麻黃加術(shù)湯證——水腫案高X X，女，37歲�；几∧[八年，每每因遇寒冷而加劇，曾經(jīng)西醫(yī)診斷為粘液性水腫，多方求治無效。患者全身浮腫，以顏面部為甚，伴惡寒，肢體沉重疼痛，無汗，胸
脘痞滿，小便不利，大便常秘。舌苔白滑，脈浮緊。
麻黃9克
桂枝6克
杏仁10克 炙
甘草3克
蒼術(shù)10克 三劑
每次服藥后，均有微汗出。三劑服盡，腫消，其它各癥亦隨之而愈。為鞏固療效，以
苓桂術(shù)甘湯善后。
【解說】麻黃加術(shù)湯是張仲景用來治療“濕家，身煩疼”的一張方劑，具有發(fā)散寒濕的治療作用。本案所治的水腫，屬于《金匱要略》中“水氣病”的范疇。在《水氣病篇》中，張仲景并沒有提出麻黃加術(shù)湯這一治法，為什么在此卻用本方治療？患者全身浮腫，但以顏面部為甚，張仲景在論治水氣病時(shí)提出：“諸有水者，腰以下腫，當(dāng)利小便；腰以上腫，當(dāng)發(fā)汗乃愈”。
麻黃湯為發(fā)汗之劑，所以用來發(fā)汗以消腫。此其一；本案除了浮腫外，還見有明顯的肢體沉重疼痛，惡寒無汗，舌苔白滑等寒濕在表的癥狀，符合麻黃加術(shù)湯所治寒濕郁遏衛(wèi)陽這一病機(jī)，此其二；服用麻黃加術(shù)湯后，不但能夠發(fā)散在外的寒邪濕氣，而且可以宣暢肺氣，恢復(fù)肺的治水功能，使其通調(diào)水道，下輸膀胱，驅(qū)濕邪從小便而出，此其三。所以，臨床審證施治，貴在證機(jī)相符，方證合拍，切不可拘泥而失其變通之義。
大青龍湯證——溢飲案某女，32歲�；純墒直勰[脹，沉重疼痛，難于抬舉，經(jīng)過詢問得知，冬天用冷水洗衣物后，自覺寒氣刺骨，從此便發(fā)現(xiàn)手臂腫痛，沉重酸楚無力。診脈時(shí)頗覺費(fèi)力。但其人形體盛壯，脈來浮弦，舌質(zhì)紅絳，苔白。此證屬于水寒之邪郁遏陽氣，以致津液不得流暢，形成氣滯水凝的“溢飲”證。雖然經(jīng)過多次治療，但始終沒有用發(fā)汗之法，所以纏綿而不愈。
bhskgw.cn麻黃10克 桂枝6克 生
石膏6克 杏仁10克 生
姜10克
大棗10枚
炙甘草6克
服藥一劑，得汗出而解。
【解說】“溢飲”是水飲病的一種表現(xiàn)形式，臨床以身體疼痛沉重，其形如腫為特點(diǎn)。用
大青龍湯治溢飲，這在《金匱要略》中已有明確論述。仲景在《
傷寒論》中也有關(guān)于用大青龍湯治療“溢飲”證的論述。原文第39條說：“傷寒脈浮緩，身不疼，但重，乍有輕時(shí)，無少陰證者，大青龍湯發(fā)之”。這一條注家見解不一，有的注家認(rèn)為，從所描述的證狀特點(diǎn)來看，這也屬于溢飲的范疇。但《金匱要略》偏重于內(nèi)因，指出溢飲病是由于“飲水流行，歸于四肢，當(dāng)汗出而不汗出”所致；而《傷寒論》則偏重于外因，屬于寒邪留著于四肢肌膚之間，郁閉衛(wèi)陽，使氣機(jī)不行，津液凝澀所致。二者起因不同，但臨床表現(xiàn)則基本一致，所以都用大青龍湯發(fā)越陽郁，汗出陽氣通利，津液流暢則愈。
越婢加術(shù)湯證——溢飲案呂xx，男，46歲。病四肢腫脹，肌肉酸疼已十多天，西醫(yī)診斷為末梢神經(jīng)炎。其人身體魁梧，面色鮮澤，但手臂沉重，抬手診脈亦覺費(fèi)力。按其手足凹陷成坑，而且身有汗但四肢無汗。舌質(zhì)紅苔膩，脈浮大。按溢飲證治療。
麻黃12克
生姜9克 生石膏30克 蒼術(shù)12克 大棗7枚 炙甘草6克 二劑
服藥后四肢得微汗出，病證明顯減輕，原方加桂枝、苡米，
茯苓皮等，又服兩劑而愈。
【解說】本案用越婢加術(shù)湯治療溢飲證，是從張仲景用大青龍湯治溢飲中受到啟示。大青龍湯去掉桂枝、杏仁就成為越婢湯。大青龍湯治療風(fēng)寒閉郁陽氣的不汗出而煩躁，以不汗出為主，所以用桂枝、杏仁助麻黃以發(fā)表，表氣得開則郁陽得發(fā)；越婢湯是治療水與風(fēng)合，一身悉腫的風(fēng)水證，以身體腫脹汗出為主，用石膏配麻黃以清肺熱，肺熱清則治節(jié)行，通調(diào)水道而能運(yùn)化水濕。因此，用越婢湯治溢飲，取法于大青龍湯而又不同于大青龍湯，本案身多汗而四肢無汗是辨證的著眼點(diǎn)。
三案粗看之下，并無差別，但明明是用三張方治好的，而非一張方，其中定有奧妙。仔細(xì)看看，似乎有些明白：
1 劉渡舟方證鑒別
麻黃加術(shù)湯案有“無汗”、“苔白滑”、“脈浮緊”之述，結(jié)合它文，明有表寒夾濕，故以麻黃發(fā)散表寒，蒼術(shù)化濕，則其腫自愈；越婢加術(shù)湯案如其解說中所言“身多汗而四肢無汗是辨證的著眼點(diǎn)”，身多汗而四肢無汗，明與全身無汗不同；
而大青龍湯案與越婢加術(shù)湯案亦是同中有異，同者，前者“脈來浮弦”，浮者主表，弦者主飲，“舌質(zhì)紅絳”，主內(nèi)熱；后者“脈浮大”，主表，“舌質(zhì)紅”主內(nèi)熱，“苔膩”主濕主飲，二者均有外有飲邪而夾內(nèi)熱，故以麻黃、蒼術(shù)配石膏以解表祛飲，兼清內(nèi)熱；異者，前者“形體盛壯”，且“苔白”主寒，是表寒閉郁實(shí)甚，后者“身有汗”，則表寒閉郁為弱，故桂枝、杏仁用與不用之間，自有取舍。
