清代名醫(yī)王清任是一位富有創(chuàng)新精神、敢于糾錯(cuò)正謬的醫(yī)學(xué)家，其在解剖學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)方面的貢獻(xiàn)，在中國古代名醫(yī)中是屈指可數(shù)的。王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》的醫(yī)學(xué)思想不僅是一種實(shí)踐醫(yī)學(xué)思想，而且是一種理論醫(yī)學(xué)思想，是對中醫(yī)方法學(xué)和目的論的反思和創(chuàng)新。
一、王清任學(xué)術(shù)思想的文化背景
王清任（公元1768~1831年)，又名全任，學(xué)勛臣。直隸�。ń窈颖笔�)玉田縣鴉鴻橋河?xùn)|村人。武庠生，曾捐粟得千總銜。約在20歲左右習(xí)醫(yī)，嗣后在北京行醫(yī)40余年。
王清任所處的時(shí)代正值清代乾隆、嘉慶、道光年間。清代開國，是在以李自成、張獻(xiàn)忠為代表的農(nóng)民 起義推翻明朝統(tǒng)治的基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)的。清兵入關(guān)后，為鞏固其剛剛建立起的封建王朝，除在政治上依附明朝制度而設(shè)官制，吸收漢人任職而由滿人把握實(shí)權(quán)外，還進(jìn)一步加強(qiáng)了對思想文化乃至學(xué)術(shù)領(lǐng)域的控制。官方不僅大力提倡程朱理學(xué)，重刊《性理大全》，編印《朱子全書》和《性理精義》，任用李光地、湯斌等“理學(xué)名臣”，而且查禁反清書籍，大興文字獄，寓禁書于修書，編纂《古今圖書集成》、《四庫全書》等類書、叢書。這些措施不僅控制了學(xué)術(shù)思想朝有利于清廷方面的發(fā)展，而且劃定了知識分子治學(xué)為文的范圍與傾向，從而規(guī)范了官方居統(tǒng)治地位的意識形態(tài)的發(fā)展�？梢哉f，清初到康熙末的80年（1640年－1720年)是對宋明理學(xué)繼承和反思的時(shí)期，主要代表人物有王夫之、方以智、黃宗羲、顧炎武、
傅山、顏元等，他們大都生于明末，學(xué)術(shù)活動(dòng)則在清初，或繼承宋明理學(xué)，或反對宋明理學(xué)。雍正到道光中葉的120年（1721年-1840年)是考據(jù)學(xué)興盛的時(shí)期。主要人物為戴震、阮元、焦循等，他們依據(jù)的是新興的經(jīng)史考據(jù)學(xué)，繼續(xù)對宋明理學(xué)進(jìn)行批評，在思想的內(nèi)容和形式上卻有了新的特點(diǎn)。從而形成了清代實(shí)學(xué)、樸學(xué)“思潮”。［1］
梁啟超稱“清代思潮”的特點(diǎn)為“對于宋明理學(xué)之一大反動(dòng)，而以復(fù)古為其職志者也。其動(dòng)機(jī)及其內(nèi)容，皆與歐洲之文藝復(fù)興絕相類�！睂⒌拦庵腥~以前的“清代思潮”分為兩期，前是啟蒙期，后為全盛期。兩期的代表人物又分為兩派，前期的顧炎武、黃宗羲、胡渭、閻若璩等為啟蒙派，后期的惠棟、戴震、段玉裁、王念孫、王引之等為正統(tǒng)派。早期啟蒙派深感宋明理學(xué)尤其是王陽明心學(xué)的流敝甚大，理學(xué)家 “束書不觀，游談無根”，不能系社會(huì)之信仰，于是乃起而矯之，大倡“舍經(jīng)學(xué)無理學(xué)”之說，教學(xué)者擺脫宋明理學(xué)的羈勒，直接反求之于古經(jīng)。其后全盛派則進(jìn)一步發(fā)展，至乾嘉而稱為極盛。啟蒙派與正統(tǒng)派相異之點(diǎn)：一，啟蒙派對于宋學(xué)，一部分猛烈攻擊，而仍因襲其一部分；正統(tǒng)派則自固壁壘，將宋學(xué)置之不議不論之列。二，啟蒙派抱通經(jīng)致用之觀念，故喜言成敗得失經(jīng)世之務(wù)；正統(tǒng)派則為考證而考證，為經(jīng)學(xué)而治經(jīng)學(xué)。兩派治學(xué)根本方法，都在于“實(shí)事求是”、“無征不信”。［2］
作為清代學(xué)術(shù)代表的考據(jù)學(xué)興起于清初，盛于乾嘉。清代考據(jù)學(xué)以推翻宋儒經(jīng)說何理學(xué)支柱為目的，針對宋儒經(jīng)學(xué)鑿空懸揣、牽強(qiáng)附會(huì)、以“虛理”說經(jīng)的主觀主義方法，提出一整套以聲音、文字、�？敝T學(xué)科為途徑，以博覽、求證、推理為手段的方法論。它以“實(shí)事求是”為原則，以堅(jiān)實(shí)的證據(jù)為依據(jù)，以邏輯方法作論證，顯示了它的學(xué)術(shù)價(jià)值，這種方法可以用以考證經(jīng)書以外諸如史籍、地理沿革、名物、典章等各種學(xué)問。它的方法論具有普遍的應(yīng)用性。方法論變更促進(jìn)了清代天文學(xué)、數(shù)學(xué)、地理學(xué)、語言文字學(xué)、音韻學(xué)、歷史學(xué)、金石學(xué)、名物學(xué)、典章制度學(xué)、�？睂W(xué)、經(jīng)學(xué)、文學(xué)的大大發(fā)展，各學(xué)科均蔚為大觀。
生活在這一時(shí)期、又處在學(xué)術(shù)中心的北京，王清任不能不受到考據(jù)學(xué)思潮、實(shí)事求是學(xué)風(fēng)的影響，尤其是方法學(xué)的改變給了他以重大啟發(fā)，使他對前人著作包括醫(yī)學(xué)經(jīng)典的論述產(chǎn)生了懷疑，使他敢于采用新方法對前人論述進(jìn)行重新審視并直指其錯(cuò)誤。其《醫(yī)林改錯(cuò)》注重形體解剖、注重形態(tài)醫(yī)學(xué)、注重臨證實(shí)踐，正是乾嘉時(shí)期實(shí)事求是學(xué)風(fēng)的具體體現(xiàn)，其在解剖學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)方面所取得的成績正是應(yīng)用考據(jù)實(shí)證方法的結(jié)果。
二、王清任學(xué)術(shù)思想概述
（一)臟腑學(xué)術(shù)思想
王清任學(xué)術(shù)思想的最重要貢獻(xiàn)在于他的人體臟腑學(xué)說，其《醫(yī)林改錯(cuò)》最大的“改錯(cuò)”就在于臟腑。其《自序》說：“余著《醫(yī)林改錯(cuò)》一書，非治病全書，乃記臟腑之書也。其中當(dāng)尚有不實(shí)不盡之處，后人倘遇機(jī)會(huì)，親見臟腑，精查增補(bǔ)，抑又幸矣！記臟腑后，兼記數(shù)癥，不過示人以規(guī)矩，令人知外感內(nèi)傷，傷人何物，有余不足，是何形狀�！� ［3］
1、臟腑是疾病之本、醫(yī)學(xué)之源。
《醫(yī)林改錯(cuò)·臟腑記敘》強(qiáng)調(diào)了臟腑學(xué)說在醫(yī)學(xué)中的重要性：“夫業(yè)醫(yī)診病，當(dāng)先明臟腑。” ［4］“余嘗有更正之心，而無臟腑可見。自恨著書不明臟腑，豈不是癡人說夢，治病不明臟腑，何異于
盲子夜行！” ［5］王清任認(rèn)為人體臟腑形態(tài)是醫(yī)學(xué)的“本源”，疾病的“本源”。“本源一錯(cuò)，萬慮皆失”�！安”炯仁�，縱有繡虎雕龍之筆，裁云補(bǔ)月之能，病情與臟腑，絕不相符。此醫(yī)道無全人之由來也”。［6］在王清任看來，前人所著醫(yī)書，言臟腑多與解剖形態(tài)不符，立方處處自相矛盾，錯(cuò)誤百出，因此應(yīng)該加以改正。
2．從親見實(shí)證出發(fā)，建構(gòu)人體臟腑圖。
王清任列舉了《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》以及王叔和、陳無擇、趙獻(xiàn)可、李東垣、李挻 、張景岳等人的著作，指出了其描述臟腑的錯(cuò)誤，并以自己的親身觀察為依據(jù)，改正了此類錯(cuò)誤，繪制了新的臟腑圖。王清任認(rèn)為前人著作對臟腑的論述主要有以下錯(cuò)誤：
脾：主靜而不宜動(dòng)與脾主運(yùn)化矛盾。肺：下無透竅與肺中有二十四孔、行諸臟之氣矛盾。腎：兩腎中間動(dòng)氣為命門與右腎為命門矛盾。肝：肝左右有兩經(jīng)與肝居于左、肝分左右矛盾。心：心主神明與五臟藏神矛盾。胃：胃主腐熟水谷與脾動(dòng)則磨胃化食矛盾。小腸：為受盛之官，化食化糞，是“千古笑談”。
心包絡(luò)：有心外黃脂說、心肺相連之細(xì)筋說、心下橫膜之上豎膜之下說、膻中有名無形說，等等，莫衷一是。三焦：有手少陰三焦、足太陽三焦、上中下三焦、前后三焦、有形三焦、無形三焦等說法，互為矛盾。
從以上論述看，有不少前人的說法的確有錯(cuò)誤，與實(shí)體解剖形態(tài)不符，但也有王清任理解有誤、理解不全之處，且各醫(yī)家的不同觀點(diǎn)多為立論角度不同，不同醫(yī)家的觀點(diǎn)不能混為一家而視為矛盾之說。針對前人錯(cuò)誤，王清任描述、繪制了臟腑圖：
肺：為兩葉，改正古人肺有六葉兩耳說。肺管：似指現(xiàn)代生理解剖學(xué)上的氣管、支氣管、細(xì)支氣管。左氣門右氣門：似指左右頸總動(dòng)脈。衛(wèi)總管：根據(jù)不同通連，有的指左右鎖骨下動(dòng)脈，有的指左右腎動(dòng)脈，有的以指左右髂總動(dòng)脈，有的指肋間動(dòng)脈。榮總管：似指下腔靜脈。血府：似指橫膈膜。氣府：似指腸系膜。胃：上口賁門，下口幽門，幽門之左名津門。津門之左名遮食，津門之上有津管。津門似指輸膽總管和胰管的開口處，津管似指胰管、肝管、膽囊管，遮食似指幽門括約肌。肝：有四葉，大面向上，后連于脊。糾正前人左三葉、右四葉之說，較接近于現(xiàn)代解剖學(xué)肝為左右兩葉、上界合于膈穹窿、后緣貼于后腹壁之形態(tài)。膽：附于肺右第二葉，較前人“膽附于肝之短葉”為進(jìn)步。胰子：又稱“總提”，即胰腺。脾：中有“瓏管”，有“出水道”。王氏對脾、胰有所混淆。
3．分別“心”與“腦”，指出人的精神思維器官是“腦”不是“心”。
《
黃帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為“心”是主管精神思維的器官，如《素問·靈蘭秘典論》：“心者，君主之官，神明出焉�！贝撕笾嗅t(yī)著作基本上主此說。雖然《內(nèi)經(jīng)》提到了“腦”，但不是思維器官，而是“髓�！保ā鹅`樞·海論》：“腦為髓之�！�)，是“奇恒之府”。
《醫(yī)林改錯(cuò)》特設(shè)一章為《腦髓說》，開篇即說：“靈機(jī)記性不在心在腦一段，本不當(dāng)說…… 又不得不說�！睆慕馄市螒B(tài)入手，認(rèn)為“心在胸中”，“心乃出入氣之道路，何能生靈機(jī)、貯記性？靈機(jī)記性在腦者，因飲食生氣血，長肌肉，精汁之清者，化而為髓，由脊骨上行入腦，名曰腦髓。盛腦髓者，名曰髓海。” ［7］小兒初生，腦髓未全，故“目不靈動(dòng)，耳不知聽，鼻不能聞，舌不言”。至三四歲，腦髓漸滿，則“耳能聽，目有靈動(dòng)，鼻知香臭，言語成句”。［8］
王清任有關(guān)腦是神明、靈機(jī)、記性的器官、腦具有視覺、聽覺、嗅覺、語言的作用這一觀點(diǎn)，是對《內(nèi)經(jīng)》“心主神明”的改進(jìn)，也比李時(shí)珍、金聲、汪昂等人的說法更進(jìn)一步，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)有關(guān)腦的認(rèn)識基本一致。王清任對“腦髓”的認(rèn)識是對《內(nèi)經(jīng)》腦髓、髓海思想的發(fā)展，《內(nèi)經(jīng)》沒有明確提出“腦髓”主管人的感覺、語言、思維，只提出了“腎主耳”，“腎主骨生髓”，“腎藏志”，“腎藏精”，腎與腦髓有密切關(guān)系，腎精是產(chǎn)生腦髓的先天之源，腎精有聽覺、記憶等作用，以至于后世有了“補(bǔ)腎就是補(bǔ)腦”一說。王清任則直接論證了腦的聽覺、記憶作用，避開腎的中介、間接作用。
（二)氣血學(xué)術(shù)思想
王清任十分重視氣血理論，并將氣血學(xué)說直接應(yīng)用于臨床，取得了突出的成就，至今仍具有相當(dāng)?shù)睦碚撆c臨床價(jià)值。
1．氣血是人體重要物質(zhì)
王清任認(rèn)為氣是人體生命之源， “元?dú)饧椿�，火即元�(dú)�，此火乃人生命之源�！?［9］作《氣血合脈說》，認(rèn)為氣血是治病的根本，“治病之要訣，在明白氣血，無論外感、內(nèi)傷，要知初病傷人何物，不能傷臟腑，不能傷筋骨，不能傷皮肉，所傷者無非氣血�！� ［10］
雖然王清任沒有明言氣血是物質(zhì)，但從他對氣管、血管與氣府、血府的論述中可以看出，氣和血都是物質(zhì)，血是有形的，氣雖然可小到無形，但卻是客觀存在的，是要通過有形的管道傳輸?shù)摹?br >
2．氣府血府與氣管血管
王清任在《氣血合脈說》中說：“氣府存氣，血府存血”。“氣在氣府”，“血在血府” ［11］，由氣府行周身之氣的是衛(wèi)總管，由血府行周身之血的是榮總管�！靶l(wèi)總管體厚形粗，長在脊骨之前，與脊骨相連，散布頭面四肢，近筋骨長，即周身氣管。榮總管，體薄形細(xì)，長在衛(wèi)總管之前，與衛(wèi)總管相連，散布頭面四肢，近肉皮長，即周身血管�！� ［11］行氣者為氣管，盛血者為血管。氣管行氣，氣行則動(dòng)；血管盛血，靜而不動(dòng)。認(rèn)為“頭面四肢按之跳動(dòng)者，皆是氣管，并非血管”。“氣管近筋骨生，內(nèi)藏難見；血管近皮肉長，外露易見�！� ［12］
由上可見，王清任所說的衛(wèi)總管指大動(dòng)脈，榮總管指大靜脈；氣管指小動(dòng)脈，血管指小靜脈。
王清任在《會(huì)厭、左氣門、右氣門、衛(wèi)總管、榮總管、氣府、血府記》中對“衛(wèi)總管”作了詳細(xì)描述：“衛(wèi)總管，對背心兩邊有兩管，粗如箸，向兩肩長；對腰有兩管，通連兩腎；腰下有兩管，通兩胯；腰上對脊正中，有十一短管連脊，此管皆行氣、行津液�！� ［13］從現(xiàn)代生理解剖學(xué)看，分別指左右鎖骨下動(dòng)脈、左右腎動(dòng)脈、左右髂總動(dòng)脈、肋間動(dòng)脈。對“榮總管”也作了描述：“衛(wèi)總管之前，相連而長，粗如箸，名曰榮總管，即血管，盛血，與衛(wèi)總管長短相等，其內(nèi)之血，由血府灌溉�！� ［14］從其位置看是指下腔靜脈。談篇對“氣府”和“血府”作了描述：“氣府，俗名雞冠油，如倒提
雞冠花之狀。氣府乃抱小腸之物” ［15］，因此，氣府就是指腸系膜。“血府即人身膈膜一片，其薄如紙，最為堅(jiān)實(shí)……�！贝思礄M膈膜［16］。從所繪圖形與描述認(rèn)為“腰膜是上下界物”，“膈膜以上僅止肺心，其余皆膈膜以下物”。
王清任對“氣管”、“衛(wèi)總管”、“榮總管”的觀察描述，是中國解剖學(xué)史上對動(dòng)脈、靜脈的較早發(fā)現(xiàn)，雖然其中還有不夠全面甚至錯(cuò)誤之處，如把“衛(wèi)總管”動(dòng)脈誤認(rèn)為是氣管，未能了解動(dòng)脈血管的功能、動(dòng)脈與心臟的關(guān)系以及動(dòng)靜脈循環(huán)的過程，然而其對各種動(dòng)脈的觀察，對脈的粗細(xì)、直曲、長短隨人體體質(zhì)不同而不同，脈的浮沉、遲數(shù)、虛實(shí)、大小隨人體病理變化而變化的論述，都是很有價(jià)值的。
3．補(bǔ)氣與活血
王清任氣血思想中最值得后世重視的是他的補(bǔ)氣與活血思想。
補(bǔ)氣與活血是根據(jù)臨床實(shí)踐總結(jié)出來的治病大法。王清任根據(jù)“氣有虛實(shí)，血有虧瘀”的道理，在臨床上總結(jié)出60種氣虛癥，50種血瘀癥。對于氣虛之證，王清任認(rèn)為：“半身不遂內(nèi)有四十種氣虧之癥，小作抽風(fēng)門有二十種氣虧之癥，如遇雜癥，必于六十種內(nèi)互考參觀，庶免謬誤。” ［17］對半身不遂癥，古人“無一人說明病之本源”，王清任認(rèn)為半身不遂“病本一體”，其本體就是“虧損元?dú)狻�，“虧至五成”，是半身無氣的結(jié)果，“若元?dú)庾�，則有力；元?dú)馑�，則無力；元?dú)饨^，則死矣�！� ［18］至于癱痿，也是元?dú)馓澨撍�，“元�(dú)馓澪宄�，下剩五成，周流一身，必見氣虧諸態(tài)。若忽然歸并于上半身，不能行于下，則病兩腿癱痿。” ［19］ 主張治病必須明辨氣血的虛實(shí)與虧瘀。針對此癥，王清任創(chuàng)“
補(bǔ)陽還五湯”等方劑，各方均以
黃芪為主藥，其用量每日可多達(dá)八兩，大補(bǔ)元?dú)�，以治其本。因�(yàn)?“元?dú)饧忍�，必不能達(dá)于血管，血管元?dú)�，必停留而瘀”。�?0］所以方中配以
桃仁、
紅花等活血之呂，兼以治標(biāo)。這樣標(biāo)本兼治，使氣足血行，周流一身，使虧損之半邊得以濡養(yǎng)調(diào)達(dá)。其他如黃芪赤風(fēng)湯、黃芪
防風(fēng)湯、黃芪桃紅湯等都體現(xiàn)了補(bǔ)氣活血、標(biāo)本兼治的思想。
對于血瘀之證，王清任尤多發(fā)明。他從部位上區(qū)別不同血瘀證，不以三焦劃分人體部位，而是外以頭面四肢、內(nèi)以膈膜為界線來區(qū)別人體部位，立
通竅活血湯治頭面四肢、周身血管血瘀之癥，立
血府逐瘀湯治血府血瘀之癥，立
膈下逐瘀湯治肚腹血瘀之癥，還有
少腹逐瘀湯、
身痛逐瘀湯等，各方都用
桃仁、紅花、
川芎、
赤芍等活血逐瘀。王清任對血瘀之證的立法、處方、用藥原則，可以說自成體系，對今天開展活血化瘀的理論研究和臨床應(yīng)用，仍有很大的啟示。
補(bǔ)氣和活血一般總是兼顧的，因?yàn)闅馀c血的關(guān)系是氣為血之帥，血為氣之母，氣行則血行，氣滯則血凝，因此在使用活血化瘀藥物時(shí)一般要兼用行氣理氣藥；在使用補(bǔ)氣行氣藥物時(shí)一般要兼用活血化瘀藥。這樣才能本標(biāo)兼治。
