病歷示范病案書寫規(guī)范產(chǎn)科病歷

系統(tǒng)回顧

  五官器：外耳道無流膿史，無紅眼病史。

  呼吸系：平時無慢性咳嗽、咯痰、咯血及氣喘史。

  循環(huán)系：無心慌、氣急、頭昏、發(fā)紺、陣發(fā)性呼吸困難及下肢浮腫史。

  消化系：近兩年偶有胃部不適、反酸、喛氣、無嘔吐、腹瀉及便血史。

  血液系：無皮膚、粘膜反復(fù)出血、瘀點、紫癜史。

  泌尿生殖系：無尿頻、尿急、尿痛及血尿史。

  神經(jīng)精神系：無頭暈、昏厥、抽搐、意識障礙及精神失常病史。

  運動系：無游走性關(guān)節(jié)痛、運動障礙、脫位及骨折史。

  外傷及手術(shù)史：無。

  中毒及藥物等過敏史：無

個人史  生于上海，7歲上學(xué)，1981年進上海第三織布廠當(dāng)工人，到過北京、南京、重慶等地，否認(rèn)血吸蟲疫水接觸史。否認(rèn)毒物、放射性物質(zhì)、結(jié)核病人接觸史。無煙酒嗜好。

婚產(chǎn)史  27歲結(jié)婚，無流產(chǎn)、早產(chǎn)史。丈夫30歲，體健。

家族史  父64歲，健在。母60歲，有高血壓病史10多年，最高達26.6/17.3kPa(200/130mmHg)。兄妹各一，均健康。否認(rèn)家族有雙胎、畸形及遺傳病史。

體格檢查

一般情況  體溫36.7℃，脈搏90/min，呼吸18/min，血壓22.7/14.7kPa(170/110mmHg)，身高162cm，體重75kg。發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，平臥位，表情安靜，神志清晰，應(yīng)答切題，檢查合作。

皮膚  色澤正常，彈性好，雙下肢水腫至踝上兩指，無皮疹、色素沉著、肝掌、血管蛛、黃染、紫癜。

淋巴結(jié)  全身淺表淋巴結(jié)未觸及。

頭部

  頭顱：無畸形、壓痛，發(fā)黑有光澤，分布均勻，無外傷、疤痕、瘡癤。

  眼部：大小正常，眉毛無脫落，睫毛無倒生，兩眼具無浮腫，眼球無突出，運動自如，
  結(jié)膜無充血水腫，鞏膜無黃染，角膜透明，雙瞳孔同大等圓，兩側(cè)對光反應(yīng)良
  好。

  耳部：耳郭無畸形，外耳道無溢膿、出血，乳突無壓痛，聽力正常。

  鼻部：無鼻翼動，無鼻阻塞、流涕，鼻中隔無偏曲，嗅覺正常，各鼻竇無壓痛。

  口腔：呼氣無臭味，口唇無發(fā)紺及皰疹，無缺齒、齲病，齒齦無腫脹、出血、溢膿。舌
  苔白膩，亂質(zhì)淡紅，舌無震顫，伸舌居中�？谇徽衬�無出血及潰瘍。扁桃體不腫
  大，無膿性分泌物。咽后壁無充血。咽反射正常，懸雍垂居中。

頸部   對稱，柔軟，無結(jié)節(jié) ，無觸痛，未聞及血管雜音，頸靜脈無怒張，未見異常動脈搏
           動，甲狀腺不腫大。

胸部   胸廓  形狀正常，雙側(cè)對稱，肋間平坦，運動正常，肋弓角約90°，胸壁無腫塊及擴
     張血管。雙乳對稱，未見異常。

  肺臟  視診：呈胸式呼吸，節(jié)律及深淺正常，呼吸運動雙側(cè)對稱。

觸診：語音震顫兩側(cè)相等，無摩擦感。

  叩診：反響正常，肺下界在肩胛下角線第10肋間，呼吸移動度4cm 。

聽診：呼吸音及語音傳導(dǎo)雙側(cè)對稱，無干、濕羅音及摩擦音。

  心臟  視診：未見心尖搏動，心前區(qū)無膨隆。

觸診：心尖搏動在第5肋間、鎖骨中線內(nèi)側(cè)1cm處最強，無抬舉性搏動、震顫及摩
        擦感。

叩診：左、右心界正常，如右表。鎖骨中線距前正中線9cm。

聽診：心率90/min，律齊，各瓣音區(qū)心音正常，P2>A2，未聞及雜音，無心包摩擦
        音。

腹部  視診：全腹部膨隆，腹壁對稱，無靜脈曲張及蠕動波，臍部平坦。

        觸診：肝濁音上界鎖骨中線第5肋間，上下全長11cm，肝肋緣下未觸及。

        叩診：肝脾區(qū)均無叩擊痛，無過度回響及移動性濁音。

        聽診：腸蠕動3～4/min，胃區(qū)無振水聲，肝脾區(qū)無摩擦音，未聞及血管雜音。

外陰及肛門  外陰發(fā)育正常，無紅腫，潰瘍及異常分泌物。肛門未見裂創(chuàng)、瘺管、皮疹、無外痔。

脊柱及四肢  脊柱無畸形、壓痛及叩擊痛；肋脊角無壓痛及叩擊痛；四肢無畸形、杵狀指趾、外傷、骨折、靜脈曲張；雙下肢水腫至踝上2橫指，加壓有凹陷；肌張力及肌力正常；關(guān)節(jié)無紅腫、畸形及運動障礙；甲床無微血管搏動；股動脈及肱動脈無槍擊音；橈動脈搏動正常，血管硬度無特殊。醫(yī).學(xué).全.在線bhskgw.cn

神經(jīng)系  四肢運動及感覺良好。二頭肌腱反射、腹壁反射、膝腱反射、膝腱反射均可引出，兩側(cè)對稱；巴彬斯奇征及克尼格征陰性。

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