,發(fā)熱,面黃而喘,頭暈鼻塞而煩,其脈大,自能飲食,腹中和無(wú)病,病在頭中寒濕,故鼻塞。內(nèi)藥鼻中則愈。

章虛谷曰∶此所謂霧露清邪中于上也。三陽(yáng)經(jīng)脈,上頭而行于身表,頭中寒濕,則表氣不宣,故身疼發(fā)熱。肺開竅于鼻,而行氣于皮毛,邪從鼻入,濕遏其陽(yáng)而上蒸,則面黃。氣閉則喘,氣壅則頭痛鼻塞而煩,皆肺氣窒塞,不得下降,故脈反大,其與濕中于下,而在陰之脈沉細(xì)者,迥不同也。肺通喉,胃通咽,邪在肺,不在胃,故自能飲食,腹中和無(wú)病。止頭中寒濕,故鼻塞。當(dāng)用辛香苦泄之藥納鼻中,如近世之痧藥。

雄按∶鼻煙亦可用,古人惟用瓜蒂散。使肺氣通達(dá),其濕邪化水,從鼻中出則愈。汪按∶瓜蒂末嗅,則水從鼻出,若湯飲則吐。

傷寒,瘀熱在里,身必發(fā)黃,麻黃連翹赤小豆湯主之。

章虛谷曰∶表邪未解,濕熱內(nèi)瘀,身必發(fā)黃,故以麻黃解表,連翹、赤豆等味,利肺氣以清濕熱,其邪在經(jīng)絡(luò),故從表解之。

雄按∶余治夏月濕熱發(fā)黃,而表有風(fēng)寒者,本方以香薷易麻黃輒效。楊云∶夏月用香薷,與冬月用麻黃,其理正同。

傷寒,身黃、發(fā)熱者,梔子柏皮湯主之。

尤在涇曰∶此熱瘀而未實(shí)之證。熱瘀故身黃,熱未實(shí)故發(fā)熱而腹不滿。梔子,徹?zé)嵊谏。柏皮,清熱于下。而中未及?shí),故須甘草以和之耳。

沈堯封曰∶梔柏湯,清熱利小便,治濕熱bhskgw.cn之主方也。程扶生以麻黃小豆湯為濕熱主方,不思麻黃小豆湯發(fā)汗之方,惟外兼風(fēng)寒者宜之,梔柏湯利小便之方也。楊云∶分析極清。若以麻連小豆湯為主方,不惟梔柏湯無(wú)著落,即論內(nèi)但當(dāng)利小便句,亦無(wú)著落。

傷寒,七八日,身黃如橘子色,小便不利,腹微滿者,茵陳蒿湯主之。

尤在涇曰∶此則熱結(jié)在里之證也。身黃如橘子色者,色黃而明,為熱黃也;若陰黃則色黃而晦矣。熱結(jié)在里,為小便不利、腹?jié)M,故宜茵陳蒿湯下熱通瘀為主也。

陽(yáng)明病,發(fā)熱汗出,此為熱越,不能發(fā)黃也。但頭汗出,身無(wú)汗,劑頸而還,小便不利,渴飲水漿者,此為瘀熱在里,身必發(fā)黃,茵陳蒿湯主之。

尤在涇曰∶熱越,熱隨汗而外越也。熱越則邪不蓄而散,安能發(fā)黃哉?若但頭汗出而身無(wú)汗,劑頸而還,則熱不得外達(dá),小便不利,則熱不得下泄,而又渴飲水漿。則其熱之蓄于內(nèi)者方熾,而濕之引于外者無(wú)已。濕與熱合,瘀郁不解,則必蒸發(fā)為黃矣。茵陳蒿湯,苦寒通泄,使病從小便出也。

陽(yáng)明病,面合赤色,不可攻之。攻之必發(fā)熱,色黃,小便不利也。

沈堯封曰∶此是寒邪外束之濕溫證也,麻連小豆湯是其主方。除卻惡寒,即是梔柏證。更加腹微滿,即是茵陳蒿證。

章虛谷曰∶上明發(fā)黃之證,此又明致黃之由也。面赤者,熱郁在經(jīng),當(dāng)以汗解。若攻之傷其腑氣,則在經(jīng)之熱,反從內(nèi)走,與水谷之氣,郁蒸發(fā)黃,三焦閉塞,而小便不利也。

陽(yáng)明病,無(wú)汗,小便不利,心中懊 者,身必發(fā)黃。

章虛谷曰∶雖未誤下,而無(wú)汗、小便不利,其邪熱閉結(jié),心中懊 ,與胃中水液郁蒸,而身必發(fā)黃也。

陽(yáng)明病,被火,額上微汗出小便不利者,必發(fā)黃。

喻嘉言曰∶濕停熱郁而誤火之,則熱邪愈熾,津液上奔,額雖微汗,而周身之汗與小便,愈不可得矣。發(fā)黃之變,安能免乎?

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