病歷示范病案書寫規(guī)范產(chǎn)科病歷

入院記錄

王玉花，女，28，歲，已婚，工蘇無錫人，漢族，上海第三織布廠擋車工，現(xiàn)住本市重慶中路9弄15號。因停經(jīng)41⁺⁵周，頭痛、頭暈2天。加重1小時，于1991年5月1日急診入院。當日記錄，本人陳述。

患者末次月經(jīng)1990年7月12日，于停經(jīng)24周來院產(chǎn)前檢查，血壓16/9.3kPa(120/70mmHg)，停經(jīng)28周后產(chǎn)前檢查，發(fā)現(xiàn)血壓高，最高達18.7/12.0kPa(140/90mmHg)，平時波動于16～18.7/10.7～12.0kPa(120～140/80～90mmHg)，下肢水腫+，經(jīng)用降壓利尿藥，血壓可降至正常，下肢水腫時消時現(xiàn)。4月28日第七次檢查血壓17.3/10.7kPa(130/80mmHg)，近一周未服降壓藥。于4月30日晨起時感頭前、頭暈，無眼花、耳鳴，未用任何藥物，經(jīng)臥床休息后，稍有好轉。今晨5時頭痛、頭暈加重，并感下肢脹痛，急診檢查血壓22.7/14.7kPa(170/110mmHg)，下肢水腫+，尿蛋白++，立即收容入院�；颊咂剿赜薪�(jīng)規(guī)律，停經(jīng)40天時有惡心、嘔吐等早孕反應，停經(jīng)2月后反應自然消失，停經(jīng)4月左右有胎動感，停經(jīng)5月時感冒，發(fā)熱1天，體溫37.8℃,自服感冒沖劑，3天治愈。停經(jīng)后無陰道流血、流水史，無急、慢性腹痛史。無頭痛、頭暈、心慌病史。大便正常，每日一次。小便量少色深。睡眠尚好。

平時身體健康，3歲時患“麻疹”10天痊愈，否認其他急、慢性傳染病史。生于上海，7歲上學，1981年當織布工人，曾到過京、寧、渝、無錫等地，無血吸蟲疫水接觸史。無煙、酒嗜好。月經(jīng)史：13（7/28～30）經(jīng)量中等，色暗紅，無血塊，無痛經(jīng)史。末次月經(jīng)1990年7月12日，預產(chǎn)期1991年4月19日。27歲結婚，無流產(chǎn)、早產(chǎn)史。丈夫30歲，體健。父64歲，有高血壓史10余年，最高達26.7/17.3kPa(200/130mmHg)。一兄一妹身體均健康。否認家族中有雙胎、畸形及遺傳病史。

體格檢查  體溫36.7℃,脈搏90/ min，呼吸18/min，血壓22.7/14.7kPa,身高162cm，體重75kg，發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，神志清楚，體檢合作，全身皮膚無黃染，全身淺表淋巴結未觸及。頭顱五官無異常，頸軟，甲狀腺不腫大。胸廓對稱，雙側乳房發(fā)育正常，乳頭突出。雙肺呼吸音清晰，心界正常，心率90/min，律齊，P2>A2，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹部軟，肝、脾未觸及，腸鳴音正常。脊柱、四肢活動自如，雙下肢水腫至踝上兩橫指。生理反射存在，病理反射未引出。

產(chǎn)科情況  宮底高32cm，腹圍101cm，下腹部有新鮮妊娠紋，宮縮不規(guī)則。全腹無壓痛。先露頭，部分入盆，胎位LOA，胎心140/min，強而規(guī)則。估計胎兒體重3600g左右。直腸指診：宮頸部分消失
宮口未開，先露頭-2，骨盆外測量26cm，28cm，21cm，9cm。恥骨弓＞90°。

檢驗  血像無特殊。尿蛋白++。糞黃軟，鏡檢無異常。

入院病歷

主訴  停經(jīng)41⁺⁵周，頭痛、頭暈2天，加重1小時。

現(xiàn)病史  患者末次月經(jīng)去年7月12日，于停經(jīng)24周來院產(chǎn)前檢查，血壓16/9.3kPa；停經(jīng)28周產(chǎn)前檢查發(fā)現(xiàn)血壓高，最高達18.7/12kPa，平時波動于16～18.7/10.7～12kPa，下肢水腫明顯。經(jīng)用降壓藥、利尿藥，血壓可降至正常，下肢水腫時消時現(xiàn)。4月28日第7次檢查，血壓17.3/10.7kPa，下肢水腫±。近一周未服降壓藥，于4月30日晨起感頭前、頭暈，無眼花、耳鳴，未用任何藥物，經(jīng)臥床休息后，稍有好轉。今晨5時頭痛、頭暈加重，并感下腹脹痛，急診檢查血壓22.7/14.7kPa(170/110mmHg)，下肢水腫+，尿蛋白++，立即收容入院�；颊咂剿卦陆�(jīng)規(guī)律，停經(jīng)40天時有惡心、嘔吐等早孕反應，停經(jīng)2月自然消失。停經(jīng)4月左右有胎動感。停經(jīng)5月時感冒發(fā)熱1天，體溫37.8℃,自服感冒沖劑，3天治愈。停經(jīng)后無陰道流血、流水史，無急、慢性腹痛史。無頭昏、頭痛、心慌病史。大便正常，每日一次，小便量少、色深，睡眠好。妊娠期間無其他發(fā)熱、咽炎、皮疹病史。

過去史  平時身體健康，3歲時患“麻疹”，10天痊愈。否認其他急、慢性傳染病史及重要皮膚病史，是否按期接種疫苗，供史不詳。醫(yī)學全在線www.med126.net

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