病歷示范病案書寫規(guī)范整形外科病歷

二、整形外科病歷示范

入院記錄

李玉蘭，女性，30歲，已婚，江蘇蘇州籍，漢族，上海市海寧路9弄10號，1991年2月11日以頸部燒傷后疤痕影響抬頭及左轉動1年，經門診收治，當日記錄，本人供史。

去年2月間工作中不慎失火，致使頸前、雙手背部火焰燒傷。10min后，即送往附近地段醫(yī)院搶救。當時神志清楚，燒傷面積約9%，深度不詳。該院予以燙傷膏外敷包扎。兩周后手背創(chuàng)面愈合良好，而頸部創(chuàng)面感染，經反復換藥2個月后痊愈出院，但頸前部遺留大片疤痕。最初疤痕不影響頭部活動，約1個月后逐漸出現抬頭及左右轉動受限，后伸時口角移位，下唇外翻，口裂不能完全閉合，故來院要求手術，以恢復頸部功能及外形。

平素體健，幼時患過“猩紅熱”及“腎炎”。兩年前曾有過牙齦出血及血小板減少現象（78×10⁹/L），去年好轉（未復查過）。否認其他急、慢性病史、無藥物及食物過敏史。個人史無特殊可記，月經15（3～4/28～30）。家庭史無特殊可記。

體格檢查  體溫36.4℃，脈搏84/min，呼吸18/min，平穩(wěn)、規(guī)則，血壓14.7/10.7kPa(110/80mmHg)，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神清合作。皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結腫大。頭顱無畸形，眼結膜無充血，鼻、耳、口、咽無異常。頸無抵抗，氣管居中。其他見整形外科情況。胸廓無畸形，雙肺呼吸音清晰，無羅音。心界無擴大，心率84/min，律齊，音純，未聞及雜音。腹平軟，無壓痛及包塊，肝、脾未觸及，腸鳴音正常。脊柱、四肢無畸形，外陰及肛門無特殊。生理反射存在。病理反射未引出。

整形外科情況  頸部大片不規(guī)則疤痕，上自下頜緣，下達胸骨柄，兩側沿至耳垂線，約17×8cm大小，疤痕明顯突出于皮膚，凹凸不平，表面無充血、水腫、破潰及皸裂。頜頸角消失。疤痕中央部略硬，周邊較軟，頭部轉動時口角有牽拉，頭后伸時下唇出現外翻，咀嚼及呼吸運動無影響。

檢驗  血常規(guī)：血紅蛋白115g/L，白細胞計數4.7×10⁹/L，中性62%，淋巴34%，嗜酸1%，單核3%，出血時間1min，血凝時間2min，尿常規(guī)陰性。糞常規(guī)正常。肝、腎功能正常。胸透心肺無異常。

入院病歷

主訴  頸部燒傷后疤痕影響抬頭及左右轉動1年。

現病史  去年2月間，工作失慎，紙盒起火，燒傷頸前及雙手背部，傷后10min即送往附近醫(yī)院搶救，當時神志清楚，燒傷總面積約9%。燒傷深度不詳。該院以燙傷膏外敷包扎，兩周后手背創(chuàng)面愈合良好，而頸部創(chuàng)面感染，經反復換藥兩月后始愈。頸前部遺留明顯疤痕，最初不影響頭部活動，以后疤痕逐漸增生，抬頭及左右轉動受限，過度后伸時還牽拉下唇，使口裂不能完全閉合，故要求來院手術，且在抬頭及左右轉動時，不受頸部疤痕牽拉。傷后無其他不適，近來食欲，睡眠佳。

過去史  平素身體健康。幼年曾患“猩紅熱”，否認其他急、慢性傳染病史。幼年曾接受過多次預防接種，種類不詳。

上一頁  [1] [2] [3] [4] [5] 下一頁