仲景原文:《傷寒論》所曰“骨髓”應(yīng)屬于表部

　　《傷寒論》第11條曰：“病人身大熱，反欲得衣者，熱在皮膚，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮膚，熱在骨髓也。”這個(gè)所謂的“骨髓”，應(yīng)屬于表部。如傷寒骨節(jié)痛多與桂枝。骨骼在臟腑的外層，屬于表部，骨髓自然也屬于表部。所以身大熱反欲得衣，和身大寒反不欲近衣，都是表證。表證身大寒反不欲近衣，是我臨證所見，不然永遠(yuǎn)也不會(huì)明白這一條。就像初學(xué)時(shí)，篤信這是“真熱假寒”一樣，因?yàn)橄热霝橹髀铮�這條是“真熱假寒”，數(shù)百年來幾成定論，教科書也是這樣講的，初學(xué)者一點(diǎn)臨床經(jīng)驗(yàn)也沒有，怎么能不接受這個(gè)觀點(diǎn)呢？我把這條屬于桂枝證的特異癥狀說出來，就是不想讓錯(cuò)誤的論點(diǎn)繼續(xù)誤導(dǎo)后學(xué)。
　　桂枝證營(yíng)弱衛(wèi)強(qiáng)（或者說營(yíng)虛衛(wèi)亢)，發(fā)熱惡寒。惡寒，則病人要蓋被子，蓋上被子又會(huì)悶熱汗出，汗出時(shí)捂著被子難受，就揭開被子，揭開被子就會(huì)“嗇嗇惡寒”，病人會(huì)不由自主的發(fā)出“嗇嗇”的聲音，還會(huì)喊”好冷啊”，于是又趕緊蓋上被子，一會(huì)兒又用手撐起衣被，讓身體和衣被保持一定的距離，以減輕悶熱汗出的難受度。看到這一幕，才忽然想到，噢，難道這就是“嗇嗇惡寒，淅淅惡風(fēng)”？于是試投桂枝湯一劑，病人服湯后，從41℃，在4小時(shí)內(nèi)降到37℃以下，并且未再?gòu)?fù)熱。此后仔細(xì)琢磨，才悟出這就是“身大寒，反不欲近衣”。因?yàn)閷?shí)在想不出來，哪一種病狀屬于“身大寒，反不欲近衣”。里熱外厥者，只是手足寒，根本就沒有身大寒的表現(xiàn)。確認(rèn)了這一條，那么“身大熱，反欲得衣者”，自然就想到麻黃湯證了。
　　陽盛外熱，首先四逆湯證的外熱，不是陽盛，所以無論如何其外熱也談不上身大熱。盡管四逆湯證的發(fā)熱惡寒測(cè)量體溫也可以高于41℃，但是不測(cè)量體溫是難以發(fā)現(xiàn)有這么高的。因?yàn)橛|摸身體并不覺得有那么熱，用體溫計(jì)一量才嚇一跳，“呀，這么高��！”。對(duì)于體溫一樣高的兩種病人，比如說都是39℃，觸摸四逆湯證病人的肌膚時(shí)，會(huì)說“發(fā)燒了吧？”，是疑問的態(tài)度；而觸摸麻黃湯證病人的肌膚，會(huì)說“哇，發(fā)燒了！”，是肯定的態(tài)度。雖然用體溫計(jì)測(cè)量的溫度一樣高，但是用手觸摸肌膚所感覺的熱度卻不一樣。麻黃湯證發(fā)熱燙手，就是身大熱。四逆湯證發(fā)熱不燙手，就不是身大熱。這樣從病機(jī)“陽盛則外熱”，麻黃湯證屬于表部陽氣重，其外熱就應(yīng)是身大熱。“陰盛則內(nèi)寒”，四逆湯證屬于少陰虛寒甚，其少陰已經(jīng)寒甚了，其外還能是身大熱嗎？再?gòu)呐R證陽盛者觸摸燙手，陰盛者觸摸不燙手，都可以說明四逆湯證不可能是身大熱。
　　所以糾結(jié)這一條，是因?yàn)榕�清楚這一條，對(duì)臨床有指導(dǎo)意義。弄不清楚，一直停留在“真寒假熱、真熱假寒”的認(rèn)識(shí)上，對(duì)臨床無用。因?yàn)闆]有誰見過“身大寒，反不欲近衣”的真熱假寒。里熱外厥證，是手足寒，不能說成是身大寒。如果把厥寒說成是身大寒，就混淆了厥寒和身寒的概念。比如身大熱者出現(xiàn)手足厥寒，是說身大寒呢，還是說身大熱呢？同樣，“反不惡寒，不欲近衣”，也不能說成是“身大寒，反不欲近衣”，因?yàn)橐呀?jīng)不惡寒了，身大寒還能成立嗎？不清楚這一條，當(dāng)在臨床上見到“發(fā)熱惡寒，不欲近衣，面色紅暈”的病人，能想到是桂枝證嗎？

您的意思，仲景的原文是否可以這樣理解：

從醫(yī)生檢查的角度：
病人身大熱，反欲得衣者，熱在皮膚，寒在骨髓也；身微熱，反不欲近衣者，寒在皮膚，熱在骨髓也。

從病人自我感覺：
病人身大寒，反欲得衣者，熱在皮膚，寒在骨髓也；身微寒，反不欲近衣者，寒在皮膚，熱在骨髓也。


仲景在一句話中，前半段的身大熱，是醫(yī)生檢查得知，后半段的身大寒，卻是病人自我感覺，如果這樣的話，仲景應(yīng)該在寫作方法上應(yīng)該區(qū)分一下啊。
當(dāng)然，從臨床來說，這是正確的解釋。

惡寒是主觀。大寒是客觀。

一樓說的不錯(cuò)，傷寒論的語句很多就是臨床醫(yī)案的記錄，有自覺癥狀，醫(yī)生診查所得體征

差點(diǎn)學(xué)錯(cuò)啊

敢問先生，如果說“骨骼在臟腑的外層，屬于表部，骨髓自然也屬于表部”，那么皮膚在骨骼的外層，算不算表部呢？“病人身大熱，反欲得衣者，熱在皮膚，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮膚，熱在骨髓也”豈不成了無論病人身大熱，反欲得衣者，還是身大寒，反不欲近衣者，都是寒在表部，熱也在表部了？

Zero:您的意思，仲景的原文是否可以這樣理解：
從醫(yī)生檢查的角度：
病人身大熱，反欲得衣者，熱在皮膚，寒在骨髓也；身微熱，反不欲近衣者，寒在皮膚，熱在骨髓也。
.......?(2013-02-27 17:18)?700)this.width=700;" >

　　你從醫(yī)生檢查的角度和病人自我感覺的角度這兩個(gè)角度來體會(huì)，這是對(duì)的。事實(shí)上也只能是這樣。
　　病人身大熱，是觸摸著大熱，而不是病人自身感覺大熱。因?yàn)槿羰遣∪俗晕腋杏X身大熱，不可能反欲得衣。欲得衣，就是惡寒。所以“身大熱，反欲得衣者”，就是病人發(fā)熱惡寒，欲增衣覆被。
病人身大寒，是自身感覺大寒，嗇嗇發(fā)抖，而不是觸摸著大寒。因?yàn)槿羰怯|摸身大寒，不可能“反不欲近衣”。反不欲近衣，必是近衣則熱。所以“身大寒，反不欲近衣者”，就是病人發(fā)熱惡寒，不欲貼近衣被。

仆本恨人:敢問先生，如果說“骨骼在臟腑的外層，屬于表部，骨髓自然也屬于表部”，那么皮膚在骨骼的外層，算不算表部呢？“病人身大熱，反欲得衣者，熱在皮膚，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者 ..?(2013-02-27 19:03)?700)this.width=700;" >

榮版理解的不錯(cuò)。身大熱反欲得衣，就是發(fā)熱惡寒的麻黃湯證。身大寒反不欲近衣，就是發(fā)熱惡寒的桂枝湯證。這兩種發(fā)熱惡寒，都是表部證候。

謝過先生。恨人不是榮版，榮版非恨人所及。先生將恨人誤認(rèn)榮版，恨人竊喜不已。

“盡管四逆湯證的發(fā)熱惡寒測(cè)量體溫也可以高于41℃，但是不測(cè)量體溫是難以發(fā)現(xiàn)有這么高的。因?yàn)橛|摸身體并不覺得有那么熱，用體溫計(jì)一量才嚇一跳，“呀，這么高��！”。對(duì)于體溫一樣高的兩種病人，比如說都是39℃，觸摸四逆湯證病人的肌膚時(shí)，會(huì)說“發(fā)燒了吧？”，是疑問的態(tài)度；而觸摸麻黃湯證病人的肌膚，會(huì)說“哇，發(fā)燒了！”，是肯定的態(tài)度。雖然用體溫計(jì)測(cè)量的溫度一樣高，但是用手觸摸肌膚所感覺的熱度卻不一樣。”


 對(duì)傷寒論條文的理解，與醫(yī)者的閱歷，思維方式，甚至性格都有一定的關(guān)系，只要能指導(dǎo)自己的臨床，就不能說是錯(cuò)的，也只有這樣，傷寒論才有無窮的生命力。
所以，很多情況下，只能用有此一說來評(píng)價(jià)一種理論，如果非要說其他的理論貽誤后學(xué)，似乎過分了些。
  我的感覺跟李老師不同，病人發(fā)熱到38度，可以沒有任何不適的感覺，但體溫計(jì)與醫(yī)者的觸覺是一致的，病人自覺發(fā)熱，但量體溫不高，與醫(yī)者的觸覺仍然是一致的，唯獨(dú)可以不一致的，是病人的感覺與實(shí)際的測(cè)量體溫，至于醫(yī)者的觸覺，有時(shí)候是方法不對(duì)頭，初觸覺不熱，欲捫欲熱是常見的。筆者1991年，上大學(xué)二年級(jí)，曾在班級(jí)的板報(bào)上發(fā)表初服桂枝湯一文，當(dāng)時(shí)用教材上的劑量一劑而愈，所以對(duì)傷寒論篤信不疑，當(dāng)時(shí)的感覺終生難忘，絕無怕冷卻又不欲近衣的感覺。所以至少我的感覺與李老師所述不同，或許只是個(gè)例吧。

  

先來研究“骨髓”到底是怎么回事。傷寒書一般只講骨髓主里，沒有更多解釋。
《素問?奇病論篇》
帝曰：人有病頭痛以數(shù)歲不已，此安得之？名為何��？岐伯曰：當(dāng)有所犯大寒，內(nèi)至骨髓，髓者以腦為主，腦逆故令頭痛，齒亦痛，病名曰厥逆。帝曰：善。”
所以仲景這里講的“骨髓”指的是大腦。
第11條：病人身大熱，反欲得衣者，熱在皮膚，寒在骨髓也。
“寒在骨髓也”會(huì)造成頭痛，那么很明顯這前半段是表證，屬傷寒麻黃湯證。
“身大寒反不欲近衣者，寒在皮膚，熱在骨髓也�！�
“熱在骨髓也”是腦熱，為溫病。
例如流行性出血熱，往往四肢厥冷如冰，胸腹微微溫曖，不欲近衣被。
感謝李老師，我今天足足花了兩小時(shí)研究這個(gè)骨髓，終于弄明白11條原來是講傷寒和溫病的鑒別。

　　凡是會(huì)發(fā)熱的物質(zhì)，都會(huì)愈捫愈熱。六病證的發(fā)熱，也都會(huì)愈捫愈熱。所以初觸之不覺大熱，而愈捫愈熱者，就不能稱之為身大熱。否則，六病證的發(fā)熱，就都是身大熱了。
　　 還有最起碼，身大寒，不是手足大寒。身大寒反不欲近衣者，不是真熱假寒。真熱假寒者，一定不會(huì)是身大寒。
  桂枝湯證也有服湯覆被卻不得汗出者，甚至服湯覆被二三次也不得汗出者，這在桂枝湯的服法中已經(jīng)交代清楚。這種情況當(dāng)然沒有煩熱，也就沒有“反不欲近衣”的表現(xiàn)。
  嗇嗇惡寒，冷得發(fā)抖的桂枝湯證，也不是臨床經(jīng)常能夠看得到的。嗇嗇惡寒，又不欲近衣的桂枝湯證，更不是臨床上經(jīng)常能夠看得到的。如果臨床經(jīng)常能夠遇到這種情況，就不會(huì)把“身大寒，反不欲近衣”說成是真熱假寒，更不會(huì)有今天的爭(zhēng)論了。

欲自解者，必當(dāng)先煩，煩乃有汗而解。何以知之？脈浮，故知汗出解。

李老師說的不欲近衣，就是這個(gè)煩吧？這種情況臨床確實(shí)很多，我自己就有感觸，但是如果堅(jiān)持住這個(gè)煩熱，蓋被子繼續(xù)捂，接著就會(huì)出汗就會(huì)好了。

Zero:欲自解者，必當(dāng)先煩，煩乃有汗而解。何以知之？脈浮，故知汗出解。
李老師說的不欲近衣，就是這個(gè)煩吧？這種情況臨床確實(shí)很多，我自己就有感觸，但是如果堅(jiān)持住這個(gè)煩熱，蓋被子繼續(xù)捂 ..?(2013-02-28 00:46)?700)this.width=700;" >

這個(gè)是46條的證，脈浮而煩靠捂被子，汗是出不來的。

李國(guó)棟:　　凡是會(huì)發(fā)熱的物質(zhì)，都會(huì)愈捫愈熱。六病證的發(fā)熱，也都會(huì)愈捫愈熱。所以初觸之不覺大熱，而愈捫愈熱者，就不能稱之為身大熱。否則，六病證的發(fā)熱，就都是身大熱了。
　　 還有最起碼 ..?(2013-02-27 23:01)?700)this.width=700;" >

這個(gè)欲捫欲熱，是前輩們的術(shù)語，確實(shí)需要臨床實(shí)踐才能感知，正常人捫不出39的溫度，接觸時(shí)覺得不熱，稍久就能感覺發(fā)熱明顯，接觸時(shí)感覺發(fā)熱，稍久反覺不熱，臨床都是可以見到的，而且有不同的臨床意義。
另外，測(cè)體溫一般是腋下體溫，所以醫(yī)生摸時(shí)，如果要與溫度計(jì)所測(cè)溫度一致，因?yàn)槊�腋下不方便，但位置至少也要在軀干才有意義，去摸額頭和手是不行的。

　　摸手當(dāng)然不行，發(fā)熱病人常有手涼。摸額頭不同于摸手。發(fā)熱為陽證者，額頭多燙。發(fā)熱為陰證者，額頭多不燙。

每次讀到這句，都覺得前后一樣，得衣和不得衣，所以老是理解不了先生說的太陽和厥陰在本句的區(qū)別，這次終于看清了，慚愧之至，一個(gè)“得”字，一個(gè)“近”字，何等形象！

封狼居胥:每次讀到這句，都覺得前后一樣，得衣和不得衣，所以老是理解不了先生說的太陽和厥陰在本句的區(qū)別，這次終于看清了，慚愧之至，一個(gè)“得”字，一個(gè)“近”字，何等形象！?(2013-03-11 14:35)?700)this.width=700;" >

說說看“得衣”的得，什么意思。

說的是四逆湯證和白虎湯證吧.

今再來:先來研究“骨髓”到底是怎么回事。傷寒書一般只講骨髓主里，沒有更多解釋。
《素問?奇病論篇》
帝曰：人有病頭痛以數(shù)歲不已，此安得之？名為何��？岐伯曰：當(dāng)有所犯大寒，內(nèi)至骨髓，髓 ..?(2013-02-27 22:41)?700)this.width=700;" >

真是高論啊

我歷來對(duì)陰陽格拒真假寒熱之說甚為不解，其說最為無理，誤人不淺。這分明是郁則生熱不榮則寒，人體之中如果氣血運(yùn)行通路通暢，寒熱自會(huì)平均，若有寒有熱乃郁結(jié)而致，郁則生熱不榮則寒也就是氣血多為熱氣血少為寒。此條的寒熱是客觀之溫度，郁在表惡寒欲近衣而身大熱，郁在中心煩躁不欲近衣而身大寒。正氣欲抗邪，邪即為郁結(jié)，結(jié)在那里，正氣亦聚于此，氣血亦聚于此，氣血多為熱，郁結(jié)在表，氣血聚于表，表熱，郁結(jié)在中，氣血聚于中，中熱，那么有沒有氣血聚于里的條文？在辨可吐第十九有一條，大家可參看。