病歷示范病案書寫規(guī)范整形外科病歷

手術記錄

手術日期  1992-2-16  開始8:30  結束12:30

手術診斷  頸部疤痕攣縮，燒傷后

手術名稱  頸部疤痕切除，雙側胸前皮瓣轉移+中厚皮片移植術

手 術 者  張?zhí)烊A  高青華  李大明

麻    醉    中麻

麻 醉 者  李真   徐大可

手術經過  取平臥位，術區(qū)皮膚常規(guī)洗必泰酒精溶液消毒，鋪無菌巾單，沿疤痕邊緣用甲紫繪線，于頸部疤痕下方設計一以肩頸部為蒂的兩個舌形皮瓣，各為12×6cm大�。ㄒ娤聢D）。首先按繪線切開皮膚，切除頸部疤痕，包括攣縮的頸闊肌，測量皮膚缺損區(qū)達20×14cm。

然后切開胸部皮瓣皮膚及皮下組織，連同深筋膜，由遠端向蒂部分離，掀起，止血、結扎。檢查皮瓣遠端血運，見邊緣出血活躍，皮瓣色澤紅潤，繼之頸部為蒂，將皮瓣向上方推進。兩側瓣緣于頸部中線縫合，皮下用細線固定數(shù)針，修復頸部創(chuàng)面，并遺留口底及胸前上部各有一塊創(chuàng)面。

1.手術設計          2.術后正面觀         3.術后側面觀

頸部燒傷疤痕手術情況

于左大腿外側用鼓式取皮機切取20×10cm大小之中厚皮片。供皮區(qū)創(chuàng)面出血點大而稀疏，無脂肪顆粒暴露，以厚層敷料包扎，取下之皮片分區(qū)植入口底及胸前上部創(chuàng)面，3-0絲線周邊固定（見下圖2、3），包裹式加壓包扎，石膏托制動。

手術順利，出血不多，麻醉效果滿意，病人一般情況良好，術中補液共1500ml，未輸血。經用催醒寧注射后醒，安返病室。醫(yī)學全在 線www.med126.net

1992-2-16 術后病程記錄

今日上午在中麻下切除頸部攣縮疤痕，雙側胸前皮瓣轉移+中厚皮片移植術。術中切除疤痕約17×8cm，皮膚缺損區(qū)約20×14cm，轉移胸前皮瓣修復頸部創(chuàng)面；并另取左大腿中厚皮片約20×10cm，分別植于口底及胸前創(chuàng)面。手術順利，出血不多，血壓平穩(wěn)，麻醉效果滿意。術后安返病房，頭取后仰平臥位，肩下墊枕，并觀察血壓，脈搏變化，注意局部滲血及呼吸道通暢情況。

高青華/李大明

1992-2-21 交班記錄

患者女性，32歲，本市海寧紙品廠工人。因頸部燒傷后疤痕影響抬頭、轉動1年，于2月11日入院。1年前頸前部及雙手背火焰燒傷，總面積約9%，兩周后手部創(chuàng)面自愈，頸部創(chuàng)面感染，經反復換藥后痊愈。久之，頸部疤痕攣縮增厚，影響抬頭及轉動，故收入本科。入院時檢查：一般情況可，心、肺無異常，頸前部大片疤痕約17×8cm，明顯高出皮膚，無繼續(xù)增殖現(xiàn)象，表面無破潰，中央部較硬。頭部轉動及后伸時，口角有牽拉，下唇外翻。診斷為頸部疤痕攣縮，燒傷后。入院后經常規(guī)檢查及輔助檢查未發(fā)現(xiàn)異常，于2月16日上午在中藥麻醉（以下簡稱中麻）下行頸部疤痕切除，雙側胸前皮瓣轉移+中厚皮片移植。術中切除疤痕約17×8cm，皮膚缺損20×14cm ,采用胸部皮瓣覆蓋頸部創(chuàng)面，另取左大腿中厚皮片約20×10cm，封閉其他遺留創(chuàng)面。手術順利，術后經過平穩(wěn)，今為第5天，準備明天啟視供皮區(qū)，烘烤大腿創(chuàng)面，進行暴露。第10天拆線。余無特殊。

高青華/李大明

1992-2-22  接班記錄

患者因頸部燒傷后疤痕影響抬頭及轉動1年入院，入院時頸前疤痕面積為17×8cm，影響頭部活動。診斷為頸部疤痕攣縮（燒傷后）。于2月16日上午在中麻下行頸部切疤、雙側胸前皮瓣轉移+中厚植皮，經過順利，整復效果滿意，今為術后第7天。體檢：病人仍臥床，一般情況可，心、肺正常，腹軟，肝脾未觸及，脊柱及四肢活動正常，頸部與左大腿包扎敷料完好，無滲出、臭味及疼痛。今日去除左大腿敷料，留一層凡士林紗布，創(chuàng)面比較干燥，無感染，以紅外線燈烘烤20min。治療無特殊，待3日后拆除頸部縫線。

張?zhí)烊A/趙曉明

1992-2-27

今日為術后第10天，啟視頸部創(chuàng)面，見兩皮瓣色澤正常，皮片100%成活。創(chuàng)口無炎癥及分泌物，愈合良好，故今日拆除全部縫線，拆除縫線后繼續(xù)蓋無菌敷料，彈性繃帶加壓包扎，并用頸圍以預防皮片收縮。

張?zhí)烊A/趙曉明

1992-3-14  出院記錄

王玉蘭，女性，30歲，工人

入院日期  1992-2-14，出院日期1992-3-14，共住院29天

診斷  頸部疤痕攣縮，燒傷后

手術方式  頸部切疤，雙側胸前皮瓣轉移+中厚皮片移植

經過因頸部燒傷后疤痕影響抬頭及轉動1年入院，于2月16日在中麻下行整復手術，術中切除頸部疤痕，雙側胸前皮瓣轉移，口底及前胸植中厚皮片。手術經過平穩(wěn)，術后10天拆線，皮瓣及皮片全部成活，無血腫及水皰，功能及外形恢復滿意，頭部左右轉動已無牽拉，抬頭下唇不再外翻，一般狀況良好，供皮區(qū)已痊愈�？梢猿鲈�。

囑咐出院后繼續(xù)應用頸圍，注意加強鍛煉，防止皮片收縮，供皮區(qū)彈性繃帶壓迫。兩周后門診復查。

張?zhí)烊A/袁文斌

（何清濂修訂）

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