護理程序的基本步驟

 （四）實施

  實施是將計劃付諸實現(xiàn)。從理論上講，實施是在護理計劃制定之后，按計劃實施，但在實際工作中，特別是遇上危、重病人，往往在計劃未制定之前，即已開始實施，然后再補上計劃的書寫部分。

  1、實施方法：

（1）直接提供護理：即按計劃的內(nèi)容對所負責的護理對象進行照顧。

 （2）協(xié)調和計劃整體護理的內(nèi)容；將計劃中的各項護理活動分工、落實任務。

 （3）指導和咨詢：即對護理對象及其家屬進行教育和咨詢，并讓他們參與一些護理活動，以發(fā)揮其積極性，鼓勵他們掌握有關知識，達到自我維護健康的目的。醫(yī)學全在線 bhskgw.cn

    2、實施階段的工作內(nèi)容：

    （1）繼續(xù)收集資料，不斷發(fā)現(xiàn)新的護理問題，重新評估護理對象，制定新的計劃和措施。

   （2）按計劃的內(nèi)容和執(zhí)行護理措施。

     （3）口頭交班和書在交班報告，24小時內(nèi)護理程序的執(zhí)行是連續(xù)的，所以必須有交班，以交流護理活動。

   （4）書寫護理記錄。整體護理方式中護理記錄采用PIO記錄方式，PIO即由問題（Problem）、措施（Intervention）、結果（Outcome）三詞取其英文名稱的第一個字母組合而成。

①PIO記錄原則：a、以護理程序為框架。b、反映護理的全過程及動態(tài)變化。c、內(nèi)容具體、真實、及時、完整、連貫。d、避免與醫(yī)療記錄重復，但合作性問題一定要記錄。

②PIO記錄方法：

“P”的序號要與護理診斷/問題的序號一致并寫明相關因素，可分別采用PES、PE、SE三種記錄方式。

“I”是指與P相對應的已實施的護理措施。即做了什么，記錄什么，并非護理計劃中針對該問題所提出的全部護理措施的羅列。

 “O”是指實施護理措施后的結果。可出現(xiàn)兩種情況：一種結果是當班問題已解決；另一種結果是當班問題部分解決或未解決，若措施適當，由下一班負責護士繼續(xù)觀察并記錄；若措施不適宜，則由下一班負責護士重新修訂并制訂新的護理措施。

     (五）評價

  評價是有計劃地、系統(tǒng)地將病人的健康現(xiàn)狀與預期護理目標進行比較的活動。在護理程序的實施中，評價的重點是病人的健康狀況，對此進行評價的責任由責任護士承擔，下面將介紹此類評價的內(nèi)容、基本方法、形式等。

  1、評價的內(nèi)容；評價首先要收集資料，這些資料包括如下方面的內(nèi)容；

  （1）身體的外觀及功能；通過直接觀察和檢查病歷等來了解病人外觀和功能的變化情況，并推斷這些變化與護理措施的關系。

  （2）特殊癥狀與體征方面；在護理計劃中，緩解或消除基本影響病人健康狀況的癥狀和體征常常作為護理目標之一，這些目標達到與否，可以通過直接觀察、與病人交談及檢查病歷來評價。

   （3）知識方面；護理確定了病人在通過健康教育后應獲得的特殊知識。評價知識獲得情況的范疇包括；病人對疾病的知識、對癥狀體征自我控制的知識、藥物知識、飲食知識、活動和鍛煉知識、尋求支持的知識、潛在并發(fā)癥的知識、應及時報告醫(yī)務人員的癥狀體征的知識、預防疾病復發(fā)的知識等等。與知識有關的護理目標可通過與病人交談或筆試等方法來評價。醫(yī)學全在線bhskgw.cn

  （4）操作技能方面：這一評價常通過直接觀察來完成，護士可將所觀察到的病人操作情況與目標中描述的行為相比較。要注意的是對于住院病人來說，在教學和評價中所運用的設備必須是病人在家中所能運用的。

   （5）心理和情感方面；病人所經(jīng)歷的情感和心理是主觀的，通常難以測量。一般是通過病人的行為來間接反映病人的心理和情感。護士通過非正式的交談、病歷討論、交接班報告、閱讀各種觀察記錄以及直接觀察病人的表情、體位、聲調、語言信息等，并要重視來自其他醫(yī)護人員提供的資料。

    在收集了有關病人健康狀況的資料后，護士應列出實施護理措施后病人出現(xiàn)的反應，并將這些反應與目標相比較，衡量目標達標情況。目標實現(xiàn)程度可分為三種，即目標完全實現(xiàn)；目標部分實現(xiàn)；目標未實現(xiàn)。對目標部分實現(xiàn)或目標未實現(xiàn)的原因要進行探討和分析，并重審護理計劃。

   重審護理計劃時，對已解決的問題，停止采取措施，但應進一步估計病人可能存在的其他問題，擬定下一個目標。問題依然存在，計劃的措施適宜，則繼續(xù)執(zhí)行原計劃。原來認為可能存在的問題，能排除的予以取消。對診斷、目標和措施中不適當?shù)膬?nèi)容加以修改。

   2評價的基本方法：

 （1）調查法：如座談、訪談、問卷等；

 （2）對比法：常用自身對比和相互對比；

  （3）觀察法：通過對病人床邊實地觀察，記錄某些現(xiàn)象和數(shù)據(jù)，然后進行分析比較，以此評價護理效果；

   （4）統(tǒng)計分析法：應用統(tǒng)計學原理處理調查數(shù)據(jù)，并應用統(tǒng)計學指標進行分析來描述和評價護理效果。

   3、評價的形式：

  （1）護理查房：護理查房是評價護理程序實施效果的最基本、最主要、也應是最經(jīng)常的護理活動之一。護理查房的形式有很多種，按查房主內(nèi)容可分對比性查房、評價性查房、個案護理查房及教學查房等。按查房的護理能級可分為總責任護士查房、護士長查房及護理部查房等。通過護理查房活動，能及時性地評價護理程序的實施效果，促進護理工作的改進，從而提高護理質量。

   （2）護理會診；會診對象為住院的危重、急診、大手術后或接受新技術、新療法、新開展手術的病人，以及病情較為復雜的病人。會診著重研究如下五個方面的問題：一是未能收集到的與病人健康狀況有關的資料如心理狀態(tài)、發(fā)病誘因、疾病的癥狀和體征等；二是未能明確的護理診斷；三是不明確的護理目標；四是制定護理計劃中的困難；五是實施護理計劃中遇到的困難或實施效果不明顯。

    （3）出院護理病例討論會：出院護理病例討論會是回顧性地對護理程序實施情況進行評價的一種形式。它是在病人出院后對整個護理過程的總體評價。

   （4）護理病歷質量評價是對責任護士運用護理程序的知識和技能以及責任護士在實施護理程序每一步驟中的行為的正確性進行評價。護理病歷在護理中既要及時評價，也要在病人出院后作回顧性評價。實施護理程序，必須建立護理病歷質量評價制度。

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