H2受體拮抗劑應(yīng)用于臨床以來(lái)，消化生潰瘍的治療取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步，H+－K+－APT酶抑制劑洛賽克（Omeprazole)的問(wèn)世，更使得一些所謂“頑固性”潰瘍得以愈合。近年來(lái)幽門(mén)螺桿菌（Helicobacter pylori，Hp)在潰瘍形成尤其是復(fù)發(fā)中的作用漸被認(rèn)識(shí)，從而使抗菌治療受到重視。但各種治療對(duì)潰瘍愈合的作用有什么不同，尚缺少系統(tǒng)的研究。本文從細(xì)菌學(xué)、組織病理學(xué)和潰瘍邊緣粘膜超威結(jié)構(gòu)的改變方面對(duì)這一問(wèn)題進(jìn)行探討。
1 對(duì)象和方法
1.1 對(duì)象
所有病例均經(jīng)電子胃鏡證實(shí)診斷為活動(dòng)期（A1期)DU患者，共40例。其中男28例，女12例。年齡18歲～68歲，平均33.8歲±13.7歲。全部病人在確診前1W內(nèi)未用過(guò)抗生素、鉍劑和影響酸分泌的藥物，均無(wú)應(yīng)用非甾體抗炎藥史。
將近病人隨機(jī)分為3組治療：雷尼替丁組9例，0.15g，每天2次；洛賽克組16例，20mg每天1次；抗菌療法組15例，用羥氨芐青霉素0.5g，每天4次，四環(huán)素0.5g，每天4次，滅滴靈0.4g，每天3次，聯(lián)合治療。療程4周。3組病例的性別和年齡分布，病程和臨床表現(xiàn)相當(dāng)。
1.2 方法
①內(nèi)鏡檢查：應(yīng)用Olympus-GIF—100型電子胃鏡檢查。對(duì)確診為DU的病例，分別在距潰瘍邊緣1cm以內(nèi)和胃竇部各鉗取活組織3塊。各取其中一塊作尿素酶試驗(yàn)，其余分別用于組織學(xué)和電子顯微鏡檢查，電鏡檢查僅限于潰瘍邊緣組織。治療后2周、4周分別重復(fù)上述檢查。如量潰瘍消失、留下白色或紅色疤痕列為愈合。②尿素酶試驗(yàn)應(yīng)用深圳愛(ài)利國(guó)醫(yī)學(xué)得技開(kāi)發(fā)公司出品的1min尿素酶試劑。將所取新鮮活組織，迅速置于尿素酶試劑溶液中，如在1min內(nèi)組織標(biāo)本周?chē)芤撼霈F(xiàn)紅色，即為陽(yáng)性。③組織學(xué)檢查：將所取組織于10％福爾馬林液中固定。以黑色為標(biāo)記定向蠟包埋，垂直切片，連續(xù)3張，分別作HE染色、Warthin－Starry銀染色和AB/PAS染色。HE染色用于觀察粘膜炎癥變化。如果粘膜固有層間質(zhì)內(nèi)炎細(xì)胞≥100個(gè)/每高倍鏡視野或/和有病理性淋巴濾泡形成，表成有炎癥存在。按炎細(xì)胞浸潤(rùn)范圍分三級(jí)：輕度，炎細(xì)胞浸潤(rùn)于胃小凹或腸絨毛底部以上；中度，炎細(xì)胞浸潤(rùn)達(dá)腺體固有層；重度，炎細(xì)胞浸潤(rùn)達(dá)粘膜肌層。上述3級(jí)分別以1～3分計(jì)分。無(wú)炎癥存在記0分。Warthin－Starry銀染色用于觀察Hp存在情況，按油鏡下細(xì)菌多少分0～Ⅳ級(jí)，分別以0～4分計(jì)分：Ⅰ級(jí)，視野中可見(jiàn)少量Hp；Ⅱ級(jí)，見(jiàn)Hp散在分布；Ⅲ級(jí)，見(jiàn)Hp成簇分布；Ⅳ級(jí)，視野中有大量Hp。無(wú)Hp存在者計(jì)0分。AB/PAS染色用于觀察十二指腸胃上皮化生情況，胃上皮化生部位PAS染色呈陽(yáng)性反應(yīng)。按Shousha標(biāo)準(zhǔn)，將胃上皮化生分為輕中重3組：低倍鏡下觀察有灶狀存在者記1分，片狀者記2分，大片狀或全化生者記3分。④電鏡觀察：將潰瘍邊緣活檢組織用銳利刀片切成1mm大小，迅速置于2.5％戊二醛溶液中固定。繼以1％餓酸后固定。逐級(jí)丙酮脫水，Epo812包埋、先切成半薄切片，甲苯胺藍(lán)預(yù)染色，定向修片，保留粘膜管腔面。超薄切片，厚度40nm～60nm，鈾鉛雙染色，置于JEM—1200EX透射光鏡下bhskgw.cn/jianyan/觀察。
2 結(jié)果
潰瘍愈合情況見(jiàn)表1。粘膜組織學(xué)改變：
表1 三組織潰瘍愈合情況
| 分 組 | 例數(shù) | 2周愈合率（％) | 4周愈合率（％) |
| 雷尼替丁 | 9 | 56 | 89 |
| 洛賽克 | 16 | 163 | 94 |
| 抗菌療法 | 15 | 53 | 87 |
治療前DU周?chē)衬び?5％存在不同程度的炎癥改變。表現(xiàn)為有中重度慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)，常侵及粘膜固有層或全層，部分可見(jiàn)增大的淋巴濾泡，并可見(jiàn)中性多形核白細(xì)胞浸潤(rùn)；粘膜表層，上皮細(xì)胞可見(jiàn)糜爛脫落；部分可見(jiàn)不同程度的胃上皮化生。胃竇粘膜也可見(jiàn)到中、重度炎細(xì)胞浸潤(rùn)，淋巴濾泡形成，粘膜上皮壞死脫落，伴部分程度不等的腺體萎縮。治療后，抗菌療法組無(wú)論是DU周?chē)衬せ蛭父]部，炎癥明顯減輕，有的看不到炎細(xì)胞浸潤(rùn)。而雷尼替丁組和洛賽克組炎癥改變不明顯。胃上皮化生在洛賽克組治療后有明為減輕，其他兩組改變不顯著（表2)。1min尿酶試驗(yàn)和Hp的組織學(xué)檢測(cè)結(jié)果如表3。
表2 胃竇炎和十二指腸潰瘍周?chē)衬そM織變化 �。▁±S)
| 分 組 | 炎癥積分 | 胃上皮化生積分 | ||
| 竇 部 | ||||
| 雷尼替丁 | ||||
| （n＝9) | ||||
| 洛賽克 | ||||
| （n＝16) | ||||
| 抗菌療法 | ||||
aP＜0.05，bP＜0.01，υs治療前。
表3 治療前后Hp檢測(cè)結(jié)果
| 分 組 | 1min尿素酶試驗(yàn) 陽(yáng)性率(％) | Hp組織學(xué)檢測(cè)積分（x±s) | ||
| 胃竇部 | DU邊緣 | |||
| 雷尼替丁 | 治療前 | 89 | 2.9±0.2 | 1.8±0.3 |
| （n＝9) | 治療后 | 89 | 2.6±0.4 | 1.7±0.3 |
| 洛賽克 | 治療前 | 88 | 2.4±0.3 | 2.3±0.2 |
| （n＝16) | 治療后 | 50a | 2.3±0.3 | 2.2±0.3 |
| 抗菌療法 | 治療前 | 100 | 3.1±0.2 | 2.7±0.3 |
| （n＝15) | 治療后 | 7a | 1.7±0.2b | 1.2±0.2b |
aP＜0.05，bP＜0.01，υs治療前后。
透射電鏡下改變 十二指腸潰決周?chē)衬た梢?jiàn)三型上皮細(xì)胞，即腸型上皮細(xì)胞、胃型上皮細(xì)胞、過(guò)渡型上皮細(xì)胞。治療前無(wú)論是胃型上皮細(xì)胞還是腸型上皮細(xì)胞，細(xì)胞表面微絨毛較正常組織明顯縮短、稀少。在胃型上皮細(xì)胞周?chē)梢?jiàn)有Hp存在，位于粘液層下，細(xì)胞表面，大多數(shù)位于細(xì)胞之間連接部位，以致細(xì)胞連接部增寬。細(xì)胞多的部位見(jiàn)細(xì)胞內(nèi)粘液顆粒減少，甚至排空。有的上皮細(xì)胞破壞融解。治療后，抗菌療法組，十二指腸上皮部Hp不復(fù)看到，胃型上皮細(xì)胞表面含有豐富粘液顆粒、細(xì)胞之間連接密，無(wú)論胃型上皮細(xì)胞還是腸型上皮細(xì)胞其微絨毛有足夠長(zhǎng)度，排列整齊。洛賽克組，十二指腸內(nèi)Hp仍然存在，但其形態(tài)變短變小，細(xì)菌大多位于粘液層內(nèi)，很少粘附胃型化生上皮細(xì)胞表面，胃型上皮細(xì)胞微絨毛恢復(fù)良好，其內(nèi)粘液顆粒增多，細(xì)胞之間連接緊密。雷尼替丁組胃型上皮細(xì)胞表面和細(xì)胞表面和細(xì)胞連接處仍有Hp存在，細(xì)胞內(nèi)粘液顆粒沒(méi)有增多，細(xì)胞微絨毛仍然稀疏、短小。
3 討論
高胃酸分泌是DU形成其本因素之一，抑酸治療是促進(jìn)潰瘍愈合的傳統(tǒng)療法。近年來(lái)，隨著幽門(mén)螺桿菌在DU形成和復(fù)發(fā)中的作用漸被認(rèn)識(shí)，抗菌治療DU成為臨床上一個(gè)重要課題。我們的資料100％的病人胃竇部用組織學(xué)檢測(cè)可見(jiàn)Hp存在，說(shuō)明了Hp與DU的密切相關(guān)性。3組治療取得了相當(dāng)?shù)寞熜�，說(shuō)明抗菌治療的優(yōu)越價(jià)值。
但無(wú)論是H2受體拮抗劑或H+－K+/ATP酶抑制劑治療，潰瘍愈合后的復(fù)發(fā)率很高，而抗菌治療后潰瘍的復(fù)率則較低。這說(shuō)明抑酸和抗菌治療對(duì)潰瘍愈合的效果不同。有學(xué)者認(rèn)為潰瘍愈合的質(zhì)量對(duì)潰瘍復(fù)發(fā)有重要影響。本組資料表明：經(jīng)抗菌治療后，有90％的患者尿素酶試驗(yàn)轉(zhuǎn)陰；組織學(xué)檢測(cè)Hp的存在和細(xì)菌數(shù)明顯減少，有30％的病例達(dá)到了完全清除，菌量按積分表示治療前后有明顯差異（P＜0.01)。同時(shí)胃竇部與潰瘍周?chē)衬さ难装Y程度亦有明顯減輕（P＜0.01)。透射電鏡顯示，抗菌治療后腸粘膜上皮各類(lèi)細(xì)胞和微絨毛恢復(fù)正常，胃化生細(xì)胞的頂端重新含有豐富的粘液顆粒，細(xì)胞之間的連接復(fù)為緊密，Hp不再看到。這些改變?cè)诶啄崽娑〗M沒(méi)有看到，洛賽克組的恢復(fù)也較其不如。說(shuō)明抗菌治療使?jié)冇系馁|(zhì)量最優(yōu)，這可能是其復(fù)發(fā)率低的根據(jù)。本組選用的抗菌藥物都是試驗(yàn)證明清除Hp最有效的，而且排除了如鉍劑等對(duì)粘膜的保護(hù)作用，這更說(shuō)明抗菌治療取得的愈合質(zhì)量是清除了Hp的結(jié)果。
有趣的是，作為胃酸分泌最強(qiáng)有力的抑制劑洛賽克，治療后有50％的病例尿素酶試驗(yàn)轉(zhuǎn)陰，組織學(xué)檢測(cè)Hp積分未見(jiàn)明顯降低。國(guó)外學(xué)者也有類(lèi)似發(fā)現(xiàn)，且有洛賽克治療能使Hp清除的報(bào)道。電鏡下，洛賽克治療后的病例，腸腔面Hp仍然可看到，但其表態(tài)變短變小，細(xì)菌多存在于粘液層內(nèi)而不象治療前多位于細(xì)胞表面和細(xì)胞之間。這些都說(shuō)明Hp的侵襲力有明顯減弱。相應(yīng)的，洛賽克治療后潰瘍周?chē)衬さ某⒔q毛增長(zhǎng)、稠密、排列較整齊，胃型上皮細(xì)胞內(nèi)粘液顆粒增多，細(xì)胞連接緊密。洛賽克抑制Hp活性的機(jī)制不明，一般認(rèn)為是胃內(nèi)pH的改變不利于Hp的生長(zhǎng)。另有推測(cè)Hp細(xì)胞壁內(nèi)H+－K+/ATP酶受到抑制，阻抑了細(xì)菌的代謝。
十二指腸胃上皮化生是DU時(shí)常見(jiàn)改變，本組半數(shù)以上病例均存在。有認(rèn)為這是十二指腸對(duì)高酸負(fù)荷的一種適應(yīng)性反應(yīng)。但因腸內(nèi)Hp僅存在于胃化生上皮表面，因而可成為Hp基地，間接影響潰瘍的復(fù)發(fā)www.med126.com。本研究顯示經(jīng)洛賽克治療后胃上皮化生有所減輕，這一點(diǎn)對(duì)Hp在十二指腸內(nèi)的存活顯然不利。
近年來(lái)有學(xué)者提出洛賽克可以為抗菌藥物清除Hp提供最佳的胃內(nèi)環(huán)境。聯(lián)合應(yīng)用洛賽克的抗菌藥物是DU伴Hp感染的首選治療。本文雖未直接應(yīng)用兩類(lèi)藥物聯(lián)合治療，但從上述結(jié)果及其與Hp消除的關(guān)系看支持了這一觀點(diǎn)。
本研究說(shuō)明：抗菌治療由于可清降Hp，促進(jìn)潰瘍愈合的質(zhì)量最高，可能是其復(fù)發(fā)率低的根據(jù)；洛賽克雖不能清除Hp本身，卻能抑制Hp的活性，減輕胃上皮化生對(duì)Hp存活也不利。提示聯(lián)合應(yīng)用洛賽克和抗菌藥治療DU有其臨床應(yīng)用的前景，值得進(jìn)一步探討。
致謝 感謝第一軍醫(yī)大學(xué)南方醫(yī)院電鏡室的大力協(xié)助。
