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傷寒雜病:厥陰病代表方:烏梅丸

    在傷寒論中,厥陰病的病機(jī)算是比較複雜的,很多人搞不清楚,厥陰方更是為人少用。但如果我們結(jié)合氣化學(xué)說對(duì)其作一觀察,就會(huì)有一個(gè)非常清析的認(rèn)識(shí),也會(huì)發(fā)現(xiàn)厥陰證是許多疑難雜證的眼目所在。    六經(jīng)的關(guān)係是相互伏承的,即陰陽表裏兩經(jīng)是緊密關(guān)聯(lián)的。就厥陰經(jīng)而言,它與少陽經(jīng)就是一對(duì)伏承關(guān)係。少陽本氣是火,標(biāo)氣為陽,中見厥陰風(fēng)木;厥陰本氣是風(fēng),標(biāo)氣為陰,中見少陽相火。如此一來,寒與熱在風(fēng)氣的鼓蕩下,便爭(zhēng)鬥不休了。在五行上,兩經(jīng)皆屬木,有風(fēng)動(dòng)之相。這種動(dòng)相,在少陽就是寒熱往來,在厥陰則是寒熱勝負(fù)、氣上沖心。陰陽互爭(zhēng)于少陽之界,則有寒熱往來,這是寒熱二者的拉鋸戰(zhàn),少陽經(jīng)就是病邪由陽入陰、由熱轉(zhuǎn)寒的機(jī)樞所在。厥陰經(jīng)與少陽經(jīng)有著驚人的相似,那就是在經(jīng)歷了太陰、少陰病的陽氣虛耗後,正氣漸漸來復(fù),病機(jī)由陰轉(zhuǎn)陽、由寒變熱。這種寒熱是實(shí)實(shí)在在的,不是少陰的寒熱真假之證。
    厥陰病非常像春天,所謂乍暖還寒。它比少陰病病勢(shì)來得緩,但邪氣內(nèi)伏更深,在表面看來病情似乎不如少陰證嚴(yán)重,但治起來往往比少陰病要慢得多。由於久病正虛,多有鬱滯,這種“鬱”雖不如“瘀”證表現(xiàn)明顯,但因正虛推動(dòng)無力,所以更難一戰(zhàn)而平之。這樣,在整體陽虛的基礎(chǔ)之上,由於氣機(jī)鬱滯,風(fēng)氣不得暢達(dá),陽氣來復(fù)之時(shí),就表現(xiàn)出局部的熱象,嚴(yán)重時(shí)積熱上沖,則可見氣上沖心之征。
    基於這樣的病機(jī),仲景的烏梅丸就應(yīng)運(yùn)而生了。
    烏梅酸平,《本經(jīng)》言其“下氣,除熱煩滿,安心”,正對(duì)其氣上沖心而設(shè),重用300枚,以為君藥;廣集辛熱之味,、辛、椒、附、桂,五品同用,俾深達(dá)三陰經(jīng)深處,以祛久積之沉寒;黃柏、黃連,清上沖之鬱熱;更佐當(dāng)歸、人參,以補(bǔ)正氣之不足。
    針對(duì)厥陰病寒熱錯(cuò)雜、虛實(shí)並呈的局面,烏梅丸可以說是正中其的。於臨證中,凡見內(nèi)裏有虛寒,外圍有伏火之證侯,往往令醫(yī)家分不清寒熱虛實(shí),此時(shí)若能審時(shí)度勢(shì),投烏梅丸可收捷效。這樣看來,烏梅丸實(shí)在是效用廣大了,豈止為蛔之一證所設(shè)呢?在於有心者自己細(xì)心發(fā)現(xiàn)吧,為醫(yī)者盍多用之。
-----------厥陰病

上述從太陰的陰陽俱多發(fā)展到少陰的陰陽俱藏,這個(gè)太陰的開即達(dá)到了極點(diǎn)。開極必合,收藏到極點(diǎn)之后也必然要轉(zhuǎn)為釋放。這個(gè)在陰分主司從收藏轉(zhuǎn)向釋放的過程,就是厥陰。厥陰為合,指的就是對(duì)太陰之開的閉合。太陰所化藏于少陰,少陰所主之血藏于肝,少陰所藏之精也是通過肝木轉(zhuǎn)為釋放,所以少陰可視為太陰開與厥陰合的樞紐,主司厥陰的臟腑主要是肝。心包為手厥陰之臟,有名而無形,為相火寄于胸中所成,亦與厥陰之氣化密切相關(guān)。


我們知道,重陰必陽,陰極則陽生,那么上述這個(gè)太陰開到極點(diǎn)時(shí)也應(yīng)該是陽生之時(shí)。此時(shí)的一陽始生,也就是蓄積的精開始啟用、開始轉(zhuǎn)為陽氣的釋放,這個(gè)初始啟動(dòng)的一陽,當(dāng)然就是少陽了?梢姡赎幍暮吓c少陽的發(fā)生又是一個(gè)同步的過程。厥陰的合主要是在陰分、在體上起作用,以使一陽之少火能暢達(dá)于三焦之中,游布于臟腑之內(nèi)而起用。所以二者是相為表里的同一過程的兩個(gè)方面。此過程中游布暢達(dá)的少火與水谷精氣化合后,外達(dá)于肌表而為用,即是太陽。所以厥陰的合所承接的是太陽的開。這個(gè)相為表里的厥陰-少陽氣化過程,上下維系著太陰與太陽的開。如果厥陰之體受邪,影響了其合機(jī)及其表里上下的氣化過程,就會(huì)發(fā)生厥陰病。


如厥陰之體感受寒邪,同時(shí)其人陽虛,所藏的精不足,則少火無以生發(fā),就會(huì)出現(xiàn)四肢厥冷、脈微弱甚至周身膚冷,躁無暫安的“臟厥”證。如果是寒盛陽衰太甚,就會(huì)直接危及生命,如《傷寒論》厥陰篇所講的“傷寒六七日,脈微、手足厥冷、煩躁,灸厥陰。厥不還者,死!、“傷寒發(fā)熱,下利、厥逆、躁不得臥者,死”等等。在這陰盡陽生的關(guān)鍵時(shí)刻陽氣不能生出來,人體的生機(jī)自然也就無法持續(xù),這是厥陰病中最為危重的病情。趕緊用灸法散寒回陽,才有一線生機(jī)。此外,還有可能出現(xiàn)陰盛格陽,見里寒外熱,下利清谷、汗出而厥等證,這也是及其危險(xiǎn)的,需要以四逆湯或通脈四逆湯等回陽救逆。如果陽虛不甚而厥陰之體有寒邪所束,陽氣尚能與厥陰之寒邪抗?fàn),出現(xiàn)干嘔、吐涎沫、頭痛等證,只需用吳茱萸湯散寒扶正即可。如果厥陰之體本虛,藏血不足,復(fù)受寒邪,則可出現(xiàn)“手足厥寒,脈細(xì)欲絕”之證。這時(shí)不可妄用溫?zé)嶂芬苑栏鼈幯,要治以養(yǎng)血的同時(shí)兼以散寒通陽,用當(dāng)歸四逆湯。只有確定體內(nèi)積有久寒時(shí),才可以再加入?yún)擒镙恰?a class="channel_keylink" href="http://bhskgw.cn/pharm/2009/20090113051821_91397.shtml" target="_blank">生姜之類。這些都是厥陰病中常見的陰寒證,以內(nèi)藏的陽氣不足為其共同特征。


如果機(jī)體內(nèi)藏的陽氣不虛,只因?yàn)樨赎幹w受寒邪之收引,少陽相火不能從厥陰中發(fā)出,則內(nèi)郁之火必然會(huì)向外抗?fàn),欲散寒邪。若終能正勝邪散,而沒有郁熱太甚,就會(huì)平穩(wěn)地自愈。如(336)條所說“傷寒病,厥五日,熱亦五日,設(shè)六日當(dāng)復(fù)厥;不厥者自愈。厥終不過五日,以熱五日,故知自愈”。如果陽氣郁久,抗?fàn)幪^,雖寒邪得解,但會(huì)出現(xiàn)膿、便膿血、咽中痛、喉痹等郁熱上下攻沖之證;如果寒邪重,陽氣不能得勝,則最終還是病情加重。如(341)條“傷寒,發(fā)熱四日,厥反三日,復(fù)熱四日。厥少熱多者,其病當(dāng)愈;四日至七日熱不除者,必便膿血”;(342)條“傷寒,厥四日,熱反三日,復(fù)厥五日,其病為進(jìn)。寒多熱少,陽氣退,故為進(jìn)也”;(334)條“傷寒,先厥后發(fā)熱,下利必自止,而反汗出,咽中痛者,其喉為痹。發(fā)熱無汗,而利必自止;若不止,必便膿血。便膿血者,其喉不痹”等。這是厥陰受邪而正氣不虛時(shí)最常出現(xiàn)的三種情況。病進(jìn)或化熱是兩種常見轉(zhuǎn)化的結(jié)局,在這個(gè)轉(zhuǎn)化過程中,機(jī)體會(huì)表現(xiàn)出許多寒熱并見的癥狀,如“消渴,氣上撞心,心中疼熱,饑而不欲食”等等,這就是典型的厥陰病了。治療時(shí)即要用熱藥散寒,又要用寒藥清熱,更要用酸味藥把這個(gè)寒熱藥規(guī)范在厥陰的領(lǐng)域之內(nèi)。厥陰階段的熱證是郁在里面的陽氣不得正常分布而發(fā)揮作用所致,這個(gè)“熱”本來是人體的好東西,只是沒有用好而已。所以,對(duì)于這種“熱”只要加以引導(dǎo)、利用就行了,不可以用攻下、清除的方法來治療。因?yàn)閷?duì)這種寒熱相爭(zhēng)的病變采取攻擊里熱的治療方法,是在釋邪攻正,把內(nèi)在的正氣損傷了,寒邪必然會(huì)乘虛而入,出現(xiàn)“下之利不止”的情況,從而出現(xiàn)前面所講的厥陰寒證。厥陰病中還有一種情況是誤治之后而得,例如傷寒六七日一經(jīng)將盡、陽氣來復(fù)之時(shí),被誤用大下之法,挫傷了少火的來復(fù)的外達(dá)之機(jī),使少火郁在厥陰之分上沖下犯,也出現(xiàn)“咽喉不利,唾膿血,泄利不止”等火郁內(nèi)之證,同時(shí)還有“寸脈沉而遲,手足厥逆,下部脈不至”等陽氣不能外達(dá)于四肢之證。這時(shí)即不能清在里之熱以免更傷大下后虛弱之陽,又不能溫補(bǔ)陽氣以免加重內(nèi)少火內(nèi)郁之證,雖然表現(xiàn)的是寒熱并見之證,用藥的寒熱之間確甚難決擇。只能先把郁住的少火透達(dá)出來,輔以輕微的平調(diào)寒熱即可。治以麻黃升麻湯。


由上述可知,厥陰病變很容易出現(xiàn)寒熱并見的情況,寒熱并見是厥陰病最重要的特征之一。但并不是所有的寒熱并見之證都屬于厥陰病。例如病人本有太陰病,中寒下利,如同前面講的陽明中寒欲作痼瘕一樣,這種太陰有寒往往可以導(dǎo)致陽明不能合降而有一些上胃經(jīng)郁熱之證。這時(shí)如只針對(duì)在上之熱而用攻下法,就會(huì)進(jìn)一步加重在下之寒,使上熱下寒的格拒之勢(shì)更重,出現(xiàn)上吐下瀉,“飲食入口即吐”等證。這時(shí)要用辛開苦降法開太陰、合陽明,用干姜黃連黃芩人參湯來治療。寒熱錯(cuò)雜以及四肢厥冷、下利等都是厥陰病所常見,所以《傷寒論》的厥陰篇還把其他性質(zhì)的此類病證附在厥陰篇之后作為對(duì)比,以至于厥陰篇顯得頗為雜亂。但只要我們抓住厥陰與少陽相表里這層關(guān)系,再隨著各部的邪正關(guān)系分析此中的氣化過程,還是不難把握厥陰病的。


除了上述的厥陰寒證與寒熱并見證外,厥陰病還可以出現(xiàn)純熱證,這當(dāng)然得是在陽氣充足的情況下才能發(fā)生。究其緣由,還是陽不出陰或陽出不暢所致。如陽郁于內(nèi)下迫作利,而寒邪已全然消散,這時(shí)就可以用純寒的白頭翁湯來治療。如厥陰所郁之陽終于發(fā)出,但仍不能暢行其部,而有“嘔而發(fā)熱者”,這時(shí)的病變性質(zhì)已經(jīng)是少火被郁的少陽病了,即需以小柴胡湯主之。這種病情由陰轉(zhuǎn)陽的過程其實(shí)是疾病向愈的一種情況,不可以認(rèn)為疾病發(fā)生了變化或在表現(xiàn)上有所加重就是病進(jìn)。


厥陰病欲解時(shí),從丑至卯上。丑時(shí)是陰盡陽將生之時(shí),寅、卯又是少陽病的欲解時(shí)。這一時(shí)段的天時(shí)之氣從陰出陽,人亦應(yīng)之,正可助厥陰與少陽這一氣化過程。
-----------(357)傷寒六七日,大下之后,寸脈沉而遲,手足厥逆,下部脈不至,喉咽不利,唾膿血,泄利不止者,為難治,麻黃升麻湯主之。



傷寒六七日,是過經(jīng)向愈之時(shí),陽氣當(dāng)自復(fù)而生發(fā)為用。此時(shí)大下之,無論中陽受損程度如何,總會(huì)重挫陽氣向外之勢(shì)。如此陽氣不能生發(fā)外達(dá),則寸脈沉而遲、手足厥逆。

下部脈不至,應(yīng)是指趺陽脈不至。大下后使中陽下陷,伏郁于里,則當(dāng)升不升、當(dāng)降不降,故下部脈不能應(yīng)之而至,且泄利不止。若證僅見此,則陽虛者與理中、四逆輩,陽未損者與葛根湯,但使陽升厥愈,利必自止。

但此時(shí)并見喉咽不利唾膿血,說明大下之時(shí)亦使未解之邪熱內(nèi)陷,灼傷血絡(luò)。此時(shí)如復(fù)其陽升發(fā)之用,則恐助邪熱;不復(fù)陽用,則泄利不止,故曰難治。

難治非不可治,還需謀求治法。此證屬大下陷陽,故治當(dāng)須升提陽氣以復(fù)其用。喻嘉言謂:“寸脈沉而遲,明是陽去入陰之故,非陽氣衰微可擬,故雖手足厥逆、下部脈不至、泄利不止,其不得為純陰無陽可知。況咽喉不利、唾膿血,又陽邪搏陰上逆之征驗(yàn),所以仲景特于陰中提出其陽,得汗出而錯(cuò)雜之邪盡解也”。麻黃升麻湯主之。

麻黃 二兩半,合60銖。(六銖為一分,四分為一兩)

升麻、當(dāng)歸各一兩一分,合30銖;

知母、黃芩、萎蕤各18銖;

天冬、芍藥石膏、茯苓、桂枝、白術(shù)、甘草、干姜各6銖。

上十四味,以水一斗,先煮麻黃一兩沸,去上沫,內(nèi)諸藥,煮取三升,去滓。分溫三服。相去如炊三斗米頃,令盡。汗出愈。

方中四種用量的比例是10:5:3:1。

麻黃10份,取其浮散向外之勢(shì),發(fā)越以“提陽”,復(fù)正氣之所欲為,為君。

升麻5份,《本經(jīng)》謂其“甘、平;主解百毒……”;《別錄》謂其“苦,微寒,無毒,主……風(fēng)腫諸毒,喉痛、口瘡”;《金匱》中治陰毒陽毒皆以之為主藥,證則皆有“咽喉痛”,可知此處升麻之用在解毒、治喉咽不利唾膿血。針對(duì)主要的兼證,應(yīng)為臣。

當(dāng)歸主“諸惡瘡瘍”(本經(jīng));“溫中止痛,除客血內(nèi)塞”(別錄)亦用至5份,蓋血分已傷,取其和血之用,同升麻共治咽喉之證,亦為臣。此二藥主治兼證而不礙君藥之發(fā)越,但于內(nèi)郁之邪熱尚不能制之而使不炎。

知母“苦、寒,主……熱中,除邪氣”(本經(jīng))。

黃芩“苦,平,主諸熱……惡瘡疽蝕”(本經(jīng))。

萎蕤“主中風(fēng)暴熱,不能動(dòng)搖,跌筋結(jié)肉,諸不足”(本經(jīng)·女萎)。

此三味寒以治熱,性皆沉降,可撤除邪熱使之不散發(fā)上炎為患。既與升、歸共治邪熱內(nèi)灼之喉咽水利唾膿血,又能兼顧其所導(dǎo)致的“諸不足”。共為佐。

苦寒以撤熱,若藥簡(jiǎn)量大,可攻專力顯,但其沉降之性亦顯,不利“提陽出陰”。故上三味各用3份,多用藥味、小制其量,使其各各稍顯沉降,終不能匯成一股大力而防礙君藥之發(fā)越“提陽”。

余下諸藥亦循此法,更是小制其量。天冬、芍藥、石膏仿知、芩、萎;術(shù)、姜、桂、苓、草是兼顧下利。但畢竟陽氣得以提出復(fù)其用,其下利可自止,故不必全仗藥力,且此組藥味稍重,又大不利于咽喉之治。

綜觀全方,君以麻黃,是一個(gè)突出的大勢(shì)力,但以升浮為用。次者治喉咽不利唾膿血,亦著力不少,但終以不妨礙發(fā)越“提陽”為要。此“難治”而曲折之治,恐不能盡切病機(jī),故不妨以亂治亂,又派了一隊(duì)散兵,對(duì)各處不安定因素均加以看管,管治力量雖弱,但只要“壞分子”不進(jìn)一步猖厥即可。藥需頻服,有急于“半日許令三服盡”,但求君藥速速召出“正規(guī)部隊(duì)”。一俟汗出,機(jī)體自身的管理系統(tǒng)被啟動(dòng),則愈矣。

由此觀之,此方證全在陽氣升降出入之用有異,似不可謂“肺中痰熱”、“肺熱脾寒”云云。

歌曰:麻黃升麻提陽方

      苓桂術(shù)甘膏干姜

      天冬芍一歸升五

      芩知萎三麻十良
-----------同時(shí)把開合樞理論和氣化論結(jié)合的那么漂亮,對(duì)沒有內(nèi)證的人來說是掌握傷寒論的一大方便法門,謝謝知止老師!
-----------嗯,頂一下,我也很佩服知止老師!
-----------哈哈,感謝師兄補(bǔ)充、指教!
-----------講得好!
-----------謝謝x
-----------受教了!好一個(gè)厥陰論!!!!!!!!!!!!謝了!
-----------學(xué)習(xí)了,謝謝知止老師,很受益。
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